Příčiny opouzdřené pleurisy plic: příznaky a terapie

Pleurisy – nadměrné hromadění tekutiny v pohrudniční dutině se může objevit při jakémkoli onemocnění, ale nejčastěji doprovází dlouhotrvající a dekompenzované chronické srdeční selhání, těžké zánětlivé procesy plicní tkáně a jakýkoli maligní nádor.

Často se zánět pohrudnice stává hlavním a nejtěžší klinický problém pacient s rakovinou, také často zůstává nepovšimnut a je diagnostikován dlouho po banálním zápalu plic.

Příčiny pleurisy

Normální lidská fyziologie vyžaduje přítomnost několika mililitrů serózního exsudátu v obou pleurálních dutinách, což usnadňuje tření pleurálních listů, když se objem plic mění během nádechu a výdechu. Pleurální tekutina se neustále „obnovuje“ – produkuje se každou hodinu a také se rychle vstřebává lymfatickými cévami, v dutině zůstává optimální množství potřebné pro pohyb plic, které není vidět ani na rentgenu.

U chronických onemocnění a maligních nádorů s metastázami v pohrudnici je narušena rovnováha mezi příjmem a odvodem exsudátu. Při rakovině plic a srdečních chorobách se zvyšuje tvorba tekutin v důsledku zánětu nebo pomalého průtoku krve, ale vstřebávání zůstává stabilní a tvoří se neustálý přebytek.

U maligních nádorů se aktivuje několik mechanismů nadměrné produkce pleurálního exsudátu:

• Metastázy na pleurálních listech stlačují malé cévy, což v nich zvyšuje krevní tlak a způsobuje únik plazmy stěnou;
• Rakovinové buňky ucpávají lymfatické prostory a blokují lumen cév, což narušuje vstřebávání tekutiny;
• Rakovinová embolie trombuje malé cévy, zvyšuje intravaskulární tlak a způsobuje kongesci;
• Kolem nádorové tkáně se vytvoří zánětlivý hřeben, který dále narušuje průtok krve tím, že blokuje pohyb krve a lymfy cévami;
• Mechanická obstrukce normálních plicních pohybů způsobuje vaskulární kongesci s plicním edémem;
• Při výrazném rakovinovém ascitu se může objevit „reflexní“ výpotek malého objemu, který po ascitu ustoupí.

Pleuréza se může objevit u jakéhokoli maligního nádoru, ale nejčastěji se rozvíjí s pleurálními metastázami rakoviny prsu a rakoviny plic, které pronikají do pohrudnice, a je charakteristická pro mezoteliom pleury.

Při vzniku rakovinné pleurisy není tak důležitá její příčina, jako volba optimální terapeutické strategie zaměřené na oddálení nebo úplné zastavení tvorby exsudátu.

Klasifikace pleurisy

• Podle příčiny tvorby exsudátu se dělí na zánětlivý (infekční), aseptický, traumatický, maligní (nádorový nebo metastatický).
• Podle lokalizace výpotku: zapouzdřený (omezený) a difúzní.
• Podle povahy výsledné tekutiny: serózní, hemoragická, purulentní, chylózní, smíšená.
• Podle objemu tekutiny: bazální (supradiafragmatický), mezisoučet, celkový.

Pouze gradace v důsledku tvorby výpotku zůstává vždy nezměněna, všechny ostatní charakteristiky se mohou změnit: bazální výpotek se při účinné léčbě zvyšuje na celkový a naopak; serózní se časem stává hemoragickým; difúzní postupně absorbován a zapouzdřen.

Dávejte na sebe pozor, objednejte se do ordinace již nyní

Zpráva odeslána!
očekávejte hovor, brzy se vám ozveme

Diagnóza pleurisy

Pokud dojde k dostatečné akumulaci pleurální tekutiny, zkušený onkolog bude mít podezření na problém již během rozhovoru s pacientem, přičemž si všimne cyanózy – modré kůže nasolabiálního trojúhelníku na pozadí bledého obličeje a „dušnosti“ v pacientově těle. řeč. Poslech stetoskopem a poklepání na hrudní stěnu pomůže určit místo, včetně oboustranné pleurisy a přibližného objemu tekutiny.

Radiograficky je odhalen exsudát o něco více než sklenice a CT nebo MRI umožňují posoudit stav pleurálních listů a plicní tkáně, určit velikost metastáz.

Léčba onemocnění, zejména punkcemi, bude vyžadovat opakované a časté sledování stavu pleurální dutiny pomocí rentgenu nebo, což je neškodné, ultrazvuku (ultrazvuk). Při zapouzdření tekutiny umožňuje ultrazvuk hrudní dutiny identifikovat bod pro optimální punkci.

V případě primárního výpotku, kdy není jasná příčina, musí být exsudát získaný během punkce podroben mikroskopii pro ověření – potvrzení jeho maligní povahy.

Příznaky pleurisy

Malá pleuristika může zpravidla zůstat bez povšimnutí, protože klinické projevy jsou způsobeny změnou objemu pleurální dutiny a omezením dýchacích pohybů: čím více tekutin, tím výraznější jsou známky respiračního selhání a příznaky onemocnění. .

Hlavní projevy onemocnění:

• Dýchavičnost, která začíná sotva znatelnou dušností při fyzické námaze a dosahuje výrazného v klidu, kdy je pacient nucen zaujmout polohu, která mu umožňuje, byť povrchně, nějak dýchat;
• Úder srdce zintenzivňuje se v důsledku změny polohy srdce, tlačené tekutinou směrem ke zdravým plicím, jsou možné přerušení – extrasystoly a poruchy srdečního rytmu při pohybech;
• Kašel suché a při záchvatech – reflex v důsledku podráždění nervových zakončení na pohrudnici metastázami;
• Pocit těžkosti na hrudi a místní bolest při vdechování;
• Slabost a otoky nohou – známka neúčinné kardiopulmonální aktivity;
• Zvýšení teploty k subfebrilní teplotě v důsledku stagnace krve a aktivace lokální mikroflóry nebo vstřebávání produktů rozpadu nádorové tkáně.

Kombinace příznaků může vést k vážnému stavu a imobilizaci pacienta, kdy je nutné neodkladné resuscitační opatření – nouzová evakuace pleurisy.

Léčba pleurisy

Léčba patologického výpotku v hrudní dutině spočívá v evakuaci přebytečné tekutiny při pleurálních punkcích a systémovém působení na příčinu, která jej způsobila – rakovinu nebo metastázy.

Punkce – pleurocentéza se provádí pouze při závažných příznacích respiračního selhání nebo pro cytologické vyšetření tekutiny. Zákrok není složitý, ale proniká do těla – je invazivní, a proto je spojen s možnými, ale velmi vzácnými komplikacemi:

• poškození plic jehlou s rozvojem pneumotoraxu, což zhoršuje závažnost stavu pacienta;
• ruptura plicní buly – nadměrně nafouknutý segment plic tvořený adhezemi mezi pleurálními listy;
• trauma vaskulárně-nervového svazku v mezižeberním prostoru je bolestivé, ale prochází bez dlouhodobých následků;
• infekce dutiny;
• tvorba adhezí, v jistém smyslu je to užitečné, protože vymezení oblasti je doprovázeno poklesem exsudace.

Před punkcí – torakocentéza a po něm je povinný kontrolní RTG snímek, aby se včas odhalil pneumotorax a provedla se jeho urgentní léčba.

Samotná manipulace se provádí na malém operačním sále při zachování sterility a v lokální anestezii. Nejprve lékař prostrčí hrudní stěnou v mezižebří jehlu, kterou zavede katétr napojený na aktivní aspirační systém. Po odstranění maximálního možného množství pleurálního výpotku lze do dutiny zavést lék, který pomůže snížit rychlost hromadění exsudátu a adhezi pleurálních vrstev – pleurodézu.

Pomáhá odstranit zánět pohrudnice chemoterapie jak nitrožilní, tak i lokální – cytostatika a další léky se zavádějí do hrudní dutiny katetrem.

Samotná protinádorová léčba však nestačí, protože pacient s pleurisou trpí kombinovanou plicní a srdeční insuficiencí, která mu výrazně kazí život, snižuje jeho aktivitu a chuť k jídlu.

Takto složité pacienty dokáže léčit pouze tým špičkových lékařů, ruku v ruce s onkology musí spolupracovat hrudní chirurg a kardiolog, nutriční specialista a rehabilitační specialista. Takový tým profesionálů je již v Mezinárodní klinice Medica24 vytvořen a naši pacienti vidí výsledky odborného jednání na vlastní kůži.

1. Zhestovskaya S. I., Shinkarenko E. V., Tyazhelnikova Z. M., Evdokimova E. Yu Ultrazvuková diagnostika pleurisy nejasné etiologie // SMZh. 2009. č. 2-1.
2. Rosenstraukh L.S., Wiener M.G. Diferenciální radiodiagnostika onemocnění dýchacích orgánů a mediastina. — M.: Medicína. — 1991. — V. 1. — 350 s.; T. 2. – 383 s.
3. Borisov A.E., Kubachev K.G., Lishenko V.V., Zaitsev D.A., Zarkua N.E., Mikhailov V.I. Torakoskopie při ověřování a léčbě syndromu pleurálního výpotku v multioborové nemocnici. Bulletin chirurgie 2011; 170 (1): 63-65.
4. Nespecifická plicní onemocnění: klinický obraz, diagnostika, léčba / Ed. V.P. Sylvestrov. — Voroněž: Nakladatelství Voroněžské univerzity, 1991. — 216 ​​​​s.

Exsudativní nebo exsudativní pleurisy plic je onemocnění, při kterém dochází k zánětlivému procesu v pleurální dutině, který je doprovázen akumulací exsudátu různých typů v ní. Nejčastěji se stává důsledkem rozvoje jiných poruch a vede k vážnému zhoršení pohody pacienta. V důsledku jeho výskytu je stav pacienta hodnocen od středně těžkého po extrémně těžký. Patologie vyžaduje včasnou diagnostiku a léčbu, včetně základního onemocnění, protože může vést k tvorbě srůstů, rozvoji pleurálního empyému, respiračnímu selhání a dalším nebezpečným komplikacím.

Mechanismy a příčiny tvorby pleurálního výpotku

Pleura je velmi tenký film a zároveň důležitá histohematická bariéra, přes kterou je vykonávána kontrola nad kvalitativním složením a množstvím intrapleurální tekutiny. Existuje viscerální pleura, pokrývající plíce, interlobární prostory, a parietální pleura, lemující povrch hrudníku, mediastina a bránice. Mezi těmito vrstvami zůstává malá dutina na šířku, nazývaná pleurální dutina.

Normálně vždy obsahuje několik mililitrů kapaliny. Je produkován kapilárami vyživovanými z interkostálních tepen a je nezbytný pro usnadnění tření parietálních a viscerálních vrstev při dýchacích pohybech. V tomto případě je výsledný sekret neustále odváděn z pleurální dutiny kapilárami a lymfatickými cévami.

Proto lze proces akumulace tekutiny v pleurální dutině provádět pomocí následujících mechanismů:

• zánět;
• porušení lymfy a krevního oběhu;
• snížení koloidního osmotického tlaku krevní plazmy;
• poškození pleury nádorem;
• porušení integrity parietální nebo viscerální pleury novotvarem, cizím tělesem, kostí atd.

V závislosti na mechanismu vzniku může být pleurální výpotek exsudát nebo transudát, lišící se kvalitativním složením. Ten se tvoří, když dojde k porušení vztahu mezi hydrostatickým tlakem v kapilárách a koloidně-osmotickým tlakem krevní plazmy. Proto je tvorba transudátu charakteristická hlavně pro srdeční selhání. Méně často se stává důsledkem rozvoje nefrotického syndromu, cirhózy jater, myxedému a peritoneální dialýzy.

V jiných případech se tvoří exsudát, který je charakteristický pro zánětlivé procesy. Nejčastěji se stává důsledkem vývoje:

• pneumonie (zánět plic);
• tuberkulóza;
• plicní embolie;
• maligní nádor v plicích, orgánech mediastina, lymfom, mezoteliom, Meigsův syndrom nebo metastázy novotvarů jiné lokalizace (prs, vaječníky, tlusté střevo, slinivka, tlusté střevo);
• subfrenický absces;
• virové infekce, včetně HIV;
• plísňové infekce;
• kolagenóza, azbestóza;
• pankreatitida;
• Dreslerův syndrom;
• užívání některých léků (nitrofurantoin, metronidazol, bromokriptin, methotrexát, fenytoin, amiodaron) atd.

Poškození pleury je tedy ve velké většině případů sekundárního původu, to znamená, že se vyskytuje na pozadí vývoje jiných onemocnění a zhoršuje jejich průběh. Existuje asi 80 různých onemocnění, které mohou být doprovázeny exsudativní pleurisou.

druhy

Pleurisy se dělí podle řady znaků. V závislosti na příčině vývoje se rozlišují infekční a neinfekční nebo aseptické formy. Ty první způsobují poškození pleurálních listů pneumokoky, streptokoky, stafylokoky, mycobacterium tuberculosis, houbami, parazity atd., které do nich pronikají krevním řečištěm nebo z blízkých lézí.

Neinfekční zánět pohrudnice vyplývá z:

• tvorba maligních novotvarů;
• difuzní onemocnění pojivové tkáně, která zahrnují poliomyositidu, systémový lupus erythematodes a další systémovou vaskulitidu;
• traumatická poranění hrudníku (zlomeniny žeber, uzavřená poranění hrudníku, radiační terapie);
• akutní pankreatitida;
• chronické selhání jater nebo ledvin;
• infarkt myokardu;
• alergických onemocnění.

Rozvoji exsudativní pleurisy předchází suchá nebo fibrinózní pleuristika. S ním je pozorována tvorba vláknitých ložisek a adhezí na povrchu pleurálních vrstev. Ale při absenci léčby dochází k postupné akumulaci pleurálního výpotku, to znamená, že onemocnění přechází do exsudativní formy. Tento proces se může časem prodloužit nebo může nastat velmi rychle. Na základě toho se rozlišuje akutní, subakutní nebo chronická pleuristika.

Při adekvátní léčbě se forma výpotku změní na fibrinózní a končí zotavením. Suchá a exsudativní pohrudnice se tak mohou vzájemně transformovat. Resorpce exsudátu zpravidla netrvá déle než 1-1,5 měsíce. Při překročení této doby se prudce zvyšuje riziko tvorby srůstů, což negativně ovlivňuje stav pleurální dutiny, neboť vede k jejímu omezenému nebo úplnému přerůstání.

V závislosti na povaze výpotku se objevuje exsudativní pleuristika:

• serózní nebo serózně-fibrinózní – doprovází tuberkulózu, karcinomatózu, plicní sarkoidózu, parapneumatickou pleuristiku, maligní lymfom, poškození nitrohrudních lymfatických uzlin, plicní embolii;
• hnisavý nebo hnilobný – izolovaný do samostatného onemocnění – pleurální empyém, nejčastěji se stává komplikací pneumonie, zranění, chirurgických zákroků na orgánech hrudní dutiny;
• hemoragické – charakteristické pro pleurální karcinomatózu, plicní infarkt, traumatická poranění, mezoteliom pleury;
• eozinofilní – doprovází alergickou alveolitidu, lékové alergie;
• cholesterol – doprovází patologické procesy, které vedou k prasknutí lymfatických cév v hrudníku;
• chylous;
• smíšené.

Na základě prevalence patologického procesu se encystovaná nebo omezená forma onemocnění dělí na formu difúzní nebo rozšířenou. První má příznivější prognózu, protože je ovlivněna pouze omezená oblast pleury. V závislosti na tom, kde je patologický proces lokalizován, se rozlišují následující typy encystované pleurisy:

• apikální;
• parietální;
• kostodifragmatický;
• brániční;
• paramediastinální;
• interlobární.

Nejčastěji je exsudativní pleuristika jednostranná, to znamená, že postihuje panenskou blánu pouze jedné z plic.

Příznaky

Stav pacienta je poměrně vážný. Příznaky exsudativní pleurisy zahrnují přítomnost:

• bolest na hrudi, která má tendenci nabírat sílu při dýchání;
• pocit tíhy, stlačení na postižené straně hrudníku;
• suchý kašel různé intenzity;
• těžká dušnost, která může přetrvávat i ve stavu úplného klidu;
• sklon k vynucené poloze těla, ležení na bolestivém boku nebo sezení bez odporu rukou.

Před vývojem těchto příznaků:

• silná bodavá bolest na hrudi;
• suchý kašel;
• dušnost;
• nevolnost, zvracení;
• škytavka

Proto lékaři často říkají, že s exsudativní pleurisou plic pacienti vyměňují silnou bolest za dušnost.

Pleurisy jsou vždy doprovázeny výskytem více či méně výrazných známek intoxikace těla, tj.

• bolesti hlavy;
• závratě;
• zvýšené pocení;
• rychlá únava;
• obecná slabost;
• zvýšení tělesné teploty až na 39-40 °;
• snížená nebo ztráta chuti k jídlu.

Závažnost symptomů do značné míry závisí na příčině onemocnění, objemu a povaze exsudátu. Při hromadění tekutiny nejen v pleurální dutině, ale i v mediastinu, bude pozorována i změna hlasu a poruchy polykání (dysfagie).

diagnostika

Diagnostika a léčba exsudativní pleurisy je úkolem pneumologa. Při vyšetření pacienta lékař věnuje pozornost stavu hrudníku. Známky exsudativní pleurisy jsou její asymetrická poloha v důsledku zvýšení postižené části pleurální dutiny. Dochází také k vyhlazení mezižeberních prostor v důsledku hromadění výpotku a zpoždění nemocné části hrudníku při dýchání. Pozoruhodná je účast pomocných svalů při dýchání a otoky křídel nosu, cyanóza. Nádechy jsou přitom časté a mělké.

Pomocí metody palpace lékař určuje přítomnost bolesti na hrudi, zvýšenou odolnost mezižeberních prostorů a tření pleury v oblasti horní hranice exsudátu. Dále odborník pomocí poklepu a auskultace posuzuje přítomnost cizího hluku, otupělost charakteristických zvuků atd. Měří se také krevní tlak, který může při exsudativní pohrudnici stoupnout na poměrně vysoké hodnoty, a hodnotí se srdeční frekvence.

Konečná diagnóza exsudativní pleurisy se provádí na základě výsledků instrumentálních a laboratorních metod. Všem pacientům je předepsán obecný a biochemický krevní test a test moči.

Je nutné RTG vyšetření, prováděné ve 2 projekcích. Přítomnost zánětlivé léze pohrudnice je indikována výrazným ztmavnutím s narušenou horní hranicí a posunem mediastina na zdravou stranu. V kontroverzních případech, stejně jako když není možné přesně určit příčinu pleurisy, je předepsáno CT vyšetření. Pokud je objem tekutiny v pleurální dutině nevýznamný, je indikováno ultrazvukové vyšetření.

K určení typu výpotku se provádí pleurální punkce. Jedná se o invazivní postup, který zahrnuje odsávání tekutiny z dutiny mezi pleurálními vrstvami za účelem jejího vyšetření. Vpichy mají zároveň i terapeutickou funkci a pomáhají zlepšovat stav pacienta. Při diagnostice se posuzují fyzikálně-chemické, makro- a mikroskopické vlastnosti získaného vzorku, dále se provádí mikrobiologická a bakteriologická vyšetření. Díky tomu je možné ve většině případů přesně odlišit exsudát a transudát, určit původce nebo původce infekční exsudativní pleurisy a její citlivost na různé léky.

V některých případech je nutná diagnostická torakoskopie. Jedná se rovněž o invazivní zákrok prováděný pomocí speciálního endoskopického zařízení. Umožňuje kompletně vyšetřit pleurální dutinu na patologické změny a v případě potřeby provést biopsii podezřelých oblastí. Pomocí diagnostické torakoskopie je možné ověřit diagnózu v 92–99 % případů. Vzorky získané z biopsie jsou odeslány na cytologické a histologické vyšetření, které objasní příčinu exsudativní pleurisy.

Léčba

Léčba suché a exsudativní pleurisy se provádí hlavně v nemocničním prostředí. Pacientům je předepsán klid na lůžku a speciální výživa. Skutečná povaha terapeutických opatření je vybírána přísně individuálně pro každého pacienta na základě příčiny akumulace a objemu výpotku v pleurální dutině, závažnosti stavu pacienta atd.

Ve většině případů léčba začíná použitím konzervativních metod. Je komplexní a zahrnuje:

• Medikamentózní terapie – může zahrnovat antibiotika, antimikrobiální látky, antimykotika, diuretika, protizánětlivá, analgetika, antitusika a další léky. Je tedy zaměřena na odstranění příčiny tvorby exsudátu a zmírnění stavu pacienta.
• Pleurální punkce se provádějí k odstranění výpotku v individuálně stanovené frekvenci. Někdy je procedura doplněna mytím dutiny antiseptickými roztoky a injekcí antibiotik přímo do ní.
• Fyzioterapie je předepsána po ukončení akutního zánětlivého procesu, aby se snížilo riziko vzniku adhezí a zlepšil se průběh metabolických procesů. Může sestávat ze sezení elektroforézy, induktotermie, ultrazvukové terapie, masáže. Dechová cvičení se doporučují všem pacientům.

Pokud však není možné eliminovat exsudát pomocí konzervativních metod, diagnostiky onkologie a v některých dalších případech, pacientům se doporučuje podstoupit torakoskopickou operaci.

Chirurgická intervence

V závislosti na charakteristikách průběhu exsudativní pleurisy a příčině jejího vývoje mohou být pacientům předepsány:

• Torakoskopická sanitace pleurální dutiny je operace sestávající z vizuálního vyšetření pohrudnice, separace srůstů, resekce nerestaurovatelné tkáně a odstranění patologického výpotku.
• Pleurektomie s dekortikací plic je chirurgický zákrok, který se může stát 2. stupněm po sanaci pleurální dutiny. Její podstata spočívá v částečné nebo úplné resekci obou vrstev pohrudnice, která je nutná při hnisavém exsudátu a rozvoji komplikací. Takže u exsudativní pleurisy vpravo bude léčba spočívat v odstranění pleury na pravé straně hrudníku.
• Lobektomie, bilobektomie a pneumonektomie – odstranění 1, 2 laloků nebo celé plíce, resp. Indikováno u zhoubných nádorů, metastáz, rozsáhlých zánětů.

Dnes jsou preferovány minimálně invazivní techniky, které umožňují provádět všechny potřebné manipulace na orgánech dutiny hrudní pomocí endoskopického vybavení. Do těla pacienta se zavádí několika punkcemi, což výrazně zkracuje a usnadňuje rekonvalescenci, snižuje intraoperační rizika a umožňuje efektivně operovat pacienty, u kterých jsou traumatičtější operace kontraindikovány.

Exsudativní zánět pohrudnice se tak může stát závažnou komplikací velkého množství dalších onemocnění. Prognóza v takových případech do značné míry závisí na příčině jejího vývoje. Při infekční povaze zánětu exsudativní pleuristika obvykle dobře reaguje na léčbu, a proto je výsledek obvykle příznivý. Horší je prognóza u empyému a tuberkulózní pleurisy. Nejméně příznivé výsledky jsou pozorovány u karcinomatózní pleurisy.

Autor článku: Giller Dmitrij Borisovič

Exsudativní pleurisy

Klinika profesora Gillera

Klinika pro léčbu nemocí plic, průdušnice, průdušek, pohrudnice, hrudní stěny a mediastina