Poranění kvadricepsu v důsledku úderu do kyčle

Zvažují se mechanismy a různé typy poškození čtyřhlavého svalu stehna. Vlastnosti jejich diagnostiky jsou podrobně popsány. Jsou uvedeny zkušenosti s časnou operační léčbou těchto poranění (52 pacientů – 53 poranění). Je uveden podrobný popis moderních metod chirurgické léčby čerstvých poranění čtyřhlavého svalu stehna pomocí zajišťovací drátěné kličky. Jsou ukázány jejich výhody. Jsou uvedena doporučení pro zvládání časných pooperačních a rehabilitačních období. Výsledky dálkové léčby studované u 32 pacientů byly dobré u 84,4 % z nich a uspokojivé u 15,6 %.

Klíčová slova

Plný text

Literární údaje o frekvenci poranění quadriceps femoris (QFI) jsou značně rozporuplné. Někteří autoři [5, 7, 11] se domnívají, že tato zranění zaujímají jedno z prvních míst, zatímco jiní [6, 8, 10] uvádějí velmi nízká čísla.

Oboustranné léze mozkové kůry jsou velmi zajímavé. V sérii pozorování

V.T. Rougraff a kol. [13] Z 53 pacientů mělo 9 bilaterální poranění, což je podle našeho názoru kazuistická rarita. Literatura nejčastěji popisuje izolovaná klinická pozorování simultánních traumatických ruptur šlachy pately a vazu pately [1, 4, 9]. Zároveň I.M. Trufanov [10] uvádí 93 podobných případů a S.N. Izmalkov [3] analyzuje výsledky léčby 108 pacientů.

My, jako většina traumatologů, rozlišujeme dva mechanismy ruptur (trhlin) lebeční stehenní tepny – přímé a nepřímé.

U přímého mechanismu dochází k poškození v místě působení traumatické síly (pád těžkého předmětu, přímý úder apod.). Mnozí považují tento mechanismus za převládající. Při pádu na ohnutý kolenní kloub dochází nejčastěji k příčné zlomenině čéšky, méně často k odchlípení čéšky od horního pólu čéšky.

Nepřímý mechanismus je spojen s prudkým, nekoordinovaným snížením CGMB. Nejtypičtější je pro sprintery (na startu) a skokany (v okamžiku odrazu nebo přistání) a často se vyskytuje u vzpěračů (ve chvíli, kdy se snaží vstát z polodřepu s velkou váhou) .

Dochází také k tzv. spontánním (mimovolním) rupturám šlachosvalového komplexu extenzorového aparátu kolenního kloubu. Z 52 pacientů s poraněním krční spondylózy operovaných na naší klinice mělo 14 spontánní poranění. K takovým zraněním dochází bez vážného traumatu: při snaze udržet rovnováhu na žebříku, při pádu z malé výšky atd.

Všechna poranění krční páteře dělíme na čerstvá a stará, uzavřená (subkutánní) a otevřená, traumatická a spontánní, úplná a částečná. Podle lokalizace poškození rozlišujeme ruptury po délce, odchlípení od horního pólu čéšky a avulzní zlomeniny horního pólu čéšky.

Diagnostika čerstvých uzavřených poranění čtyřhlavého svalu stehna

Mnoho autorů si všímá obtíží při diagnostikování takových zranění. Nepřímým důkazem toho je velmi vysoký počet chronických, nediagnostikovaných poranění extenzorového aparátu kolenního kloubu [1, 5, 10, 12].

Objasnění mechanismu poranění velmi pomáhá při stanovení diagnózy. V naší sérii pozorování byl mechanismus poranění stanoven poměrně přesně u 82 % obětí. 49 z 52 pacientů s rupturou (stržením) cervikální spondylózy uvádělo ostrou bolest v době poranění. 12 pacientů popsalo bolest jako pocit „úderu do kolena holí nebo kamenem“. Praskání nebo křupání v oblasti zranění bylo zaznamenáno u 42 obětí, někteří pacienti uvedli, že tento zvuk je slyšet z dálky.

První známka, která při prvotním vyšetření zaujala, byla vynucená poloha nohou. Zpravidla byla ohnuta na 140-150° a oběti se snažily vyhnout plné zátěži nohy v obavě ze zvýšené bolesti a nestability.

Hlavním klinickým příznakem je dysfunkce extenze nohou. Všichni naši pacienti zaznamenali určitý stupeň poškození této funkce. U 74,5 % pacientů s poraněním krční lopatky byla diagnostikována úplná ztráta aktivní extenze. Pacienti nebyli schopni zvednout nohu nebo ji udržet, pokud ji zvedl vyšetřující lékař.

25,5 % pacientů si zároveň zachovalo schopnost mírně natáhnout bérce. U většiny z nich byla možná extenze v poloze na zádech na zdravé straně s abdukcí a vnitřní rotací nohy. U některých pacientů bylo možné dosáhnout určité aktivní extenze (o 5-7°) v poloze na zádech s rotací nohy ven, ale sebemenší odpor s rukou zcela vypnutou extenzi. U všech těchto pacientů byla při operaci zjištěna parciální ruptura m. rectus femoris (v 92 % případů jednoho m. rectus femoris). U dalších 3 pacientů došlo ke kompletní izolované ruptuře vnitřní hlavice cervikální spondylitidy, ve všech případech šlo šikmo shora dolů. Mezi traumatickými a spontánními rupturami nebyly zjištěny žádné rozdíly ve stupni extenzního postižení.

Hemartróza provázely akutní ruptury mozkové tepny v 88 % případů. Její závažnost do značné míry závisela na době přijetí obětí na kliniku. Během hospitalizace v prvních hodinách po úrazu byla tedy hemartróza často minimální, i když jsme ve stejném časovém úseku museli pozorovat i hemartrózu napjatou. Množství krve v horním volvulu bylo relativně malé a pacienti byli přijati později než 10.-12. Když pacient šel na kliniku ještě později, šlo spíše o synovitidu než o hemartrózu. Množství krve evakuované z kloubu se pohybovalo od 30 do 260 ml. Absence hemartrózy v několika našich pozorováních byla vysvětlena pronikáním krve prasklinami v pouzdru do periartikulárních tkání. To bylo doloženo rozsáhlými krváceními zjištěnými u 51 % pacientů.

U úplných akutních ruptur nebo natržení CGMB byla ve většině případů provedena palpace v oblasti poškození. defekt tkáně. Když byl sval natržen, obvykle se nacházel přímo nad čéškou, šel mírně šikmým směrem, šířil se dovnitř a byl způsoben rupturou tkáně a stažením svalu. Velikost defektu podle nás závisí spíše na charakteru ruptury – úplné nebo částečné. Důležitým klinickým příznakem akutní ruptury je vždy patrné zvýšení bolesti v okamžiku palpace defektu. Často, hlavně v případech kompletních akutních avulzí femorální suprakondylické oblasti z horního pólu, lze u hubených pacientů snadno nahmatat přední plochu suprakondylické oblasti femuru. V některých případech těžká hemartróza komplikuje vyšetření a je nutná předběžná evakuace krve z horního volvulu.

Je však třeba mít na paměti, že u středně těžké hemartrózy dává palpace oblasti předního vnitřního povrchu kloubu někdy klamný pocit přítomnosti defektu. Ale v těchto případech vyšetření nevede ke zvýšené bolesti, a když se pacient snaží zatěžovat CGMB, kontrakce se přenáší na prsty vyšetřujícího. Museli jsme konzultovat několik pacientů, u kterých lékaři objevili neexistující defekt a diagnostikovali rupturu vnitřní hlavice kraniofaciální kosti.

V případech, kdy je při palpaci zjištěn defekt nad čéškou, je také vhodné požádat pacienta o napnutí extenzorů: při úplných čerstvých rupturách prsty snadno zjistí zvětšení defektu.

U úplných ruptur čéšky dochází vždy k úplné absenci přenosu svalové kontrakce na čéšku. Výhodnější je provádět vyšetření z obou stran současně. Při kontrakci stehenních svalů v případě poškození čéšky není možné prohmatat hustý, napjatý pás čéškového vazu. Vazivo změkne a uvolní se, což může vést k diagnostické chybě – diagnostikování ruptury skutečně nepoškozeného vazu čéšky.

Cíleným výzkumem je možné identifikovat několik dalších klinických příznaků poškození extenzorového aparátu. Jedním z nich je přítomnost hřebenovitého výběžku, připomínajícího oválný nádorovitý útvar, který při pokusu o zvednutí nohy mění tvar a velikost. Připomíná svalovou kýlu. Podle našeho názoru je tento příznak charakteristický pouze pro ruptury rovné hlavy po délce, hlavně v relativně pozdních stádiích (po 1,5-2 týdnech).

Nebylo zjištěno během prvního týdne. Podařilo se nám ji identifikovat u 1 pacientů.

Na hlavní radiologické příznaky Úplné ruptury čéšky se vyznačují nízkým postavením čéšky. Podle našich pozorování byl zjištěn u 89 % pacientů s takovými poraněními. Ve všech případech jsme provedli RTG obou kloubů v přímé projekci s nataženou končetinou a v laterální projekci s flexí v kloubu do 90°. Při natržení čéšky přímý rentgenový snímek ukazuje překrytí kloubní štěrbiny dolním pólem čéšky a laterální rentgenový snímek ukazuje její nižší polohu ve srovnání se zdravým kloubem. Současně je výrazně snížena vzdálenost mezi dolním pólem čéšky a tuberositas tibie (někdy až 2krát nebo více). U starých ruptur bylo možné identifikovat ložiska heterotopické osifikace.

Považujeme za nutné pozastavit se podrobněji u radiologické diagnostiky avulzních zlomenin pólů čéšky. Je důležité si uvědomit, že avulzní zlomeniny horního pólu patří k nejvzácnějším. Kromě toho může mít čéška abnormální strukturu a umístění. Existují různé varianty „lobularity“ (patella bi-tripartita), aseptické nekrózy horního pólu. R. Scapinelli [14] popsal 41 případů avaskulární nekrózy horní třetiny čéšky po příčných zlomeninách bez posunu, což tvořilo 25 % z počtu vyšetřených pacientů. Téměř neznámá zůstává Larsen-Johansonova choroba [15], u níž jsou rentgenologické projevy velmi podobné avulzní zlomenině (obr. 1).

Rýže. 1. Obdobný rentgenový snímek v případě avulzní zlomeniny čéšky (první snímek vlevo) a Larsen-Johansonovy choroby.

Jakékoli další diagnostické metody pro poškození extenzorového aparátu – ultrazvuk, CT, MRI, pneumoartrografie, elektromyografie atd. — V akutním období úrazu jsme jej nepoužili.

V letech 1960 až 1999 bylo na naší klinice operováno 52 pacientů s čerstvým poraněním krční páteře (38 mužů a 14 žen). Průměrný věk obětí byl 57,2 roku, 7 pacientů bylo starších 70 let. Jeden pacient měl oboustrannou spontánní avulzi čéšky z horního pólu čéšky.

Všechna poranění CGBM (53) byla uzavřena (subkutánně). Traumatická poranění byla zaznamenána ve 39 (73,6 %) případech, spontánní ve 14 (26,4 %). Kompletní ruptura (trhlina) byla diagnostikována u 32 (62 %), částečná – u 20 (38 %) obětí.

Podle lokalizace poškození byly rozděleny následovně: ruptury po délce (všechny částečné) – 10 (19 %), odchlípení od horního pólu čéšky – 39 (73,5 %), avulzní zlomeniny horního pólu čéšky (všechny částečné) – 4 (7,5 %).

U 5 obětí s úplným oddělením všech hlav čéšky od horního pólu čéšky jsme se setkali se zvláštním typem poranění, kterému jsme říkali „kartoid“. Zóna úplného oddělení od horního pólu se rozšířila až k natažení šlachy čéšky, odtržení „hledí“ z ní se skeletonizací přední plochy čéšky. V literatuře jsme nenašli žádné popisy podobných případů.

Všech 10 ruptur podél vazu bylo částečné a u 8 pacientů bylo lokalizováno pouze v přímém svalu a u 2 ve vnitřní hlavě šlachy lebeční kosti stehenní. Avulzní zlomeniny horního pólu (4 případy) jsme klasifikovali jako částečné poranění, neboť v tomto případě byly obě laterální hlavice intaktní.

Pacienti se spontánními avulzemi uváděli jako příčinu poranění minimální trauma (nejčastěji to bylo při snaze o udržení rovnováhy po klopýtnutí na schodech), 4 – absence jakéhokoli traumatu. Je třeba poznamenat, že pouze 5 ze 14 pacientů se spontánními rupturami pociťovalo dlouhodobou periodickou bolest v oblasti budoucího poranění před poraněním a 3 z nich byly předtím lokálně podávány hormonální léky (hydrokortison, kenalog atd. ).

Naše rehabilitační metody kvadricepsu

Operace akutních uzavřených poranění extenzorového aparátu kolenního kloubu by měla být provedena co nejdříve po stanovení diagnózy. Délka procedury a způsob anestezie závisí spíše na celkovém stavu oběti, přítomnosti doprovodných poranění, věku a doprovodných onemocněních než na rozsahu nadcházející operace. Nejčastěji jsme používali celkovou anestezii (39,2 %), epidurální (27,4 %) a spinální (30 %) anestezii.

Za téměř 40 let fungování naší kliniky se s nahromaděním zkušeností měnily způsoby operací a principy pooperačních a rehabilitačních období. V této zprávě se zaměříme pouze na moderní metody rekonstrukčních operací pomocí uzamykací drátěné smyčky.

Považujeme za vhodné podrobně představit jednu z našich nejnovějších metod, která je dle našeho názoru nejpokročilejší, jednoduchá a spolehlivá.

1. Přímý řez se vede od spodní třetiny stehna do středu čéšky. Často se při odtržení svalu od horního pólu čéšky pod kůží již nacházejí „roztřepené“ konce šlachy. U avulzních zlomenin může být fragment kosti celý a držený ve šlaše nebo fragmentovaný s volně ležícími fragmenty. V druhém případě jsou uvolněné fragmenty odstraněny. Roztřepené konce šlachy se ekonomicky narovnávají nůžkami. U úplných ruptur byl vždy obnažen horní záhyb. Nejčastěji byla ruptura vnitřní hlavice CGMB šikmá a vnější hlavice byla příčná. Pokud mezihlava nebyla poškozena, zatáčka zůstala nedotčena.
2. Pomocí ostrého háčku s jedním hrotem je proximální segment šlachy stažen dolů, dokud se nedotkne distálního nebo horního pólu. Při provádění operace v prvních 3 dnech takové snížení prakticky nevyžaduje žádné znatelné úsilí. V relativně pozdních stádiích (2-2,5 týdne), aby se vytvořil dobrý kontakt, je zapotřebí napětí po dobu 5-7 minut, dokud se sval „neunaví“. Obvykle se do této doby sval natáhne a odpor zmizí. Pouze ve 3 případech bylo nutné dodatečně provést širokou myolýzu rovné hlavice s excizí m. intermedius.
3. V horní třetině čéšky je vyvrtán průchozí příčný kanál o průměru 2-3 mm. Konce drátu propíchnou šlachu rovné hlavice 3-4 cm nad místem ruptury. Konce drátu procházejí bočními úseky šlachy podél a jsou vyvedeny v otvorech kostního kanálu. Jeden z konců (obvykle na vnější straně) prochází kanálem pomocí speciálního dutého vodiče. Po stejném vodiči se vede lavsanová nit, kterou je šlacha sešita zdola nahoru.
4. Drát se pevně stáhne, spoj se ohne, drát se zkroutí a na niti se uváže uzel. Twist by neměl být zaváděn hluboko, většinou jej necháváme u vnitřního otvoru kostního kanálu nad hlubokou fascií. Kontrolují volnost pohybu v kloubu a stupeň ochrany švu. Ránu jsme většinou zašívali bez drenáže (obr. 2).

Tento způsob obnovy CGMB má podle našeho názoru nepopiratelnou výhodu: smyčka při napnutí leží na přední ploše šlachy, mírně ji tlačí zepředu dozadu a snadno posouvá šlachu dolů, aniž by došlo k poškození jejích vláken i při značnou silou, a tím zcela odlehčí kontaktní zónu šlachy — šlachu nebo šlachu — čéšku.

Pokud byl v případě avulzní zlomeniny úlomek čéšky celý, byl dlouhý asi 1 cm a pevně držel na konci šlachy rovné hlavice, byl zachován, neenukleován a osteosyntéza zlomeniny byla provedena stejným způsobem jako refixace vazu. U 2 pacientů se zlomenina rozšířila do horní třetiny čéšky a byla multifragmentovaná a fragmentovaná. V takových případech bylo nutné přistoupit k resekci poškozené části a refixaci šlachy ke zbývající části čéšky. Drátěná zajišťovací smyčka umožnila snadné přivedení šlachy k malému fragmentu kosti (obr. 3).

U 3 pacientů bylo provedeno dodatečné zpevnění refixační zóny pomocí „reverzního“ obdélníkového laloku na distální bázi od m. rectus femoris. Ve všech případech byla drátěná smyčka protažena příčným kanálem v horní třetině čéšky.

U 2 pacientů s kompletní rupturou čéšky z horního pólu čéšky byla modifikovaná technika S.V. Gulnazarová [2]. Úprava spočívala v použití dvou drátěných „systémů“ namísto zachovaných šlach.

U dalších 3 pacientů s poškozením pouze přímé (2) nebo vnitřní (1) hlavice krční lopatky byla úspěšně použita na klinice vyvinutá metoda perkutánní imerzní sutury (obdoba navrhované pro léčbu ruptur Achillovy šlachy). .

Rýže. 2. Způsob ochrany sutury šlachy pomocí smyčky z uzamykacího drátu.

Rýže. 3. Fixace m. quadriceps stehna k fragmentu čéšky přes dva podélné kanály.

Rehabilitace

Použití uzamykací drátěné smyčky zásadně změnilo řízení pooperačního a rehabilitačního období. Sádrový odlitek nebyl aplikován. V posledních letech používáme snímatelné funkční ortézy. Druhý den po operaci pacienti zahájili terapeutické cvičení (pod dohledem instruktora) zaměřené na obnovení tonusu a síly svalů končetin a rozsahu pohybu. Od téhož dne byla předepsána fyzioterapie a elektrická myostimulace. Od 2.-3. dne bylo povoleno měřené zatížení natažené nohy v ortéze.

V poslední době, počínaje 3. dnem po operaci, jsme začali široce využívat elektromechanickou dlahu pro pasivní rozvoj pohybů v kolenním kloubu. V tomto případě se nesnažili vynutit zvýšení flexe v kloubu, ale omezili jej velikostí úhlu, pod kterým bylo při operaci prováděno napětí a fixace drátěné smyčky. Typicky byl úhel flexe 60-70° dosažen koncem 1. – začátkem 2. týdne. Pacienti byli propuštěni z nemocnice po odstranění stehů (10-14 dní). Zatížení operované končetiny bez ortézy bylo povoleno za předpokladu, že noha byla plně aktivně natažena.

Do 3-4 měsíců po operaci se zpravidla téměř úplně obnovila síla a tonus TMK, rozsah pohybu v kolenním kloubu a znatelně se snížila svalová hypotrofie. Někteří pacienti začali cvičit a baletky začaly cvičit na barre.

Drátěnou smyčku doporučujeme odstranit v průměru 1,5 měsíce po operaci. Podle našeho názoru je blokování indikováno pouze po dobu nezbytnou pro vytvoření plnohodnotného regenerátu v oblasti dřívějšího poškození.

Vzdálené výsledky byly studovány u 32 pacientů v období od 1 roku do 37 let. Dobrý výsledek byl zaznamenán u 27 (84,4 %) případů, uspokojivý v 5 (15,6 %). Žádné špatné výsledky nebyly.

Vysoké procento dobrých léčebných výsledků umožňuje doporučit popsané moderní metody obnovy cervikální spondylózy u jejích nedávných poranění pro široké uplatnění v klinické praxi.

Zpracoval: Vasyuta A.S., sportovní fyzioterapeut

Pohmoždění kvadricepsu je traumatický úder, hluboká kontuze přední laterální nebo mediální části stehna. Pokud vyšetření potvrdí oblast otoku a citlivosti s (strašnou) bolestí s pasivním protahováním a aktivní kontrakcí, je diagnóza kontuze čtyřhlavého svalu s následným hematomem [1][2].

Kontuze je důsledkem vnější síly, která může poškodit sval, ale nemusí zcela eliminovat jeho funkci. Kontuze čtyřhlavého svalu může vést ke dvěma závažným komplikacím: Kompartment syndromu a osifikační myositidě [1][3].

Kontuze je nejčastější akutní poranění kyčle při kontaktních sportech, jako je fotbal, rugby a basketbal. Modřiny jsou způsobeny vnějšími silami, jako je přímá rána od kolena soupeře. Svalové kontuze jsou tedy klasifikovány jako akutní přímá svalová poranění. Nejčastěji poraněnými svaly jsou obnažené svaly rectus femoris a intermedius major, které leží blízko kosti s omezeným prostorem pro pohyb, když jsou vystaveny přímé tupé síle [4]. Lokalizované krvácení může zvýšit tkáňový tlak a poškození tkáně. Krvácení může být intramuskulární nebo intermuskulární. Intramuskulární hematom je bolestivější a omezuje rozsah pohybu než intermuskulární hematom [5][2][1].

<strong>Epidemiologie / Etiologie</strong>

Poranění kvadricepsu jsou většinou běžná u kontaktních sportů jako je rugby, fotbal, basketbal, kickbox [1]. Systematický přehled zjistil, že 10 až 40 % všech fotbalových zranění bylo klasifikováno jako pohmožděniny nebo natažení [6]. Zranění je způsobeno náhlým nárazem na čtyřhlavý sval, což způsobuje značné poškození svalů. Toto zatížení je obvykle způsobeno jiným hráčem (ve sportu), sportovním atributem nebo nevhodným pádem na těžký předmět.

Rizikové faktory [7]

• Obraťte se na sporty a sporty, které vyžadují rychlý start, jako je běh a jiné závody na dráze.
• Návyky vytápění a chlazení.
• Mimosezónní/předsezónní/vsezónní tréninkové návyky.
• Špatný trénink svalů.
• Hrací pozice.
• Úroveň soutěže.
• Používání ochranných prostředků.
• Herní zážitek.
• Trauma v anamnéze, zejména kyčle, stehna a/nebo kolena.
• Jakákoli porucha krvácení v anamnéze.
• Věk.
• Špatná výživa.
• Historie kouření.
• Obezita.

<strong>Klinický obraz</strong>

Masivní tupá síla, směřující primárně na přední nebo boční stranu stehna, způsobuje prasknutí svalového vlákna. Zpočátku jsou příznaky mírné, ale po 24 hodinách povedou ke vzniku hematomu ve svalu, který způsobí: bolest, otok, kompresi a narušení funkční exkurze m. quadriceps [8][5].

<strong>Patofyziologie</strong>

Trauma sestává z dobře definovaného sledu událostí včetně mikroskopického natržení a poškození svalových buněk, makroskopických defektů ve svalových břišních dutinách, infiltrativního krvácení a zánětu. Na opravu tkáně lze pohlížet jako na závod mezi remodelací a tvorbou jizev [9].

Po hluboké kontuzi kyčle se může objevit několik fyziologických reakcí, včetně:

• Poškozené krevní cévy vedoucí ke krvácení (hematom) v poraněné oblasti
• Rozdrcená svalová tkáň vedoucí k dysfunkci kyčle a kolena

Pokud dojde hluboko ve svalové tkáni k závažnému, neléčenému a/nebo nevyřešenému krvácení, může dojít k vážnému stavu známému jako ositická myositida.

Modřina může mít za následek difúzní nebo lokalizované krvácení, které vytlačuje nebo stlačuje svalová vlákna, což způsobuje bolest a ztrátu pohybu. Je možné, že se svalová vlákna nárazem přetrhnou, ale obvykle se svalová vlákna podélnou distrakce nepřetrhnou. Modřiny proto nemusí být nutně doprovázeny strukturálním poškozením svalové tkáně. Z tohoto důvodu mohou sportovci, dokonce i s těžšími zraněními, často pokračovat ve hře po dlouhou dobu, zatímco i menší nepřímé strukturální zranění často způsobí, že hráč okamžitě zastaví [4].

<strong>Klasifikace</strong>

Spolu se svalovými napětími jsou traumatické svalové kontuze nejčastějším typem zranění kvadricepsu ve sportu. Obvyklým mechanismem tohoto zranění je přímý vnější silný úder do kvadricepsu způsobující značné poškození svalů. Ve srovnání s namožením budou mít modřiny za následek natržení svalových vláken v oblasti dopadu nebo bezprostředně přilehlé k ní. To obvykle vede k tvorbě hematomu ve svalu, což způsobuje bolest a ztrátu pohybu. Stupeň bolesti a ztráty pohyblivosti bude záviset na velikosti a síle nárazu v době poranění [1][10][11]. Pohmoždění čtyřhlavého svalu se během 12 až 24 hodin klasifikuje jako mírné, středně těžké nebo těžké. Mírná kontuze má více než 90 stupňů flexe kolene; střední flexe v koleni mezi 45 a 90 stupni a závažná méně než 45 stupňů flexe v koleni [6].

Existují tři stupně modřin: [10][12]

<strong>Diagnostické postupy</strong>

Diagnóza se provádí odebráním anamnézy pacienta a dokončením fyzikálního vyšetření.

Vyšetření [2]

• Palpace podél poraněného svalu: k lokalizaci bolesti a přesné lokalizaci svalového poranění a k určení, zda existuje nějaké související zranění. Palpační test zahrnoval systematické digitální sondování od laterálního okraje m. vastus lateralis k mediální části stehna s pacientem v prodloužené poloze vsedě, načež fyzioterapeut subjektivně zaznamenal a následně zaznamenal poraněné svaly a oblast poranění (distální třetina, střední třetina nebo proximální třetina stehna).
• Testování svalové elasticity provedená palpací konečku prstu, přičemž svalová elasticita v místě poranění byla porovnána s elasticitou stejného místa na neporaněné noze a hodnocena na 11bodové škále od -5 (poměrně snížená svalová elasticita) do +5 (poměrně zvýšená elasticita svalů). Skóre nula bylo aplikováno, pokud svalová elasticita poraněného místa byla podobná svalové elasticitě neporaněného stehna.
• Měření obvodu byly provedeny na hranici čéšky a ve vzdálenostech 10 a 20 centimetrů proximálně od tohoto místa na obou stehnech pomocí speciálního zařízení, které bylo navrženo tak, aby bylo zajištěno, že vzdálenosti nad hranicí čéšky byly u všech subjektů konstantní. Spodní část pásku na suchý zip byla umístěna v linii s suprapatellárním okrajem a měřidla byla aplikována tak, aby se právě dotýkaly povrchu kůže stehna. Měření byla zaznamenávána s přesností na milimetr.
• Pasivní testování rozsahu pohybu kolene byla provedena se subjektem v poloze na zádech, s kyčlí v neutrální poloze a chodidlem a distální třetinou nohy nad okrajem lehátka, aby bylo zajištěno umístění základního prstového inklinometru Před provedením měření úhlu kloubu tester třikrát pasivně flektoval obě kolena, dokud nebylo dosaženo pravděpodobného konce rozsahu, určeného prvním výskytem bolesti v poraněné noze a omezením na nezraněné noze. To bylo provedeno jako kontrola jakéhokoli účinku předběžného ošetření. Sklonoměr byl nastaven na nulu na vodorovném povrchu pohovky a umístěn na distální konec holenní kosti, aby se změřil úhel kloubu, když vyšetřující následně ohýbal koleno, rozdíl v rozsahu flexe mezi koleny a relativní procento kolena byl stanoven udržovaný rozsah.
• Testy přejetím štětcem a dotykem byly provedeny s pacientem v sedě po dlouhou dobu. První vyžadovala, aby vyšetřující posunul čéšku proximálně směrem ke kyčelnímu kloubu dvakrát nebo třikrát podél mediální strany a poté ji posunul podél laterální strany čéšky. Pozitivní test byl zaznamenán, když byla vidět viditelná vlna tekutiny na mediální straně kolenního kloubu a pod hranicí čéšky. Tap test byl proveden jemným poklepáním nebo tlakem na čéšku. Pozitivní test byl přítomen, když velké množství intrakapsulárního edému vytvořilo plovoucí čéšku tak, že při poklepání vyšetřující cítil pohyb čéšky směrem dolů.
• Testování pevnosti Quadriceps: Poskytuje odpor k extenzi kolena a flexi kyčle ve srovnání s nezraněnou stranou. To pomůže posoudit závažnost zranění.
• Měření flexe kolene používá se jako prognostický indikátor pro kontuze čtyřhlavého svalu. Na základě toho lze modřiny kyčle rozdělit do 3 skupin podle závažnosti poranění.

<strong>Vizualizace</strong>

Nejlepšími metodami pro měření poškození měkkých tkání a komplikací způsobených prvotním poraněním jsou magnetická rezonance (MRI) a diagnostický ultrazvuk. Oba byli velmi citliví na otoky a krvácení. Tyto metody jsou drahé, ale mohou urychlit proces hojení rychlým určením závažnosti [2][8]. Ultrazvuk lze použít k identifikaci lokalizované tvorby hematomu způsobeného zhmožděním a poskytnout vizualizaci aspirace jehlou v reálném čase. Pokud existuje obava z poškození kosti, lze provést rentgenové snímky k posouzení poškození kosti. Následně jsou rentgenové snímky užitečné při detekci heterotopické kostní formace známé jako myositis ossificans, což je opožděná komplikace těžkých svalových kontuzí.

Zobrazování magnetickou rezonancí

MRI poskytuje vynikající detekci a lokalizaci lézí. Obrázky jsou anatomické a jasně srozumitelné jak pro zdravotníky, tak pro pacienty. V závislosti na použitém magnetu mohou být i ti největší sportovci snadno vizualizováni kvůli zranění. MRI je však vzácný zdroj, drahý, pracný, nepohodlný a vytváří statické obrazy.

MRI známky rozvoje svalového hematomu

Ultrazvuk

Při ultrazvukovém vyšetření se kontuze jeví jako špatně definovaná oblast hyperechogenicity ve svalu, která překračuje fasciální hranice. V hyperakutní situaci se poraněný sval zpočátku jeví jako oteklý a může být isoechogenní vůči sousednímu nepostiženému svalu. V prvních 24-48 hodinách se hematom projeví jako nepravidelně ohraničená svalová tržná rána, oddělená hypoechogenní tekutinou s výrazně zvýšenou odrazivostí v okolních svalech. Během tohoto období může hematom ztvrdnout a stát se hyperechogenní vzhledem k okolnímu svalu. Po 48-72 hodinách se hematom vyvine v jasně definovanou akumulaci hypoechogenní tekutiny s echogenním okrajem. Tento echogenní okraj se postupně zvětšuje a „vyplňuje“ hematom dostředivým způsobem. Pokud hematom způsobuje silnou bolest a/nebo má lokální účinky na sousední neurovaskulární struktury nebo vystavuje končetinu riziku kompartment syndromu, může být nutné odstranění sraženiny. To se obvykle provádí pod vedením ultrazvuku 10-14 dní po počátečním poranění.

<strong>Lékařské ošetření</strong>

NSAID mohou být krátkodobě užitečná ke snížení bolesti, ale jejich dlouhodobý účinek na hojení svalů není znám. Dlouhodobé užívání nesteroidních protizánětlivých léků na modřiny obvykle není nutné ani doporučené. NSAID však byla doporučena pro prevenci myositis ossificans po těžkých kontzích čtyřhlavého svalu. Důkazy pro toto použití pocházejí ze studií ukazujících snížení tvorby heterotopické kosti po totální endoprotéze kyčelního kloubu u pacientů léčených indometacinem po dobu alespoň 7 dnů. Podobně jako u kmenů kvadricepsu se kortikosteroidy nedoporučují k léčbě modřin.

Po třech až čtyřech týdnech, pokud má pacient stále bolesti a nemůže provádět bezbolestný plný rozsah pohybu, by mělo být provedeno radiografické zobrazení. To se provádí za účelem zjištění, zda je přítomna myositis ossificans. Myositis ossificans má za následek dlouhodobou bolest a omezenou flexi kolene. Poté je doporučena chirurgická excize. MRI by měla být také zvážena pro kontrolu přítomnosti intramuskulárního hematomu nebo seromu. MRI může také detekovat osteomyelitidu stehenní kosti. V tomto případě je řešením resekce infikované kosti a antibiotika [8][5].

<strong>Rehabilitace</strong>

• Pro pacienty s kontuzí čtyřhlavého stehenního svalu existuje několik možností léčby, ze kterých si fyzioterapeut může vybrat. První možností je kryokinetika. Je to technika opakovaného testování, která se skládá z aplikace ledu s následným progresivním, aktivním cvičením. Jakmile je postižená kyčle necitlivá, můžete začít s pasivním protahováním nohou. Druhým aspektem léčebného programu může být masáž měkkých tkání kolem periferie poranění. To má za následek lepší rozlišení kapaliny. Třetí možností je elektroléčba ke snížení bolesti. Je velmi důležité, aby se pacient během fyzikální terapie vyhýbal aktivitám, které nadměrně zatěžují čtyřhlavý sval stehenní [2].
• Principy léčby zhmoždění kvadricepsu jsou v podstatě stejné jako u kmenů kvadricepsu, s jednou významnou výjimkou. Prvních 24 hodin po poranění se doporučuje udržovat zraněnou nohu ve flexi, aby se omezila tvorba hematomu. To lze provést prakticky umístěním pacienta do kloubové kolenní ortézy ve 120° flexi kolene nebo použitím elastického kompresního pásku k udržení této flekční polohy. To by mělo být provedeno co nejdříve po zranění.
• Hlavními cíli terapie u pacienta s kontuzí kvadricepsu je úleva od bolesti a zlepšení stavu. Léčba je většinou nechirurgická a skládá se ze tří fází: [8]

1. Odpočinek, led, komprese. Komprese je důležitá pro omezení krvácení během prvních 24-48 hodin. Pokud pacient leží s pokrčeným kolenem, pomáhá to vyhnout se svalové ztuhlosti.
2. Aktivní a pasivní protažení kvadricepsu s důrazem na flexi v koleni. Po 24 hodinách by měla být ortéza nebo tejpování odstraněny a měl by být zaveden jemný, aktivní, bezbolestný rozsah pohybu v koleni spolu s protahováním a izometrickým posilováním kvadricepsu. Aktivní fáze léčby včetně funkční rehabilitace může začít, když je dosaženo bezbolestné aktivní flexe kolene alespoň o 120°.
3. Zlepšete funkčnost a vraťte se ke sportu, když je dosaženo plné mobility a síly.

<strong>Cvičení</strong>

Cvičení po úrazu kvadricepsu je zařazeno do sestavy cviků na kolenní kloub.

<strong>Návrat ke sportu</strong>

Kritéria jsou podobná svalové zátěži pro návrat ke sportu pro pohmožděniny kvadricepsu. Sportovec musí být bez bolesti, musí dosáhnout 120° flexe kolene s nataženou kyčlí a provádět všechny aspekty funkčního testování v terénu bez omezení. Před opětovným zahájením sportu se doporučuje použít ochrannou vycpávku stehen pro omezení recidivy.

<strong>Výsledky</strong>

Modřiny jsou jedním z nejčastějších svalových zranění, kromě svalového napětí. Někdy se mohou rozvinout ve složitější poranění, jako je myositis ossificans nebo kompartment syndrom, na které byste si měli dát pozor. Možnosti léčby zahrnují především fyzikální terapii a některé závažné komplikace mohou vyžadovat chirurgický zákrok. Fyzioterapie je navržena tak, aby zmírnila bolest a zlepšila pohodu pacienta prostřednictvím kryokinetiky, masáže měkkých tkání a elektroterapie.