Postmastektomický syndrom: co to je, příčiny, příznaky, léčba, prevence

Karcinom prsu (BC) zaujímá první místo mezi všemi onkologickými onemocněními u žen [1]. Za posledních 10 let se výskyt karcinomu prsu zvýšil o 32,5 %, přičemž počet postižených mladých žen se každým rokem zvyšuje [5]. Standardizovaná incidence karcinomu prsu v Ruské federaci byla 42,9 na 100 000 žen [1].

Éra radikální operace prsu začala, když Mayer a spol. a V.S. V roce 1894 jsme s Halstedem nezávisle vyvinuli techniku ​​radikální mastektomie, která byla založena na onkologických principech. Drželi se tehdy obecně přijímané teorie šíření rakoviny, podle níž jsou rakovinné buňky rozptýleny mezibuněčnými prostory přímou proliferací a lymfatickými cestami. O hematogenní cestě se tehdy neuvažovalo.

Tak byla vyvinuta klasická Halsted-Mayerova operace, při které byla prsní žláza odstraněna jako jeden blok spolu s m. pectoralis major a minor, axilárně-podklíčkovou a podlopatkovou tkání [6, 7].

V roce 1952 Prudente, Dahl-Iversen a Waagensteen vyvinuli varianty superradikální mastektomie, při níž byly dodatečně vyříznuty supraklavikulární lymfatické uzliny, mediastinální lymfatické uzliny a uzliny podél vnitřní prsní tepny. Neuspokojivé dlouhodobé výsledky a velký počet pooperačních komplikací však přesvědčily chirurgy o neúčinnosti těchto operací.

V pooperačním období po Halstedově operaci byly zaznamenány komplikace v podobě těžké lymforey, omezení pohybu v ramenním kloubu v důsledku odstranění velkých a malých prsních svalů, bolestivého syndromu, plexitidy, což vedlo k použití modifikace operací Patey a Madden. Dlouhodobé výsledky po prodloužené mastektomii se nelišily od výsledků po Halstedově výkonu [5].

V důsledku toho je dnes Maddenova radikální mastektomie nejčastěji prováděnou operací rakoviny prsu.

V posledních desetiletích výrazně vzrostl zájem o operace k zachování orgánů. Výhodou těchto operací je snížení traumatizace, snížení pooperačních komplikací, zkrácení doby hospitalizace a menší psycho-emocionální stres pro pacienty.

Na počátku 90. let U. Veronesi et al. [11] Ve studii QWART bylo prokázáno, že provádění operací zachovávajících orgán nesnižuje celkové přežití a frekvence lokálních recidiv při správném výběru pacientů nepřekračuje frekvenci při provádění mastektomií.

Hlavní metodou léčby pacientů s rakovinou prsu tedy zůstává radikální chirurgická intervence, která se v Rusku provádí v 95,9% případů. U 71 % z nich je kombinována s různými druhy ozařování a chemoterapie [2, 4].

Standardem pro provedení radikální operace u karcinomu prsu je regionální lymfadenektomie. I při absenci klinicky detekovatelných metastáz jsou odstraněny všechny skupiny lymfatických uzlin

z axilární, podklíčkové a podlopatkové oblasti, což implikuje průnik větví axilárně-podklíčkových cév a mezižeberních-brachiálních větví na úrovni obratlů Th1-Th3.

Tento objem operace často vede k rozvoji postmastektomického syndromu, který se projevuje dlouhotrvající bolestí na straně operace, pocitem necitlivosti a hyper- a hypestezie kůže, rozvojem lymfostázy končetiny a omezeným rozsahem pohybu v ramenním kloubu [3]. Důležitou roli ve vývoji klinického obrazu postmastektomického syndromu hraje narušení inervace, ke kterému dochází po protnutí větví mezižeberně-brachiálních nervů, což se projevuje v syndromu dlouhodobé bolesti na straně operace, která má neuropatickou povahu [10]. Na zadní vnitřní ploše ramene a ulnární ploše předloktí se vyvíjejí senzorické poruchy ve formě hypo- a hyperestézie (obr. 1 a dále v barevné vložce).

Trofické poruchy se projevují ve formě olupování a suché kůže na mediálním povrchu ramene a předloktí. Součástí klinického obrazu je i anteriorní scalene syndrom. Vývoj scalenus syndromu je vysvětlován anatomickými vztahy nn intercostobrachialis и n. kožní mediální brachii, které se při operaci kříží, s větvemi brachiální plexus, inervující m přední scalenus [3]. Základem jevů vertebrobazilární insuficience je dopad na VI segment A. vertebralis kvůli rozvoji scalenus syndromu. Na základě údajů elektroneuromyografie je zaznamenáno snížení rychlosti vedení impulsů podél motorických vláken. n. ulnaris. Je pozorováno zvětšení objemu paže na postižené straně [10].

Praxe ukazuje, že většinu pacientů, v podstatě vyléčených z rakoviny, stále nelze považovat za zdravé, neboť funkční poruchy horní končetiny vzniklé po radikální léčbě jim často brání nejen v obnovení výrobní činnosti, ale dokonce i v plné sebeobsluze. [8, 9].

V tomto ohledu mnozí chirurgové v poslední době došli k závěru, že je nutné provést co nejméně agresivní axilární lymfadenektomii s izolací a zachováním větví. n. intercostobrachialis [8].

materiály a metody

Při radikální mastektomii, při lymfadenektomii u 30 pacientek s karcinomem prsu, byly akutními a tupými metodami izolovány interkostálně-brachiální větve mezižeberních nervů Th1-Th3.

Optimální možností bylo zachovat všechny mezižeberně-brachiální větve mezižeberních nervů. (obr. 2), i když někdy bylo možné zachovat pouze jeden nerv, což bylo způsobeno anatomickými rysy v oblasti operace. Tato technika prodloužila dobu trvání operace o 25-30 minut.

Touto technikou bylo provedeno 30 operací. Jeden nerv byl zachován u 10 pacientů s karcinomem prsu, 2 nervy u 5, 3 nervy u 4 a u zbývajících 11 pacientů byly všechny nervy během operace přerušeny.

Ve všech pozorováních bylo provedeno klinické a neurologické vyšetření před a po operaci. Elektroneuromyografie (ENMG) – měření rychlosti vedení po motorických vláknech n. ulnaris bylo provedeno na přístroji Scwarzer myos plus, měření objemu paže ve střední třetině ramene a předloktí – perimetrickou metodou.

Indikací k operaci se zachováním mezižeberních-brachiálních nervů byla absence klinických známek metastáz v regionálních lymfatických uzlinách nebo přítomnost jednotlivých metastatických uzlin podle ultrazvukového a cytologického vyšetření. V případě mnohočetných metastáz karcinomu prsu v regionálních lymfatických uzlinách nebo přítomnosti jednotlivých velkých uzlin (více než 3 cm) není tento typ operace indikován, protože může porušovat zásady ablastiky. Pokud rutinní histologické vyšetření odhalí mnohočetné metastázy v lymfatických uzlinách, pak se k léčbě přidává ozařování a/nebo medikamentózní terapie.

Při vyšetření do 1 týdne až 4 měsíců po chirurgické léčbě měli 3 (15,8 %) z 19 pacientů se zachovanou nn intercostobrachialis ve srovnání s 5 (45,5 %) z 11 pacientů, u kterých byly tyto nervy přerušeny během operace. Stížnosti na zhoršenou citlivost kůže podél vnitřního povrchu ramene ve formě hypestezie bolesti a citlivosti na teplotu uváděli 4 (21 %) z 19 pacientů, kteří byli udržováni nn intercostobrachialis.

9 (81 %) z 11 pacientů, jejichž nervy nebyly zachovány, zaznamenalo senzorické poruchy ve formě anestezie podél posteromediálního povrchu ramene a axilární oblasti. Tupá, praskavá nebo dokonce palčivá bolest se vyskytla u 7 (63,3 %) z 11 pacientů, u kterých nebyly zachovány mezižeberně-brachiální nervy, ve srovnání se 4 (21 %) z 19 pacientů se zachovanými. nn intercostobrachialis. Poruchy abdukce v ramenním kloubu na straně operace byly zaznamenány u 8 (42,1 %) z 19 pacientů se zachovanými interkostálně-brachiálními nervy oproti 8 (72,7 %) z 11, u kterých nervy zachovány nebyly. Dle perimetrických údajů byl edém horní končetiny v úrovni střední třetiny ramene v nervy šetřící skupině zjištěn u 7 (36,8 %) z 19 pacientů, v opačné skupině – u 7 (63,6 %) pacientů. 11 pacientů. U ENMG se u 60 % všech pacientů projevilo zpomalení rychlosti propagace podél motorických vláken n. ulnaris na straně operace.

Provedení operace se zachováním mezižeberně-brachiálních větví mezižeberních nervů umožnilo snížit projevy postmastektomického bolestivého syndromu a senzorických poruch po operaci, zvýšit rozsah pohybu v ramenním kloubu v pooperačním období a snížit fenomén edému střední třetiny ramene.

Zachování interkostálně-brachiálních větví mezižeberních nervů tak zlepšuje kvalitu života pacientek a snižuje projevy postmastektomického syndromu po radikální operaci prsu.

U pacientek s karcinomem prsu je vhodné provádět nervy šetřící operace při absenci metastáz nebo přítomnosti izolovaných změněných lymfatických uzlin (podle ultrazvukových údajů).