Porodnické krvácení: léčba, prevence, příčiny

Definice: K adherenci placenty dochází, když je defekt v decidua basalis v důsledku nedostatečného vývoje Netabuchovy membrány (fibrinová vrstva mezi decidua basalis a placentárními klky). V důsledku toho je implantace placenty neúplná.

• Accreta vera – v tomto případě je placenta pevně připojena k myometriu, bez invaze do něj.
• Increta – invaze do myometria
• Percreta – proliferace celé tloušťky myometria s možným prorůstáním do jiných struktur malé pánve (nejčastěji do močového měchýře).

Definice: placenta previa je umístění placenty v dolním segmentu dělohy s různým stupněm překrytí vnitřního os.

Placenta previa je diagnóza, která závisí na gestačním věku, protože existuje fenomén
„migraci“ placenty. Poznámka: Po 32 týdnech těhotenství je migrace nepravděpodobná.

Výskyt placenty previa klesá s gestačním věkem:

• 76 % – po 17 týdnech;
• 3% – v donošeném těhotenství.

Je třeba poznamenat, že rychlost rotace placenty v případě placenta previa je 2krát vyšší než v případě normálně umístěné placenty. V současné době se frekvence rotací zvyšuje v důsledku nárůstu počtu císařských řezů, který činí přibližně 1 : 2 500 porodů. Rotaci placenty je třeba podezřívat před porodem, nikoli při prvním pokusu o její oddělení. Transvaginální ultrazvuk (viz obr. 1) je jednoduchou, dostupnou a spolehlivou metodou pro diagnostiku placenty previa se senzitivitou 87.5 % a specificitou 98.8 %.

Obr. 1.
Transvaginální ultrazvuk

Je třeba zdůraznit, že při podezření na rotaci placenty nebo placentu previa intraoperačně
Jakékoli pokusy o oddělení placenty jsou kontraindikovány. Pokud jde o hysterektomii pro abrupci placenty
Držíme se následujícího postulátu: “LEPŠÍ DŘÍVE NEŽ POZDĚJI!” , zejména v případech
těsné připojení placenty u ženy, která v budoucnu neplánuje otěhotnět.

2 “T” – “tón”: krvácení spojené s porušením tonusu dělohy

Podle statistik může být od 2 % do 5 % porodů komplikováno hypotonickým krvácením (HB) se ztrátou krve větší než 1 000 ml v prvních 24 hodinách. Přestože je v současnosti úmrtí na hypotonické krvácení považováno za preventabilní, tento faktor není ve struktuře mateřské mortality zdaleka poslední.

Jak se můžete chránit? Z hlediska medicíny založené na důkazech (třída A) snižuje rutinní intravenózní aplikace oxytocinu ve třetí době porodní výskyt hypotonického krvácení o 60 %.

Základní pravidla pro prevenci a léčbu hypotonického krvácení:

• v ambulantní fázi: je nutné správně formovat toky směřující k hospitalizaci v porodnických nemocnicích příslušné úrovně;
• ve fázi hospitalizace je nutné identifikovat rizikové skupiny pro krvácení, aby bylo možné provést prenatální preventivní opatření;
• v intranatálním období: v rizikové skupině pro krvácení je tranexam indikován v dávce 250 mg v první době porodní každé 4 hodiny, celková dávka není vyšší než 1500 mg. Indikováno je i předoperační podání tranexamu po narození plodu, nitrožilně lze podat 0,5 ml oxytocinu, intramuskulárně 1,5 ml;
• aktivní zvládání třetí doby porodní (zvýšení tonusu dělohy jako hlavní prevence hypotenze);
• Rychlá korekce hypovolemie krystaloidy a koloidy jsou primárními opatřeními v léčbě GC.

NB! Zorganizujte správné zaznamenávání objemu krevní ztráty, a to jak během porodu, tak během císařského řezu. Zde bych rád uvedl údaje E.M. Levite a kol. [3], podle kterého i při malé výši průměrné ztráty při konkrétní typické operaci je vizuální hodnocení krevních ztrát chybné v 50–100 % případů. Při hodnocení objemu krevní ztráty by se měl dodržovat jednotný standard. Dodržujeme standard doporučený v metodickém dopise č. 1812-VS Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 13. března 2008 [2]:

• Ztráta krve do 500 ml (méně než 0,5 % tělesné hmotnosti) je fyziologická.
• Ztráta krve 1,1–1,5 % tělesné hmotnosti (800–1000 ml) je patologická.
• Ztráta krve větší než 1,5 % (více než 1000 ml) je masivní.

Poznámka: Krevní ztráta v průběhu porodu by měla být vyjádřena v procentech ve vztahu k tělesné hmotnosti a objemu cirkulující krve (CBV).

Několik jednoduchých tipů:

• Uchovávejte 5 tablet po 200 mcg misoprostolu (syntetický analog PGE1) na porodním sále a na operačním sále.
• Pokud se rozvine hypotonické krvácení a nedojde k odpovědi na oxytocin nebo ergometrin, podejte 5 tablet misoprostolu rektálně souběžně s posouzením stupně krevní ztráty.
• V případě rozvinutého hypotonického krvácení se spolehlivým vyloučením jiných příčin krvácení je balónková tamponáda dělohy téměř 100% účinná.

Princip jeho působení a mechanismus jeho účinnosti:

• zvýšení hydrostatického tlaku, které způsobuje, způsobuje stlačení krevních cév;
• zlepšuje se účinnost kontrakce svalových vláken dělohy;
• balónek, který je v děloze po dlouhou dobu, umožňuje svalovým vláknům hypotonické dělohy zotavit se pro účinnou kontrakci;
• Protože tlak v systému při balónkové tamponádě převyšuje tlak v mezivilózním prostoru, je zřejmé, že tamponáda zastavuje především kapilární a venózní krvácení.

V případě arteriálního krvácení je méně účinný nebo vůbec neúčinný.

VAROVÁNÍ: Absence pozitivní dynamiky ve stavu pacienta by měla vést k
k myšlence potřeby „agresivnější“ léčby hypotonického krvácení.

• Před provedením balónkové tamponády je nutné vyloučit poranění genitálií.
• Zařízení primární péče mohou tuto metodu použít před odesláním pacienta do zařízení specializované péče.
• Metoda nitroděložní tamponády minimalizuje krevní ztráty do přijetí na specializované pracoviště nebo do příjezdu specializovaného týmu, dokáže ochránit pacientku před masivním krvácením až smrtí.
• Intravenózní podávání oxytocinu by mělo pokračovat alespoň 6 hodin po výkonu, aby se zvýšila kontraktilita dělohy.
• Při absenci certifikovaného děložního balónku v ústavu je použití kondomu přijatelné a efektivní (literatura obsahuje popisy případů použití balónkového kondomu po dobu 6 až 24–48 hodin). Takový válec je nutné vyprazdňovat pomalu po dobu 10-15 minut.

V naší nemocnici se ročně provádí 20 až 25 UBT a metoda splnila očekávání zejména v r.
jeho včasné uplatnění.

Třetí “T” je trauma:

• To je první věc, kterou je třeba vyloučit. Vyšetření porodních cest je výchozím bodem při hledání příčiny krvácení.
• Úrazy lze běžně rozdělit na „plánovaná“ (císařský řez) a „neplánovaná“ (ruptury pochvy a děložního čípku).
• Přísné účtování krevních ztrát z ruptur při obnově celistvosti porodních cest, zejména technicky složité a zdlouhavé. Některé ruptury se opravují déle a jsou technicky náročnější než císařský řez.
• Vytvořte pohodlné podmínky pro sebe a pacienta (světlo, anestezie, asistenti, dobrý šicí materiál atd.).
• Věnujte neustálou pozornost prevenci porodních poranění ve vaší nemocnici!

Několik tipů:

1. zaměřit se na racionální vedení porodu s maximálním přiblížením se fyziologickému průběhu porodního procesu (všechny porodnické zásahy do tohoto procesu musí být odůvodněné);
2. Ujasněte si svůj postoj k rutinnímu epiziotomii.
3. Věnujte maximální pozornost zvyšování kvalifikace všech, kteří porodí miminka a provádějí operativní porody.

Čtvrté “T” (trombin)

Ze všech ostatních příčin porodnického krvácení vyžaduje krvácení spojené s hemokoagulačními poruchami nebo vyskytující se na pozadí hemokoagulačních poruch nejen znalost problému, ale také správný arzenál laboratorních diagnostických metod a léků. Musíme uznat, že profesor A.D. měl pravdu. Makatsaria [6], který tvrdí, že v případech porodnického krvácení rozvíjejícího se z čista jasna je nutné hledat problémy v koagulačním systému. Poruch hemostatického systému, včetně těch dědičných, je mnohem více, než ve skutečnosti diagnostikujeme.

Níže uvádíme některé statistické údaje (viz obr. 2) o počtu případů AK a jejich struktuře podle údajů naší nemocnice:

Struktura porodů s krvácením dle údajů z porodnické nemocnice městské části MPC Tolyatti

Obr. 2. Struktura porodů s krvácením dle údajů MPC

2. Algoritmy a standardy působení při porodnickém krvácení

Když přejdeme k algoritmu akcí a doporučení pro ty, kteří stojí u rodného stolu, znovu zdůrazníme relevanci nastoleného tématu, která je určena:

• četnost (jen podle údajů WHO se krvácení v souvislosti s těhotenstvím vyskytuje každý rok u 14 000 000 žen, z nichž 120 000–125 000 zemře);
• Mezi příčinami mateřské úmrtnosti stále patří porodnické krvácení na přední místo;
• Až 80 % pacientek, které zemřely na porodnické krvácení, bylo přijato v uspokojivém stavu.

Výše uvedené naznačuje, že kvalita péče o porodnická krvácení je jedním z ukazatelů úrovně lékařské péče obecně [4, 5].

ZÁKLADNÍ PRINCIPY LÉČBY MASIVNÍHO KRVÁCENÍ

• Správné posouzení kvantitativní (objemové) a kvalitativní (narušení koagulačního systému) složky krevní ztráty.
• Včasná a adekvátní infuzně-transfuzní terapie (program ITT).
• Včasná a adekvátní chirurgická léčba (taktika pro zachování orgánů).
• Nepřetržité hardwarové a laboratorní monitorování životních funkcí a indikátorů homeostázy.

ZÁKLADNÍ ZÁKLADY TERAPIE PORODNICKÉHO KRVÁCENÍ

Před chirurgickou hemostázou:

• Misoprostol per pectum + kyselina tranexamová nitrožilně, při poruchách srážlivosti krve FFP nitrožilně.

Pokud krvácení pokračuje, je indikována krevní transfuze:

• když hematokrit klesne na 27 %;
• když hemoglobin klesne na 80 g/l.

Pokud se krvácení zastaví, je indikována krevní transfuze:

• když hematokrit klesne na 25 %;
• když hemoglobin klesne na 70 g/l.

Kompresní šití od B-Lynch

Autor jako první v roce 1989 aplikoval na dělohu kompresivní stehy k zastavení krvácení [9]. B-Lynchův steh, jako metoda pro zastavení hypotonického děložního krvácení, může být zvláště užitečný pro praktické porodníky a gynekology, protože:

• uložení je technicky jednoduché;
• metoda je relativně bezpečná;
• umožňuje zachovat dělohu, a tím i reprodukční funkci ženy;
• kvalita hemostázy se posuzuje ihned po šití;
• je alternativou k jiným chirurgickým metodám zaměřeným na snížení tlaku v systému krevního zásobení pánevních orgánů;
• aplikaci kompresivních stehů na dělohu jako fázi zástavy děložního krvácení lze využít v případě převozu do jiného zdravotnického zařízení;
• Od použití této metody se nevyskytl jediný případ komplikací přímo souvisejících s metodou samotnou.

Poznámka: Nedoporučuje se používat tento typ chirurgické hemostázy v souvislosti s rozvinutými
DIC syndrom a u kriticky nemocných pacientů.

Obvazový protokol a. hypogastrický

1. Detekce a oblékání a. hypogastrici (viz obr. 3 a obr. 4) se provádí podvázáním a transekcí kulatého vazu dělohy, disekcí pánevní vrstvy parietálního pobřišnice, rovnoběžně s infundibulopelvickým vazem.
2. Močovod by měl být izolován a posunut mediálně, zbavený krevních sraženin.
3. Společná, vnitřní a vnější větev tepny musí být jasně identifikována.
4. Hlubší a laterálnější hypogastrická žíla musí být pečlivě oddělena nástroji procházejícími POD tepnou, aby nedošlo k poranění žíly a masivnímu potenciálnímu smrtelnému krvácení.
5. A.hypogastrica by měla být jasně viditelná.
6. Nástroje jsou umístěny 2,5-3,0 cm distálně od bifurkace arteria iliaca communis.
7. Posouvání nástrojů od okraje ke středu (ne hluboko!) zabraňuje poranění spodní ilické žíly.
8. Tepna je dvakrát podvázána nevstřebatelným materiálem (1-0 hedvábí). Ligace se opakuje na kontralaterální straně stejným způsobem.

Obr. Bandážování a. hypogastrický	Obr. Bandážování a. hypogastrický

Protokol hysterektomie

Přiložíme svorky, zkřížíme a podvážeme (viz obr. 5 a obr. 6) kulaté vazy dělohy na obou stranách.

Obr.	Obr.

Obr.	Obr.

S ohledem na možnost poranění močovodu při separaci kmene uterinní tepny se aplikuje svorka na cévní svazek kolmo k tepně na okraji děložního hrdla, kde se hlavní kmen dělí na vzestupnou a sestupnou větev [7]. Protisvorka se aplikuje na cévy výrazně výše podél okraje dělohy, blízko jejího děložního hrdla. Cévní svazek se přeřízne, ihned podváže a konce ligatury se odstřihnou. Pokud není poševní větev uterinní tepny zachycena svorkou a po překročení cévního svazku začne krvácet, obvykle pulzujícím proudem, je opatrně zachycena do svorky spolu s tkání děložního hrdla a podvázána, aniž by došlo k zachycení tkáně děložního hrdla. Poté se cévní svazek podváže na druhé straně. K upnutí cévního svazku dochází snadno a bez komplikací, pokud je močový měchýř dostatečně oddělen, stažen širokým zrcátkem směrem dolů a zadní cíp širokého vazu je vypreparován na okraji dělohy až do úrovně vnitřního os.

V případě infiltrace buněčné tkáně, stejně jako při absenci rozsáhlých zkušeností s operační technikou, není podvázán kmen děložní tepny, ale jeho vzestupná a sestupná větev odděleně.

Obr.	Obr.	Obr.

Obr.	Obr.

Obr.	Obr.

Obr.	Obr.

Obr.	Obr.

1. Aylamazyan E.K., Repina M.A., Kuzminykh T.U. Porodnické krvácení: (prevence a léčba) // Porodnictví a gynekologie. 2009.-. č. 3. – S. 15–20.
2. Krvácení v poporodním období. Metodický dopis č. 1812-VS Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 13.
3. Levite E.M., Borinskaya I.G., Chernova E.A. Chirurgická ztráta krve: měření, léčba//Russian Medical Journal, 2006.-№3.-P. 16-20.
4. Radzinsky V. E., Zhukovsky Ya G., Oleneva T. V., et al. Nová technologie staré metody // Porodnictví a gynekologie. 2007. č. 1. S. 48–50.
5. Savelyeva G. M., Kurtser M. A., Shalina R. I. Mateřská úmrtnost a způsoby, jak ji snížit // Porodnictví a gynekologie. 2009. č. 3. S. 11–15.
6. Systémové syndromy v porodnicko-gynekologické klinice. /Ed. INZERÁT. Makatsaria. Lékařská informační agentura.-2010.-888 s.
7. Hirsch H., Kaeser O., Ikle F. Operativní chirurgie. Moskva 1999.-656C.
8. Al-Zirqi I, Vangen S, Forsen L, Stray-Pedersen B. Prevalence a rizikové faktory těžkého porodnického krvácení. BJOG2008;115:1265–72.
9. B-Lynch C, Cocer A., ​​​​Lawal A. et al. Operační technika B-Lynch pro kontrolu masivního poporodního krvácení: alternativa k hysterektomii? Bylo hlášeno pět případů. //Brit. J. Obstet. Gynaecol. – 1997. – Vol.104. – S. 372-375.
10. Stones RW., Paterson CM., SaundersNJ. Rizikové faktory pro velké porodnické krvácení. Eur.J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.1993;48:15-18.