Nozokomiální pneumonie: příčiny vývoje, příznaky a způsoby léčby

Komunitní pneumonie (pneumonie) — akutní onemocnění infekční povahy, doprovázené příznaky fokálního zánětu dolních cest dýchacích, s obligátní přítomností intraalveolárního výpotku.

Tato diagnóza je stanovena, pokud začala mimo zdi nemocnice a pokud je diagnostikována během prvních 48 hodin po přijetí do nemocnice nebo nejdříve 4 týdny po propuštění z nemocnice. Komunitní pneumonie také zahrnuje zápal plic, pokud byl pacient doma déle než 14 dní po pobytu v pečovatelských domech/domech s pečovatelskou službou/jednotkách dlouhodobého lékařského pozorování.

Příčiny komunitní pneumonie

Podívejme se na hlavní důvody výskytu komunitní pneumonie (CAP) u pacientů:

• Nejčastěji jsou původci komunitní pneumonie bakterie, méně často viry, ještě méně často houby a prvoci – celkem je identifikováno více než 100 patogenů.
• Streptococcus pneumoniae způsobuje asi polovinu případů komunitní pneumonie; Ve 20-30 % případů je způsobena atypickými bakteriemi (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella species). U pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) je jako původce CAP nejčastěji identifikován Haemophilus influenzae.
• CAP mohou způsobit také viry chřipky, viry parainfluenzy, koronaviry, rhinosyncytiální, adenoviry a další respirační viry. V tomto případě má zvláštní význam sezónnost (sezónní ohniska) choroby a chladné období. Viry mohou samy ovlivnit plicní tkáň (vlastní virová pneumonie) a mohou vytvořit podmínky pro sekundární bakteriální infekci (sekundární zápal plic). Druhá možnost je běžnější.
• Z hub je třeba jmenovat: Histoplasma capsulatum (histoplazmóza) a Coccidioides immitis (kokcidioidomykóza), Blastomyces dermatitidis (blastomykóza) a Paracoccidioides braziliensis (parakokcidioidomykóza); Samostatnou pozici zaujímá Pneumocystis jirovecii, která obvykle způsobuje zápal plic u pacientů s virem lidské imunodeficience (infikovaných HIV) nebo s oslabenou imunitou.
• U některých pacientů je nalezena kombinace patogenů; Takové varianty onemocnění mají závažnější průběh a horší prognózu.

Je důležité poznamenat, že přibližně polovina pacientů s komunitní pneumonií nemá stanovenou příčinu onemocnění, a to i přes dostupnost mikrobiologické diagnostiky.

Je zajímavé, že existuje souvislost mezi některými rizikovými faktory a komorbiditami a schopností předpovědět původce CAP, například:

• na chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) u kuřáků mohou být pravděpodobnými patogeny: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., u těžké CHOPN to bude nejspíš P. aeruginosa;
• u dekompenzovaného diabetes mellitus jsou častější S. pneumoniae a S. aureus;
• při chřipkové epidemii – samotný virus chřipky, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae;
• u alkoholiků – S. pneumoniae, anaeroby, enterobakterie (nejčastěji K. pneumoniae);
• Pokud je mechanismem vstupu infekčního agens aspirace, pak nejspíše enterobakterie, anaeroby.

Patogeneze komunitní pneumonie

Komunitní pneumonie se začíná rozvíjet při vstupu patogenu do dolních cest dýchacích, k čemuž nejčastěji dochází při odsávání sekretu z nosohltanu. Patogen virových infekcí může být také přenášen vzdušnými kapénkami; vstoupit do dolních cest dýchacích hematogenně z mimoplicního zdroje infekce; nebo prostřednictvím infekce z blízkých orgánů, stejně jako prostřednictvím zranění. Ale hlavní cestou je aspirace.

Normálně může u lidí docházet k mikroaspiraci poměrně často a orofarynx může být osídlen patogenními mikroorganismy. Existují však ochranné mechanismy, které chrání dolní dýchací cesty před cizorodými částicemi, včetně těch infikovaných. Mezi tyto mechanismy patří: kašlací reflex, mukociliární clearance (práce řasinek řasinkového epitelu sliznice horních cest dýchacích spolu se žlázovými buňkami), antibakteriální aktivita alveolárních makrofágů a sekreční imunoglobuliny pomáhají odstraňovat infikovaný aspirát. Čistí dýchací cesty od patogenů a udržují si sterilitu.

Mikroflóra obsažená v horních cestách dýchacích závisí mimo jiné na věku pacienta, podmínkách prostředí, doprovodných onemocněních a léčbě antibiotiky. Když dojde k aspiraci a naruší se samočisticí mechanismy, např. u CHOPN, cystické fibrózy, bronchiálního astmatu, expozice některým látkám znečišťujícím ovzduší, kouření, dochází k infekci.

Infekce může také nastat, když se infekční agens dostane do dolních cest dýchacích přenosem vzduchem. V takových případech je zvláště důležitá vysoká virulence infekčního agens nebo jeho velmi masivní dávka.

Hematogenní cesta se obvykle realizuje v oslabeném organismu, s útlumem imunitního systému a přítomností infekčního ložiska v těle.

Příznaky komunitní pneumonie

Hlavní příznaky komunitní pneumonie jsou:

• horečka (tělesná teplota nad 38 °C) nebo pokles tělesné teploty pod 36 °C;
• kašel je často produktivní (s uvolňováním sputa, může být hnisavý), méně často suchý;
• výrazná slabost těla;
• pocení;
• bolest na hrudi a dušnost.

Onemocnění může předcházet akutní bronchitida. U starších pacientů mohou výše uvedené příznaky chybět nebo být minimální, zatímco doprovodná chronická onemocnění se mohou zhoršit. Mohou se objevit příznaky intoxikace: zmatenost, silná únava, nevolnost, zvracení, úzkost, nespavost nebo naopak ospalost. Taková vágnost klinického obrazu vede k pozdním návštěvám lékaře a někdy i k samoléčbě.

Diagnostika komunitní pneumonie

Diagnóza „komunitní pneumonie“ je stanovena, pokud má pacient:

1. 1. RTG vyšetřením (nebo CT) hrudních orgánů potvrzena „čerstvá“ fokální infiltrace plicní tkáně;
2. 2. Alespoň 2 z následujících klinických příznaků:

• akutní začátek onemocnění s tělesnou teplotou nad 38° C, kašel s tvorbou sputa;
• fyzické příznaky (tupý nebo tupý perkusní zvuk, oslabené nebo drsné bronchiální dýchání, ohnisko zvonivého malého fokálního sípání a/nebo krepitace) odhalené během vyšetření pacienta;
• specifické změny v klinické analýze krve.

Diferenciální diagnostika se provádí u pacientů s příznaky podobnými pneumonii:

• akutní bronchitida a exacerbace CHOPN, kterou lze odlišit od pneumonie nepřítomností infiltrátů na rentgenovém snímku;
• zhoršení srdečního selhání;
• PE (plicní embolie). Toto je nejčastější chyba v diagnostice. Tato diagnóza je pravděpodobnější u pacientů s akutní dušností s minimální produkcí sputa, dále u případů bez doprovodných známek infekce horních cest dýchacích či systémových příznaků a za přítomnosti rizikových faktorů tromboembolie.

Klasifikace komunitní pneumonie

• Podle etiologického faktoru (patogen je indikován v diagnóze).
• Podle lokalizace a rozsahu léze (segmentová, laloková, jednostranná a oboustranná).
• Podle závažnosti onemocnění (mírné a těžké)

Závažnost VP je určena závažností klinických projevů a komplikací:

1. 1. Lehký zápal plic (zpravidla se léčí ambulantně).
2. 2. Těžká pneumonie je diagnostikována, pokud je přítomno alespoň jedno kritérium:

• dechová frekvence > 30 za minutu,
• akutní respirační selhání,
• SaO2 (nasycení kyslíkem)
• pokles parametrů: SAD
• bilobární nebo multilobární onemocnění plic,
• porucha vědomí
• akutní selhání ledvin (anurie, oligurie)

V případě těžkého zápalu plic je nutná urgentní hospitalizace.

Možné komplikace komunitní pneumonie

Mezi možné komplikace komunitní pneumonie patří:

• zánět pohrudnice, pleurální empyém;
• sepse, septický šok;
• akutní respirační selhání;
• absces, gangréna plic;
• srdeční arytmie;
• jizevnaté změny v plicní tkáni;
• méně často se rozvíjejí mimoplicní komplikace: meningitida, nefritida, endokarditida atd.

Léčba komunitní pneumonie (pneumonie)

• Antibiotická terapie se volí individuálně, na základě závažnosti komunitní pneumonie a také přítomnosti rizikových faktorů (pacienti se souběžnými onemocněními a/nebo ti, kteří v posledních 3-6 měsících užívali antibiotika). Lékař předepisuje antivirotika podle indikací. Mukolytika – v přítomnosti sputa.
• V přítomnosti obstrukčního syndromu: bronchodilatátory prostřednictvím nebulizéru.
• Antipyretika: symptomatická.
• Doporučuje se dočasně omezit fyzickou aktivitu, pít hodně tekutin a u kuřáků přestat kouřit.

Předpověď

Prognóza je příznivá, pokud včas navštívíte lékaře a dostanete adekvátní léčbu. Samoléčení je v tomto případě nepřijatelné.

Na konzultaci s pneumologem se můžete objednat na telefonním čísle +7(812) 676-25-25, pomocí formuláře zpětné vazby na našich webových stránkách popř. osobní účet pacienta.

Autor článku: Starostin Artur Alekseevič (pulmonolog)

Vytvořte si na webu přihlášku, co nejdříve vás budeme kontaktovat a zodpovíme všechny vaše dotazy.