Oválné okno v srdci novorozence: příčiny a léčba

Patentní foramen ovale je anomálie, která je neúplným uzavřením mezery mezi pravou a levou síní. Vztahuje se na drobné patologie struktury srdce, které se vyznačují průtokem krve. Normálně oválná trhlina v oblasti mezisíňového septa funguje výhradně během embryonálního období, po kterém se hojí sama, než dítě dosáhne 12 měsíců. U 25 % dětí může tento proces trvat až 5-7 let. Ve 20–25 % případů může dírka u starších pacientů přetrvávat, ale není považována za nebezpečnou kardiovaskulární vadu.

Patologie je doprovázena typickými příznaky, které jsou obvykle vyjádřeny v cyanóze kůže v nasolabiálním trojúhelníku, opožděný fyzický vývoj, rychlý srdeční tep, bolesti hlavy, mdloby, pravidelné nachlazení a bronchopulmonální onemocnění. K potvrzení diagnózy se doporučuje elektrokardiografie, radiografie a dopplerovská echokardiografie. Léčba oválného okénka zahrnuje užívání antikoagulancií v případě potřeby lze provést chirurgickou endovaskulární okluzi anomálie.

Všeobecné informace

Zřetelné foramen ovale je běžná patologie, což je díra mezi dvěma síněmi, to znamená reziduální fragment srdeční štěrbiny u plodu. Ke vzniku mezisíňového elementu s chlopní dochází v prenatálním období a zajišťuje správné fungování srdce a cévního systému.

Díky oválnému oknu se určitá část placentárního průtoku krve se zvýšenou koncentrací kyslíku dostává do levé síně zprava a zajišťuje plné prokrvení tkání mozku, míchy a krku, aniž by byly ovlivněny nedostatečně vyvinuté plíce, které ještě nefungují.

Po narození se přirozené okno mezi dvěma síněmi samo uzavře dříve, než dítě dosáhne 12 měsíců věku. Přesné načasování závisí na individuálních vlastnostech těla. V některých situacích nedojde k utažení a otvor zůstane v otevřené poloze.

Neuzavřené okénko, zjištěné u dětí ve věku 1 až 2 roky, je jednou z drobných anomálií srdečního vývoje. Tato patologie je v současnosti diagnostikována u 20–25 % dospělých pacientů, což z ní činí naléhavý problém pro moderní kardiologii.

Patent foramen ovale je srdeční onemocnění, které může být vrozené nebo získané. Jeho vývoj může být vyvolán řadou faktorů – silným stresem a nervovými šoky, zneužíváním alkoholu a drog, špatnými podmínkami prostředí, špatnou výživou a abnormalitami ve fungování nervového systému.

Klinické projevy otevřeného okna jsou určeny věkem pacienta. Novorozenci pociťují slabé přibírání na váze a zpomalení růstu, ztrátu chuti k jídlu, časté nachlazení a někdy i známky respiračního selhání.

Ve většině situací je anomálie detekována během screeningu dětí. Terapeut může být také znepokojen hlukem v oblasti srdečního svalu způsobeným výtokem krve přes neuzavřené okno. Zvláště výrazné jsou u pacientů s hubenou tělesnou konstitucí.

U dospělých může být anomálie asymptomatická a během života nezpůsobuje žádné potíže. Ve velmi vzácných případech se mohou vyvinout komplikace, které vyžadují chirurgický zákrok. Ve většině situací postačuje dynamické sledování patologie.

Příčiny a faktory anomálie

Novorozenci se rodí s otevřeným oválným oknem. Poté, co se miminko poprvé nadechne, se v jeho těle aktivuje plicní oběh a začne plně fungovat. Díra se stává zbytečnou.

Zvýšený krevní tlak v levé síni vzhledem k pravé způsobuje uzavření mezery. Tento proces obvykle vede k těsnému uzavření chlopně a jejímu zarůstání pojivovou tkání. V některých případech dochází pouze k částečnému uzavření nebo chlopeň zůstává zcela otevřená, což vyvolává zvýšený výtok krve do levé síňové komory zprava. To může být usnadněno záchvaty kašle, křikem, pláčem nebo namáháním břicha.

Přesné příčiny vývoje foramen ovale u dětí nebyly definitivně stanoveny. Existují však faktory, které ovlivňují výskyt srdeční patologie:

• předčasné narození dítěte;
• pozdní těhotenství;
• přítomnost vrozených srdečních vad u dítěte – anomálie drenáže plicních žil, trikuspidální chlopeň, otevřený ductus arteriosus, arteriální stenóza;
• dysplazie pojivové tkáně;
• dědičná predispozice, která vyvolává vývoj chlopně menšího průměru ve srovnání s velikostí oválného okénka;
• kouření během těhotenství;
• zneužívání alkoholu;
• vzpírání nebo jiné podobné sporty;
• zvýšená fyzická námaha;
• abnormality ve struktuře bronchopulmonálního systému;
• sekundární arteriální hypertenze vyvíjející se na pozadí endokrinních poruch nebo onemocnění ledvin;
• užívání určitých léků a léků ženou během těhotenství;
• infekční nemoci;
• tromboflebitida nohou;
• plicní embolie.

Mezi klíčové důvody vzniku neuzavřeného oválného okna patří negativní vliv znečištěného prostředí a dalších faktorů prostředí.

Mezi hlavní provokatéry onemocnění patří nadměrná fyzická práce a intenzivní sportovní aktivity – box, zápas, gymnastika, judo. Ohroženi jsou také potápěči a nadšenci potápění, kteří se potápějí do značných hloubek.

Mechanismus výskytu

Foramen ovale je mezera v oblasti interatriálního septa, která zajišťuje plný embryonální průtok krve v plodu. Protože plíce ještě nejsou plně vyvinuty, průtok krve je obchází a vstupuje do levé síně zprava.

Okno se vyznačuje štěrbinovitým tvarem, malou velikostí (ne větší než hlavička zápalky) a umístěním ve spodní části podlouhlé prohlubně vnitřní levé stěny pravé síně. Ve většině případů průměr okna nepřesahuje 4-6 mm, ale někdy může dosáhnout 15-18 mm.

Normálně se okno zavře a zahojí se samo dříve, než dítě dosáhne jednoho roku věku, ihned poté, co jeho dýchací systém začne normálně fungovat. Vzhled malého kruhu krevního oběhu vyvolává zvýšení tlaku v levé síni a „bouchnutí“ ventilu.

K následnému splynutí okrajů chlopně a otevřené štěrbiny dochází během 3-11 měsíců. Pokud se dítě narodí předčasně, nedozrávají vlákna pojivové tkáně, a proto vyvíjený tlak nestačí k uzavření oválného otvoru.

Jak dítě roste, velikost mezery se obvykle nemění. Pokud ultrazvuk odhalí zvětšený otvor, je nutné podstoupit vyšetření na přítomnost defektu síňového septa.

Otevřený otvor může způsobit aneuryzma interatriálního septa, to znamená jeho výčnělek v oblasti jedné z předsíní. Je pravděpodobné, že v místě zarůstání otevřeného okna vznikne aneuryzma. Je považována za nebezpečnou strukturální anomálii a vyžaduje neustálé sledování.

Oválné okénko má nejednoznačnou klinickou roli. Může se objevit bez závažných hemodynamických poruch a nemá žádný vliv na pohodu nebo zdraví člověka. Mnoho pacientů si neuvědomuje přítomnost patologie a vede svůj obvyklý životní styl. Tuto nemoc však nelze ignorovat. Vyžaduje neustálý lékařský dohled, protože může způsobit život ohrožující komplikace, mezi které patří infarkt myokardu, onemocnění ledvin, ischemická cévní mozková příhoda a paradoxní embolie.

Formy a stadia patologie

Klasifikace otevřené oválné štěrbiny se provádí podle různých kritérií – velikosti štěrbiny a směru průtoku krve.

Formy patologie s přihlédnutím ke směru emise:

• levá-pravá – průtok krve vstupuje do pravé síně zleva;
• pravá-levá – krev se pohybuje do levé síně zprava;
• smíšené – nazývané také obousměrné, protože průtok krve probíhá ve dvou směrech.

Kromě toho klinické projevy patologie, prognóza pro pacienta a specifika léčby nezávisí na směru vypouštění krve.

Podle velikosti otvoru se dělí na malé (méně než 2 mm), střední (od 2 do 4 mm) a velké (více než 4 mm).

Klinický obraz

Ve většině případů je patologický proces asymptomatický a nezpůsobuje pacientovi žádné obavy. Ale v určitých situacích může onemocnění způsobit charakteristické klinické projevy, včetně:

• krátkodobá cyanóza nasolabiálního trojúhelníku, která je zvláště zesílena při kašli, pláči a hlasitém křiku;
• cyanóza nebo bledost kůže celého těla, ke které dochází při námaze;
• náhlá bledost kůže, zvláště patrná v oblasti nasolabiálních záhybů;
• pravidelné nachlazení, charakterizované dlouhým průběhem a různými komplikacemi – bronchitida, tonzilitida, pneumonie;
• ztráta chuti k jídlu, což vede k pomalému přírůstku hmotnosti a zpomalení růstu;
• mentální retardace dítěte;
• zvýšená únava a slabost bez ohledu na intenzitu fyzické aktivity, obvykle doprovázená dušností a zrychleným srdečním tepem;
• náhlé mdloby.

Otevřený otvor, který umožňuje průchod krve, může způsobit dynamické poruchy mozkové cirkulace v období dospívání. Obvykle se projevují závratěmi, mdlobami a křečemi. Tato situace je způsobena příliš velkým množstvím krve procházející otevřenou mezerou.

U dospělých mužů a žen může patologie vyvolat rozvoj žilní embolie a záchvatů migrény s charakteristickou aurou. Pokud je v anamnéze arteriální hypertenze nebo ischemická choroba srdeční, příznaky jsou výraznější.

Metody diagnostiky

Když se objeví první známky, které mohou naznačovat otevřené oválné okno, měli byste se poradit s kardiologem, pediatrem nebo terapeutem. Specialista shromáždí anamnézu, objasní existující stížnosti, načasování a okolnosti jejich výskytu.

Po provedení úplného vyšetření pacienta a shromáždění anamnézy lékař předepíše všechny potřebné laboratorní a instrumentální studie, které pomohou potvrdit nebo vyvrátit diagnózu.

Hlavní diagnostická opatření:

• ultrazvukové vyšetření myokardu – konvenční nebo dopplerovská echokardiografie;
• elektrokardiografie;
• rentgen hrudníku;
• počítačová tomografie srdce;
• vyšetření poslechem;
• srdeční katetrizace;
• obecný a biochemický krevní test.

Vysoce přesné a informativní instrumentální snímání je zaměřeno na stanovení přesných rozměrů otvoru v několika projekcích – subkostální a čtyřkomorové, posouzení parametrů srdečních dutin a tlaku v plicních tepnách a identifikaci souvisejících výtoků.

Pro potvrzení diagnózy je důležité odlišit patentní okénko od jiných podobných srdečních patologií, které zahrnují defekt síňového septa.

Léčebný režim

Nejčastěji pacienti s touto patologií vyžadují neustálý lékařský dohled. Frekvence lékařských prohlídek je stanovena individuálně a závisí na několika faktorech: věku osoby, velikosti okna a intenzitě zvýšení krevního tlaku v plicnici.

Vlastnosti terapie otevřeným oknem:

1. Pacienti se srdečním onemocněním by měli být pod lékařským dohledem. Pokud je patologie malá, děti do 12 měsíců podstupují echokardiografii jednou ročně, pokud jsou parametry otevřeného okna velké, doporučuje se lékařská prohlídka každých 1 měsíců;
2. Pokud je u dítěte do 1 roku zjištěno srdeční selhání a přetížení plicní cirkulace, předepisují se léky, které mají za cíl udržet čerpací funkci myokardu. Jedná se o diuretika, ACE inhibitory.
3. Pokud je v anamnéze cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka, je pacientovi předepsán warfarin, kyselina acetylsalicylová a další protidestičkové látky a také antikoagulancia.
4. V situaci rizika embolických komplikací je pacientovi s otevřeným oválným okénkem doporučen chirurgický zákrok. Chirurgická léčba může být také použita v případech, kdy medikamentózní terapie nepřinesla pozitivní výsledky. Pokud je průtok krve malý a nedochází k souběžné patologii, chirurgická intervence se nepoužívá.

Chirurgická intervence se provádí endovaskulárně. Za tímto účelem se v kůži v oblasti femorální nebo jiné periferní tepny provede punkce, kterou se zavede katétr s okluzorem na druhém konci. Díky svému otevření v oblasti patologie je průtok krve blokován a oválné okno je uzavřeno.

Během rehabilitačního období, které trvá až 4-6 měsíců, jsou pacientovi předepsány antibakteriální, protidestičkové a antikoagulační léky. Jejich působení je zaměřeno na snížení rizika trombózy. Léky se vysazují po provedení kontrolní echokardiografie srdce – obvykle 1, 3, 6 a 12 měsíců po chirurgickém uzavření okénka.

Po dobu 4 týdnů po operaci je důležité vyhnout se hypotermii, virovým a bakteriálním infekcím a vyhnout se fyzické práci a sportu. Po měsíci je pacientovi umožněno provádět lehké fyzické aktivity. Návrat do normálního života je možný nejdříve po 4-5 měsících.

Preventivní opatření

Neexistují žádná specifická preventivní opatření zaměřená na zabránění otevřenému foramen ovale. Aby bylo možné jej uzavřít včas podle věkových norem, je nesmírně důležité, aby těhotná žena vedla zdravý životní styl a dodržovala řadu jednoduchých pravidel:

• úplná abstinence od nikotinu, alkoholických a nízkoalkoholických nápojů;
• vyhýbat se kontaktu s barvami, výpary z laků a jinými chemikáliemi;
• úplné odmítnutí nezávislého užívání antibiotik, protizánětlivých léků a některých dalších léků;
• vyhýbání se ionizujícímu záření, včetně radiografie (pouze pro přísné lékařské indikace);
• vyhýbání se kontaktu s lidmi, kteří vykazují známky jakékoli infekční nemoci.

Prevence foramen ovale je založena na několika základních principech: včasná diagnostika, neustálé sledování patologie, včasná léčba doprovodných onemocnění a dodržování zdravého životního stylu. Součástí preventivních opatření jsou i edukační programy zaměřené na zvýšení informovanosti těhotných žen o rizicích a příznacích tohoto stavu. Podpora zdravé výživy a vzdání se špatných návyků také pomáhá snížit riziko vzniku komplikací spojených s otevřeným foramen ovale.