Duodenální vřed. Příznaky a léčba, příčiny. Lidové léky, dieta, léky

Peptický vřed je defekt sliznice trávicího traktu, obvykle žaludku (žaludeční vřed) nebo počátečních částí duodena (dvanáctníkový vřed), který proniká do muscularis propria. Téměř všechny vředy jsou způsobeny bakterií Helicobacter pylori nebo užíváním nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID). Mezi typické příznaky patří pálivá epigastrická bolest, která obvykle po jídle odezní. Diagnóza je stanovena na základě endoskopie a analýzy Helicobacter pylori . Léčba zahrnuje potlačení tvorby kyseliny, eradikaci H. pylori (pokud jsou přítomny), stejně jako eliminaci negativních účinků NSAID.

• Etiologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Komplikace |
• Léčba |
• Základy |
• Další informace |

Velikost vředů se může lišit od několika milimetrů do několika centimetrů. Vředy se liší od erozí v hloubce; Eroze jsou povrchnější a nepronikají do muscularis sliznice.

Vředy se mohou objevit v jakémkoli věku, včetně kojeneckého věku a dětství, ale jsou nejčastější u dospělých ve středním věku.

Etiologie vředové choroby

H. pylori a nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) narušují normální obranyschopnost a obnovu sliznice, čímž je citlivější na kyselinu. H. pylori je přítomen u 50–70 % pacientů s duodenálním vředem a u 30–50 % pacientů se žaludečními vředy. Po odstranění infekce H. pylori Recidiva vředové choroby se vyskytuje pouze v 10 % případů ve srovnání se 70 % recidiv u pacientů, kteří podstoupili léčbu zaměřenou pouze na potlačení tvorby kyseliny. NSAID nyní představují více než 50 % případů peptických vředů.

Kouření je rizikovým faktorem pro vznik vředů a jejich komplikací. Kouření také zhoršuje hojení vředů a zvyšuje frekvenci recidiv. Riziko stoupá s počtem vykouřených cigaret za den. Přestože je alkohol silným stimulantem sekrece kyseliny, neexistuje jednoznačná souvislost mezi malým množstvím alkoholu a výskytem vředů nebo opožděným hojením. Velmi malý počet pacientů má hypersekreci gastrinu způsobenou gastrinomem (Zollinger-Ellisonův syndrom).

50–60 % dětí s duodenálním vředem má zatíženou rodinnou anamnézu.

Příznaky a známky vředové choroby žaludku

Příznaky peptického vředového onemocnění závisí na umístění vředu a věku pacienta; Velké množství pacientů, zejména starších, má jen málo nebo žádné příznaky. Nejběžnější je bolest, často lokalizovaná v epigastriu a zmírněná jídlem nebo antacidy. Bolest je popisována jako pálení nebo hlodání, někdy jako pocit hladu. Onemocnění je chronické a recidivující. Pouze polovina pacientů má charakteristické příznaky.

Příznaky žaludeční vředy často nemají stálou charakteristiku (například někdy jídlo bolest spíše zvyšuje než snižuje). To platí pro vředy pylorického kanálu, které jsou často spojeny s příznaky stenózy (např. nadýmání, nevolnost, zvracení) způsobené edémem a jizvou.

Duodenální vředy mívají trvalejší bolesti. Bolest chybí, když se pacient probudí, objevuje se uprostřed rána a je zmírněn jídlem, ale vrací se 2-3 hodiny po jídle. Bolest, která pacienta v noci probouzí, je častým příznakem duodenálního vředu a měla by být považována za důkaz tohoto onemocnění. U novorozenců může být perforace a krvácení projevem duodenálního vředu. Krvácení může být také prvním rozpoznaným příznakem u malých dětí, ačkoli opakované zvracení nebo bolesti břicha mohou poskytnout vodítko k diagnóze.

Duodenální vřed
Skrýt podrobnosti
V 6 hodin na ciferníku je viditelný velký vřed dvanáctníku.
GASTROLAB/VĚDECKÁ FOTOKNIHOVNA

Diagnóza peptického vředového onemocnění

• Endoskopie
• Někdy hladiny gastrinu v séru

Diagnózu peptického vředu lze předpokládat na základě anamnézy a potvrdit ji endoskopií. Empirická terapie je často zahájena před stanovením konečné diagnózy. Endoskopický postup však umožňuje odebírat biopsie nebo cytologické seškraby kartáčkem z postižených oblastí žaludku a jícnu k rozlišení mezi jednoduchými vředy a ulcerózní rakovinou žaludku. Rakovina žaludku se může projevovat podobně a měla by být vyloučena, zejména u pacientů ve věku >45 let, u pacientů s úbytkem hmotnosti nebo u pacientů s těžkými a refrakterními příznaky. Výskyt maligního vředu dvanáctníku je extrémně nízký, takže biopsie duodenálního vředu obecně není opodstatněná. Endoskopie může být také použita k definitivní diagnostice infekce. H. pylori , jehož přítomnost je třeba v případě zjištění vředu zkontrolovat (viz Diagnostika infekce H. pylori ).

Žaludeční vřed
Skrýt podrobnosti

Uprostřed snímku je vidět velký kráter žaludečního vředu. Pokud existuje riziko vzniku rakoviny, je důležité provést biopsii z okrajů vředu.

Obrázek se svolením Davida M. Martina, MD.

Gastrin secernující tumor a gastrinom by měly být podezřelé v přítomnosti mnohočetných vředů, v atypických lokalizacích vředů (např. postbulbárních), v vředech, které jsou refrakterní na léčbu, nebo v přítomnosti významného průjmu a úbytku hmotnosti. U těchto pacientů by měly být stanoveny hladiny gastrinu v séru.

Komplikace peptického vředu

Krvácení

Gastrointestinální krvácení (střední až těžké) je nejčastější komplikací peptického vředu.

Mezi příznaky patří hematemeza (zvracení čerstvé krve nebo látky podobné kávě mleté), krvavá stolice (hematochezie) nebo černá dehtovitá stolice (melena), stejně jako slabost, ortostáza, mdloby, žízeň a pocení způsobené ztrátou krve.

Penetrace (omezená perforace)

Peptický vřed může proniknout stěnou žaludku nebo dvanáctníku. Pokud adheze brání prosakování do peritoneální dutiny, pak nedochází k otevřené penetraci, ale dochází k omezené perforaci. Kromě toho může vřed proniknout do přilehlého uzavřeného prostoru (omentální burza) nebo jiných orgánů (např. slinivka, játra).

Bolest může být intenzivní, stálá, vyzařující za břicho (obvykle do zad, pokud je bolest způsobena průnikem vředu zadní stěny dvanáctníku do slinivky břišní) a mění se se změnami polohy těla.

K potvrzení diagnózy je obvykle potřeba CT a MRI vyšetření.

Pokud terapie nevede k uzdravení, je nutná operace.

Perforace žaludečního vředu
Skrýt podrobnosti

Tento obrázek ukazuje chronickou izolovanou perforaci žaludečního vředu, přes kterou jsou viditelná játra.

Obrázek se svolením Davida M. Martina, MD.

Volná perforace

Vředy, které pronikají do peritoneální dutiny bez omezení adheze, jsou obvykle lokalizovány na přední stěně duodena nebo méně často žaludku.

Rozvíjí se klinický obraz akutního břicha. Objevuje se náhlá, intenzivní, nepřetržitá bolest v epigastrické oblasti, která se rychle šíří po celém břiše, často se stává výraznou v pravém dolním kvadrantu břicha a někdy vyzařuje do jednoho nebo obou ramen. Pacient obvykle leží nehybně, protože i hluboké dýchání zvyšuje bolest. Palpace břicha je bolestivá, peritoneální příznaky jsou výrazné, svaly břišní stěny jsou napjaté (jako prkno), střevní ozvy jsou snížené nebo chybí. Může se vyvinout šok, jehož příznaky zahrnují zvýšenou tepovou frekvenci, snížený krevní tlak a snížený výdej moči. Příznaky mohou být méně závažné u starších nebo oslabených pacientů au pacientů užívajících kortikosteroidy nebo imunosupresiva.

Plyn zdarma
Skrýt podrobnosti
Rentgen ukazuje vzduch v břiše způsobený perforací.
Obrázek s laskavým svolením Parswa Ansari, MD.

Diagnóza je potvrzena, pokud rentgenové nebo CT vyšetření odhalí volný vzduch pod bránicí nebo v dutině břišní. Upřednostňuje se radiografie hrudníku a břicha s tělem ve vzpřímené poloze. Nejinformativnější je boční rentgen hrudníku. U těžce nemocných pacientů nemusí být možné provést skiaskopii břicha ve vzpřímeném sedu a v takových případech by mělo být vyšetření provedeno v poloze na boku. Absence volného vzduchu nevylučuje diagnózu.

CT se známkami volné plynatosti v dutině břišní
Skrýt podrobnosti
Před játry je vidět nahromadění vzduchu. Šipka ukazuje na falciformní vaz.
Obrázek s laskavým svolením Parswa Ansari, MD.

Je nutná okamžitá operace. Čím déle se to odkládá, tím horší je prognóza. Je nutné předepsat nitrožilní antibiotika, která působí proti střevní mikroflóře (například cefotetan nebo amikacin v kombinaci s klindamycinem). Typicky se nazogastrická sonda používá, když je vyžadována kontinuální aspirace nazogastrickou sondou. V těch vzácných případech, kdy nelze provést operaci, je prognóza špatná.

Žaludeční pylorická obstrukce

Zúžení může být způsobeno jizvami, křečemi nebo zánětem z vředu.

Příznaky zahrnují opakované velkoobjemové zvracení, které se častěji objevuje později během dne a často do 6 hodin od posledního jídla. Ztráta chuti k jídlu s přetrvávajícím nadýmáním nebo plností po jídle je také charakteristická pro stenózu vývodu žaludku. Dlouhodobé zvracení může způsobit ztrátu hmotnosti, dehydrataci a alkalózu.

Pokud je na základě anamnézy podezření na stenózu, lze potvrzení retence potravy v žaludku dosáhnout fyzikálním vyšetřením, žaludeční aspirací nebo radiografickým vyšetřením. Šplouchající zvuky, které přetrvávají déle než 6 hodin po jídle, nebo aspirace tekutin a zbytků potravy > 200 ml po celonočním hladovění naznačují žaludeční retenci. Pokud žaludeční aspirát ukazuje na významný dopad potravy, je třeba žaludek vyprázdnit a provést endoskopii nebo zobrazení průřezu pomocí CT, aby se určilo místo, příčina a rozsah obstrukce.

Edém nebo spazmus způsobený aktivní pylorickou ulcerací se léčí žaludeční dekompresí nazogastrickou sondou a supresí kyseliny (např. intravenózními H2 blokátory nebo inhibitory protonové pumpy). Dehydratace a poruchy elektrolytů vyplývající z prodlouženého zvracení nebo prodloužené nazogastrické aspirace by měly být aktivně identifikovány a korigovány. Prokinetika nejsou indikována. Obstrukce obvykle odezní během 2 až 5 dnů léčby. Dlouhodobá obstrukce může být důsledkem tvorby jizev a je zmírněna endoskopickou dilatací pylorického balónku. V některých případech je nutná operace k vyřešení stenózy.

Relapsy

Mezi faktory, které ovlivňují pravděpodobnost recidivy vředu, patří selhání eradikační terapie H. pylori pokračující užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) a kouření. Méně často může být příčinou gastrinom. Během 3 let je míra recidivy žaludečních a duodenálních vředů < 10 % při eradikaci H. pylori byla úspěšná a > 50 %, pokud nebyla úspěšná. Pokud tedy dojde k relapsu onemocnění, měl by být pacient testován na H. pylori a v případě pozitivního výsledku testu by měl být znovu léčen.

Přestože dlouhodobá léčba blokátory H2-histaminových receptorů, inhibitory protonové pumpy nebo misoprostolem snižuje riziko recidivy, jejich rutinní použití k tomuto účelu se nedoporučuje. Nicméně pacienti s peptickým vředem, kteří vyžadují NSAID, jsou kandidáty na dlouhodobou léčbu, stejně jako pacienti s perforací nebo krvácením v anamnéze.

rakovina žaludku

U pacientů s vředem spojeným s H. pylori riziko vzniku rakoviny žaludku později v životě se zvyšuje 3-6krát. U vředů jiné etiologie se riziko rakoviny žaludku nezvyšuje.

Léčba peptického vředu

• Vymýcení H. pylori (pokud je přítomen)
• Léky potlačující kyselost

Léčba žaludečních a duodenálních vředů vyžaduje eradikaci H. pylori, pokud je přítomen (viz také pokyny American College of Gastroenterology z roku 2017 pro léčbu infekce Helicobacter pylori) a snížení kyselosti žaludku. U dvanácterníkových vředů je zvláště důležité potlačit noční produkci kyseliny.

Způsoby snížení produkce kyseliny zahrnují různé léky, z nichž každá je účinná, ale liší se cenou, délkou léčby a snadností dávkování. Kromě toho mohou být předepsány léky s ochranným účinkem na sliznici (např. Sucralfate) a chirurgické metody, které snižují kyselost. Léčivé přípravky jsou diskutovány v jiné části.

Další opatření

Je nutné přestat kouřit a konzumace alkoholu by měla být také zastavena nebo omezena na malé množství slabého alkoholu. Neexistují žádné důkazy o tom, že by změna stravy urychlila hojení vředů nebo zabránila jejich opakování. Mnoho lékařů proto doporučuje vyloučit pouze ty potraviny, které způsobují bolest.

chirurgická léčba

Díky moderním lékům ubylo pacientů vyžadujících chirurgickou léčbu. Indikace k operaci zahrnují perforaci, obstrukci, nekontrolované nebo opakující se krvácení a vzácně příznaky, které nereagují na medikamentózní terapii.

Chirurgická léčba je zaměřena na snížení produkce kyseliny, často v kombinaci s operacemi žaludeční drenáže. Doporučenou operací duodenálního vředu je vysoce selektivní vagotomie (která je omezena nervy těla žaludku a zachovává inervaci antra, eliminuje potřebu drenážních procedur). Tato operace má velmi nízkou mortalitu a odstraňuje příčiny mortality spojené s resekcí a tradiční vagotomií. Mezi další chirurgické techniky, které snižují produkci kyseliny, patří anrektomie, hemigastrektomie, parciální gastrektomie a subtotální gastrektomie (tj. resekce 30-90 % distálního žaludku). Obvykle se kombinují s trunkální vagotomií. Resekce nebo intervence pro stenózu vyžadují žaludeční drenážní operace gastroduodenostomií (Billroth I) nebo gastrojejunostomií (Billroth II).

Četnost a typ příznaků po operaci závisí na typu operace. Po resekčních operacích se u 30 % pacientů rozvinou závažné symptomy, včetně hubnutí, zažívacích potíží, anémie, dumpingového syndromu, reaktivní hypoglykémie, žlučového zvracení, mechanického postižení a recidivy vředu.

Потеря веса často pozorováno po subtotální gastrektomii; pacient omezuje příjem potravy z důvodu časné sytosti (protože žaludeční pahýl je malý) nebo aby se vyhnul dumpingovému syndromu a dalším postprandiálním syndromům. Vzhledem k malému objemu žaludečního pahýlu se může i po malém množství jídla objevit distenze a nepohodlí; Pacienti by měli být povzbuzováni, aby jedli často malá jídla.

Špatné trávení a steatorea způsobená pankreatobiliárním bypassem, zejména s anastomózou Billroth II, může přispět ke snížení hmotnosti.

Anémie se vyskytuje často (obvykle v důsledku nedostatku železa, někdy v důsledku nedostatku vitaminu B12 způsobeného ztrátou vnitřního faktoru nebo bakteriálním přemnožením v aferentní kličce), může se objevit osteomalacie. Intramuskulární podání vitaminu B12 se doporučuje všem pacientům po totální gastrektomii, stejně jako po subtotální gastrektomii při podezření na nedostatek vitaminu.

Dumpingový syndrom se může vyvinout po chirurgických operacích na žaludku, zejména po resekcích. Slabost, závratě, pocení, nevolnost, zvracení a bušení srdce se objevují bezprostředně po jídle, zejména hyperosmolárních potravin. Tyto jevy se označují jako časný dumping syndrom, jehož příčina zůstává nejasná, ale s největší pravděpodobností zahrnuje viscerální reflexy, depleci intravaskulárního objemu a uvolňování vazoaktivních peptidů z tenkého střeva. Obvykle pomáhá úprava stravy s častými malými jídly a sníženým příjmem sacharidů.

Reaktivní hypoglykémie nebo syndrom pozdního dumpingu (jiná forma syndromu) vzniká v důsledku rychlé evakuace sacharidů ze žaludečního pahýlu. Časné vysoké zvýšení hladiny glukózy v krvi stimuluje nadměrné uvolňování inzulínu, což vede k symptomatické hypoglykémii několik hodin po jídle. Doporučuje se strava s vysokým obsahem bílkovin a nízkým obsahem sacharidů s dostatečným příjmem kalorií (častá, dílčí jídla).

Mechanické komplikace (včetně gastroparézy a tvorby bezoáru) se může vyskytnout sekundárně po snížení žaludečních kontrakcí fáze III, které jsou změněny po antrektomii a vagotomii. Průjem je zvláště častý po vagotomii, a to i bez resekce (pyloroplastiky).

Recidiva vředu Podle starších studií se vyskytuje u 5–12 % pacientů po vysoce selektivní vagotomii a u 2–5 % po resekci. Diagnózu recidivy vředu stanoví endoskopie, léčba inhibitory protonové pumpy nebo H2 blokátory. U vředů, které se stále opakují, by měl být stupeň dokončení vagotomie kontrolován analýzou žaludeční šťávy; infekci je třeba odstranit H. pylori , pokud je přítomen, a vyloučit gastrinom testováním hladin gastrinu v séru.

Základy

• Peptické vředy vznikají v žaludku nebo dvanáctníku a mohou se objevit v jakémkoli věku, včetně kojeneckého a dětského věku.
• Většina vředů je způsobena bakteriemi. H. pylori nebo užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID); Oba faktory narušují normální obranyschopnost a reparaci sliznice, čímž je citlivější na kyselinu.
• Nejčastějším obecným příznakem je palčivá bolest; Jídlo může příznaky žaludečních vředů zhoršit, ale v případě dvanácterníkových vředů je zmírní.
• Akutní komplikace zahrnují krvácení a perforaci gastrointestinálního traktu; Mezi chronické komplikace patří obstrukce pyloru, recidivy onemocnění a pokud je příčina H. pylori , rakovina žaludku.
• Diagnóza by měla být provedena endoskopií a testováním na H. pylori .
• K eradikaci předepište léky na potlačení kyselosti H. pylori .

doplňující informace

Následující zdroj v angličtině může být informativní. Vezměte prosím na vědomí, že příručka nenese odpovědnost za obsah tohoto zdroje.

1. American College of Gastroenterology: Pokyny pro léčbu infekce Helicobacter pylori (2017)