Nová generace širokospektrých antibiotik: názvy

V létě 2019 zahájila WHO celosvětovou kampaň vyzývající vlády, aby ve snaze snížit antimikrobiální rezistenci využívaly klasifikaci antibiotik z roku 2017 Access, Watch, Reserve – AWARe*. Klasifikace je nástrojem pro dohled nad antibiotiky na místní, národní a globální úrovni za účelem snížení rezistence.

Klasifikační databáze AWaRe obsahuje 180 antibiotik rozdělených do tří skupin: dostupná (Přístup), kontrolovaná (Sledovat) a rezerva (Rezerva), s uvedením jejich farmakologických tříd, kódů Anatomické terapeutické chemické klasifikace (ATC) a se seznamem základních léků WHO.

V databázi jsou také uvedena antibiotika, jejichž použití není doporučeno WHO, konkrétně fixní kombinace několika širokospektrých antibiotik, pro něž neexistuje žádná indikace k použití založená na důkazech nebo doporučení v platných mezinárodních směrnicích.

Přístupová skupina

Do této skupiny patří antimikrobiální látky, které jsou aktivní proti širokému spektru běžně identifikovaných citlivých patogenů a zároveň vykazují nižší potenciál rezistence než antibiotika z jiných skupin. Skupina Access zahrnuje 48 antibiotik, z nichž 19 je zahrnuto do modelového seznamu základních léků WHO jako první nebo druhá empirická volba pro léčbu určitých infekčních syndromů (tabulka 1).

Sledujte skupinu

Do této skupiny patří antibiotika s vyšším potenciálem rezistence, stejně jako většina léčiv s nejvyšší prioritou mezi kriticky důležitými antimikrobiálními léčivy pro humánní medicínu a/nebo antibiotika, u kterých je relativně vysoké riziko rozvoje bakteriální rezistence. Antibiotika ve skupině Watch by měla být prioritou jako klíčové cíle programů řízení a monitorování. Skupina Watch zahrnuje 110 antibiotik, z nichž 11 je zahrnuto v Modelovém seznamu základních léků WHO jako první nebo druhá volba empirických možností pro léčbu určitých infekčních syndromů (tabulka 2).

Rezervní skupina

Tato skupina zahrnuje antibiotika a jejich třídy, které by měly být vyhrazeny pro léčbu potvrzených nebo suspektních infekcí způsobených multirezistentními organismy. Antibiotika v rezervní skupině by měla být považována za „poslední možnost“, která by měla být dostupná, ale jejich použití by mělo být přizpůsobeno velmi specifickým pacientům a stavům, kdy všechny alternativy selhaly nebo nejsou vhodné. Tyto léky by měly být upřednostněny jako hlavní cíle národních a mezinárodních programů řízení, které zahrnují monitorování a podávání zpráv o použití, aby byla zachována jejich účinnost. Skupina „Reserve“ zahrnuje 22 antibiotik zařazených na seznam základních léků WHO (Tabulka 3).

Proč WHO vyvinula AWARe

Přístup ke kvalitním, bezpečným a cenově dostupným lékům a lékařským produktům je klíčovým příspěvkem k dosažení všeobecného zdravotního pokrytí a třímiliardového cíle stanoveného ve 13. všeobecném pracovním programu (GPW) WHO. Pro sledování přístupu k základním lékům v rámci 13. GPW existuje ukazatel založený na AWARe, který vyžaduje, aby alespoň 60 % antibiotik ve vzorcích spotřeby zemí bylo ve skupině Access.

Tento nástroj mohou také využít kliničtí lékaři k monitorování užívání antibiotik a provádění dozorových činností na místní úrovni, jakož i k vypracování doporučení pro léčbu antibiotiky.

Tabulka 1. Skupina „Přístup“ klasifikace „AWaRe“.

Patří do Seznamu základních léků

Antibiotika jsou přírodní a syntetické antimikrobiální látky široce používané k léčbě infekcí. Antibiotika mohou zabíjet mikroorganismy (baktericidní skupina) nebo zastavit jejich reprodukci, což umožňuje přirozeným obranným mechanismům je eliminovat (bakteriostatické).

Antimikrobiální léky hrají zásadní roli při snižování nemocnosti a úmrtnosti u lidí.

Pokud jde o nová antibiotika, údaje WHO ukazují, že v roce 2021 bylo v klinickém vývoji pouze 27 nových léků proti patogenům prioritních chorob ve srovnání s 31 léky v roce 2017. V preklinické fázi (před zahájením klinických studií) zůstal počet léků v posledních třech letech relativně stabilní. Překážky bránící vývoji nových léků zahrnují:

• dlouhý schvalovací proces;
• vysoké náklady a nízká úspěšnost.

V současné době trvá vývoj antibiotik od preklinického do klinického stadia přibližně 10–15 let. V průměru se k pacientům dostane pouze jeden z 15 léků v preklinickém vývoji. Pokud jde o nové třídy antibiotik, pouze jeden z 30 kandidátů. Z 27 antibiotik v klinickém vývoji zaměřených na prioritní onemocnění pouze šest splňuje alespoň jedno z kritérií WHO pro inovace.

Jak se však objevují nové třídy antibiotik, neustále se vyvíjejí nové mechanismy mikrobiální rezistence. Za posledních 40 let se tedy objevily následující:

• mnohočetné topoizomerázové mutace udělující bakteriální rezistenci vůči fluorochinolonům;
• metalo-β-laktamázy, které inaktivují téměř všechna β-laktamová antibiotika;
• podjednotky 23S rRNA metylázy, které odolávají účinkům makrolidů a linkosamidů;
• Kromě toho se změnily mechanismy regulující činnost efluxních čerpadel.

Rezistence na antibiotika je rostoucí neuspokojenou lékařskou potřebou. Rezistence mikroorganismů se vyvíjí rychleji, než je možné rozšířit škálu používaných antimikrobiálních látek. Hlavním problémem je nesprávné užívání antibiotik:

• předčasné přerušení;
• příjem nízké dávky;
• zbytečně užívat antibakteriální léky.

Antibiotika by měla být použita pouze v případě, že klinické nebo laboratorní důkazy naznačují bakteriální infekci.

Ve většině případů se jejich použití nedoporučuje u virových onemocnění nebo horečky neznámé etiologie. Některé bakteriální infekce (např. abscesy, infekce cizích těles) vyžadují chirurgický zákrok a nelze je vyléčit samotnými antibiotiky. Obecně by se kliničtí lékaři měli snažit používat antibiotika s co nejužším spektrem účinku po co nejkratší dobu.

Typy drog

Na základě chemické struktury, která je široce používána v lékařské komunitě, se antibiotika dělí do následujících skupin:

1. Beta-laktamová antibiotika, rozdělená do podskupin:

• peniciliny – produkované koloniemi plísňové houby Penicillinum;
• cefalosporiny – mají podobnou strukturu jako peniciliny a používají se proti bakteriím odolným vůči penicilinu;
• karbapenemy – struktura je odolnější vůči laktamázám než peniciliny a cefalosporiny, což výrazně rozšiřuje spektrum účinku;
• monobaktamy mají selektivní spektrum účinku proti aerobním gramnegativním bakteriím.

2. Makrolidy jsou antibiotika se složitou cyklickou strukturou. Působení: bakteriostatické.

3. Tetracykliny – používají se k léčbě infekcí dýchacích cest a močových cest, závažných infekcí, jako je antrax, tularémie, brucelóza. Působení: bakteriostatické.

4. Aminoglykosidy jsou vysoce toxické. Používá se k léčbě závažných infekcí, jako je sepse nebo peritonitida. Působení: baktericidní.

5. Amfenikoly – užívání je omezeno z důvodu zvýšeného rizika závažných komplikací: poškození kostní dřeně, která produkuje krvinky. Působení: bakteriostatické.

6. Glykopeptidová antibiotika narušují syntézu bakteriálních buněčných stěn. Mají baktericidní účinek, ale působí bakteriostaticky proti enterokokům, některým streptokokům a stafylokokům.

7. Linkosamidy mají bakteriostatický účinek, který je způsoben inhibicí syntézy proteinů ribozomy. Ve vysokých koncentracích mohou vykazovat baktericidní účinek proti vysoce citlivým mikroorganismům.

8. Fluorochinolony – mají výraznou antimikrobiální aktivitu. V posledních letech jde o nejdynamičtěji se rozvíjející skupinu antibiotik.

Nežádoucí účinky

Antibakteriální léky jsou látky s vysokou farmakologickou aktivitou, proto jejich použití může být doprovázeno vývojem různých nežádoucích reakcí. Na jedné straně je riziko nežádoucích účinků určeno vlastnostmi samotného antibiotika a na druhé straně reakcí těla pacienta na něj. Také výskyt nežádoucích účinků závisí na dávce a lékové formě použitého antibiotika a délce léčby. Ve většině případů se frekvence a závažnost nežádoucích účinků zvyšuje se zvyšující se dávkou nebo délkou léčby. Nežádoucí účinky antibiotik jsou omezeny hlavně na alergické nebo toxické reakce nebo jsou spojeny s chemoterapeutickým účinkem léků:

• Při užívání beta-laktamových antibiotik ve spektru nežádoucích účinků dominují alergické reakce – kopřivka, svědění kůže; dyspepsie je možná;
• při použití fluorochinolonů se může objevit alergická reakce ve formě kopřivky a angioedému, dyspepsie, bolesti hlavy;
• při použití aminoglykosidů – neurotoxické reakce, které se projevují poškozením sluchových větví VIII páru hlavových nervů, účinky na vestibulární aparát, neuromuskulární blokáda, parestézie, bolesti hlavy, závratě, ataxie;
• Při použití glykopeptidů se nejčastěji objevují alergické reakce ve formě kopřivky;
• Makrolidy patří mezi nejméně toxická antibiotika při jejich užívání lze pozorovat hořkost v ústech a nevolnost.

Jak vybrat antibiotikum?

Výsledky kultivace bakterií a testy citlivosti na antibiotika jsou důležité pro výběr léku na těžké infekce. Léčba však musí být často zahájena dříve, než jsou k dispozici výsledky kultivace, což vyžaduje výběr látek na základě nejpravděpodobnějších patogenů (empirická selekce antibiotik). Je vhodné používat léky s nejužším spektrem účinku, které dokážou infekci kontrolovat.

Pro empirickou léčbu závažných infekcí, které mohou být způsobeny jedním z několika patogenů (např. horečka u neutropenických pacientů) nebo které mohou být způsobeny více patogeny (např. polymikrobiální anaerobní infekce), je žádoucí široké spektrum účinnosti. Kvůli přítomnosti mnoha typů bakterií mohou být předepsány kombinace antibiotik. Například antibiotikum, které ničí bakteriální buněčnou stěnu (beta-laktam + aminoglykosid).

Účinnost antibiotika je ovlivněna mnoha faktory, včetně následujících:

• farmakokinetika – časová dynamika hladin antibiotik, která je ovlivněna faktory jako je absorpce, distribuce (koncentrace v tekutinách a tkáních, vazba na bílkoviny), úroveň metabolismu a sekrece;
• farmakodynamika – antimikrobiální aktivita lokálních koncentrací antibiotik proti cílovým patogenům a reakce těchto patogenů včetně rezistence;
• přítomnost cizích materiálů;
• kontrola zdroje infekce;
• lékové interakce nebo inhibiční látky;
• obranné mechanismy těla.

Tento článek slouží pouze pro informační účely. Chcete-li předepsat léky, musíte se poradit s odborníkem.

1. WHO: Potřebná antibiotika nové generace // OSN [webová stránka]. – URL: https://news.un.org/ru/story/2022/06/1426352 . – Datum zveřejnění: 22.02.2022.
2. Werth, BJ Přehled antibakteriálních léků / BJ Werth // MSD Manual. Profesionální verze [stránky]. – URL: https://www.msdmanuals.com/en-us/professional/infectious-diseases/bacteria-and-antibacterial-drugs/overview-of-antibacterial-drugs . – Revidováno/revidováno: květen 2022.
3. Reshetko, O. V. Inovativní antibiotika pro systémové použití / O. V. Reshetko, Yu N. Yakimova // Klinická mikrobiologie a antimikrobiální chemoterapie. – 2015. – V. 17, č. 4. – S. 272–285. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/innovatsionnye-antibiotiki-dlya-sistemnogo-primeneniya .
4. Churina, O. S. Charakteristika vedlejších účinků antibakteriálních léků / O. S. Churina, L. V. Shukil // Omsk Scientific Bulletin. – 2012. – č. 2 (114). – S. 86–89. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/harakteristika-pobochnyh-deystviy-antibakterialnyh-preparatov .