Nekróza myomatózního uzlu: příznaky a léčba během těhotenství

Význam V posledních letech musí porodníci stále častěji rozhodovat o možnosti prodloužení těhotenství v kombinaci s děložními myomy. Je to dáno tím, že počet žen ve fertilním věku trpících nádory dělohy rok od roku přibývá. Průběh těhotenství, porodnická taktika a způsob porodu mají své vlastní charakteristiky. Mezi zvláštnosti průběhu těhotenství v kombinaci s děložním myomem patří hrozba ukončení těhotenství v různých fázích gestace, fetoplacentární insuficience (FPI) a syndrom zpomalení růstu plodu (FGRS), rychlý růst nádoru, malnutrice a nekróza myomatózního uzlu, placentární abrupce a rysy v těch případech, kdy se částečně nachází v oblasti myomatózního uzlu, nesprávná poloha a prezentace plodu. Porod u těhotných žen s děložními myomy probíhá i s komplikacemi (předčasné protržení blan, abnormální kontraktilní aktivita dělohy, distres plodu, husté úpony placenty, hypotonické krvácení, subinvoluce dělohy v poporodním období atd.). Cíl: Možnost provedení konzervativní myomektomie v těhotenství za účelem jejího zachování. Komplikované těhotenství a porod určují vysokou frekvenci chirurgických zákroků a porodnické péče u těhotných žen s nádory dělohy. Komplikované těhotenství a porod vyžaduje přísně diferencovaný přístup k managementu těhotných žen s děložními myomy a určuje individuální porodnickou taktiku v každém konkrétním případě. Především se jedná o řešení otázek o nutnosti, možnosti a podmínkách myomektomie v průběhu těhotenství. Indikace k této operaci mohou nastat v situacích, kdy prodloužení gravidity je prakticky nemožné (cervikálně-istmická nebo intraligamentární lokalizace myomatózního uzlu, dostředivý růst intersticiálního myomu, velká velikost subserózně-intersticiálního tumoru, porucha prokrvení uzliny a její následná nekróza, kdy je detekován obří nádor rozměry, lokalizované intraligamentárně, bránící rozvoji těhotenství, s příznaky komprese pánevních orgánů). V těchto případech je indikována konzervativní myomektomie. Těhotenství u těchto žen zpravidla probíhá s výraznou hrozbou ukončení, ale když začal potrat, seškrábání stěn děložní dutiny je někdy technicky nemožné (cervikoistmické umístění uzlu). Gynekologové musí sáhnout k radikálním operacím (odstranění dělohy spolu s oplodněným vajíčkem), což je pro ženy, které nemají děti, velká tragédie. Přitom u mnoha žen s malými velikostmi nádorů a bez známek narušení výživy uzlin probíhá těhotenství příznivě a zpravidla končí spontánním porodem. Optimální doba pro konzervativní myomektomii je 16-19 týdnů těhotenství, kdy se koncentrace progesteronu produkovaného placentou zvýší přibližně 2x. Ten je považován za „ochránce“ těhotenství. Pod vlivem progesteronu se snižuje kontraktilní aktivita dělohy, snižuje se tonus a excitabilita myometria, zvyšuje se roztažitelnost svalových struktur a zvyšuje se blokovací funkce vnitřního os. Operační taktika konzervativní myomektomie během těhotenství se výrazně liší od taktiky prováděné mimo těhotenství. To je způsobeno nutností provést operaci za dodržení následujících podmínek: 1) minimální traumatizace plodu a ztráta krve; 2) výběr racionálního řezu na děloze s přihlédnutím k následnému porodu do břicha 3) šicí materiál, který je dostatečně pevný, minimálně alergenní a schopný vytvořit na děloze plnohodnotnou jizvu; Charakteristiky chirurgických zákroků během těhotenství byly následující. Operace se provádí v endotracheální anestezii nebo epidurální anestezii. Tento typ úlevy od bolesti je nejvýhodnější, protože umožňuje maximální relaxaci a minimální dopad na plod. K vytvoření co nejšetrnějších podmínek pro těhotnou dělohu a plod a také optimálního přístupu k atypicky uloženým myomovým uzlům se používá dolní střední laparotomie. V tomto případě není tělo dělohy s plodem umístěným v něm fixováno, ale je volně umístěno v břišní dutině. Vzhledem k výrazné vaskulární síti s dobře vyvinutými kolaterály, aby se zabránilo další ztrátě krve, jsou myomové uzliny zachyceny gázovými tampony namočenými v teplém izotonickém roztoku chloridu sodného bez použití svorek, jako je Muso a „vývrtka“. Důležitým aspektem chirurgické taktiky během těhotenství, kterému by měla být věnována zvláštní pozornost, je doporučení odstranit pouze velké uzliny (5 cm v průměru a více), které brání nesení skutečného těhotenství. Odstranění všech uzlin (menších) vytváří nepříznivé podmínky pro prokrvení myometria, hojení rány na děloze a vývoj plodu. Materiály a metody Vědecká studie byla provedena ve Voroněžském regionálním perinatálním centru č. 2. Byla provedena retrospektivní analýza kazuistik za rok 2013. Výsledky studie V roce 2013 podstoupilo konzervativní myomektomii 8 žen. Při vyšetřování těhotných žen s děložními myomy se pozornost věnuje následujícím znakům: lokalizaci myomatózních uzlin, jejich počtu, velikosti, umístění placenty, tonusu a dráždivosti myometria. Věkové rozmezí skupiny je od 25 do 37 let. Menstruační funkce zkoumaných žen byla normální. Z gynekologických onemocnění byla u 3 pacientek zjištěna eroze děložního hrdla, u jedné ženy chronická salpingo-ooforitida a adhezivní onemocnění. Současné těhotenství je první pro 3 ze subjektů a zbývajících 5 žen je znovu těhotných; předchozí těhotenství skončila porodem nebo lékařským potratem. Z extragenitálních onemocnění byla VSD hypertenzního typu v anamnéze u jednoho pacienta, hypotonického typu u dvou, chronická pyelonefritida u jedné ženy a jedné těhotné s pooperační hypotyreózou. Diagnóza děložního myomu byla stanovena v průběhu těhotenství u 7 žen, před otěhotněním u 1 pacientky, registrované na prenatální klinice od roku 2009 (myomatózní uzliny byly považovány za klinicky nevýznamné, lokalizované na přední stěně, ve fundu a zadní stěně dělohy, charakter růstu je intersticiální – subserózní, velikost od 2 do 3 cm v průměru). Indikací k operaci byla u 5 pacientů nekróza myomatózního uzlu, u 3 rychlý růst uzlin. 16 pacientek bylo operováno mezi 22. a 5. týdnem těhotenství, 7 žena v 1. týdnu a 25 ženy ve 2. týdnu. U 5 vyšetřených těhotných byl zjištěn 1 myomatózní uzel, který byl následně odstraněn. U 3 pacientů byly odstraněny uzliny v rozmezí od 2 do 9 uzlin s poruchami krevního oběhu a nekrózou (jedna žena měla 2 uzliny, dvě po 1 uzlině), zbývající uzliny byly ponechány, protože nebyly klinicky významné a dále neovlivňovaly; prodloužení těhotenství. Průměr odstraněných uzlů je od 4 do 10 cm. 6 odstraněných uzlů se nacházelo v oblasti žeber dělohy, zbývající uzliny byly v oblasti fundu nebo přední stěny dělohy. Pooperační péče o těhotné ženy, které podstoupily konzervativní myomektomii, měla svá specifika, spočívající v potřebě vytvoření příznivých podmínek pro reparaci tkáně, prevenci hnisavě-septických komplikací a adekvátní funkci střeva. Současně pokračuje řada terapeutických opatření zaměřených na rozvoj těhotenství a zlepšení uteroplacentárního prokrvení. Léčba: polarizační směs s hořčíkem, spazmolytika, léky proti bolesti, antibiotická terapie, antianemická terapie dle indikace, sedativa. Byla provedena prevence plicní embolie. V závislosti na závažnosti klinických příznaků hrozícího potratu byla předepsána tokolytika. S přihlédnutím k hyperestrogenismu u těhotných žen s děložními myomy byly použity gestagenní léky (Duphaston). Vzhledem k nepříznivému vlivu děložních myomů na stav fetoplacentárního prokrvení se provádí terapie zaměřená na jeho zlepšení (curantil 25 mg nebo trental 300 mg 3x denně). Hojení stehů primárním záměrem. Těhotenství bylo zachováno u 7 pacientek. Propuštěna v uspokojivém stavu pod dohledem porodníka-gynekologa v prenatální poradně v místě bydliště. Doporučení: pozorování na ženské klinice, sexuální klid 1 měsíc, omezení zvedání těžkých břemen na 6 měsíců ne více než 6 kg, čípky s papaverinem v konečníku na noc po dobu 2 týdnů. Ve 36-37 týdnu těhotenství jsou těhotné ženy hospitalizovány k porodu. Jedna pacientka vykazovala známky těhotenství 1 týdnů 4. den po operaci. Anhydroamnion. 10. den po operaci předčasné protržení blan. Těhotenství se nepodařilo zachránit. 13. den po operaci byla provedena kyretáž dělohy. Závěry: Diagnostika děložních myomů u žen v reprodukčním věku vyžaduje aktivní sledování a taktiku léčby, protože i klinicky nevýznamné myomové uzliny mohou během těhotenství progredovat a způsobit různé komplikace. Přítomnost indikací ke konzervativní myomektomii vede k nouzovému provedení této operace. Jsou odstraněny nejvíce změněné uzliny, které brání dalšímu pokračování těhotenství. Jsou ponechány klinicky nevýznamné myomatózní uzliny. Pooperační období má své vlastní charakteristiky kromě standardních skupin léků předepsaných po operaci je nutné provést soubor opatření zaměřených na další udržení a rozvoj těhotenství a zlepšení uteroplacentárního průtoku krve. Ve 36-37 týdnech jsou těhotné ženy hospitalizovány pro další porod.

O autorech

N A Mělníková

Voroněžská státní lékařská akademie pojmenovaná po N. N. Burdenkovi

B O Leonidovna

Voroněžská státní lékařská akademie pojmenovaná po N. N. Burdenkovi

Tato stránka používá soubory cookie

Pokračováním v používání našich stránek souhlasíte se zpracováním cookies, které zajišťují správné fungování stránek. O cookies

Nekróza myomatózního uzlu je komplikace, která je detekována v průběhu onemocnění, jako jsou děložní myomy. Myomatózní uzel je benigní nádor svalové vrstvy dělohy. Jeho nekróza je spojena s narušením tvorby krevních cév a výživy. Nádorová tkáň díky tomu prochází nevratnými změnami, to znamená, že odumírá. Podle statistik se s tímto jevem setkává asi sedm procent žen s děložními myomy.

Nekróza myomatózního uzlu se může objevit u následujících typů myomů:

• subserous (vyvíjí se na vnější straně orgánu směrem k pánevní dutině);
• submukózní (vyčnívá za dutinu orgánu);
• intramurální (nachází se ve střední svalové vrstvě).

V postižených tkáních se nacházejí následující příznaky:

• otok;
• aseptický zánět;
• krvácení;
• degenerace.

Pokud nemoc nedostane potřebnou léčbu, existuje značné riziko peritonitidy (zánětu pobřišnice).

Typy nekrózy myomatózního uzlu

Typy nekrózy myomatózních uzlin se rozlišují podle morfologických charakteristik.

1. Koagulační (suchá) nekróza myomatózního uzlu. Mrtvé oblasti novotvaru se zmenšují a tvoří kavernózní dutiny, kde se hromadí fragmenty nekrotické tkáně.
2. Vlhká nekróza myomatózního uzlu. Odumřelá tkáň měkne a tvoří cystické dutiny.
3. Hemoragický infarkt (červená nekróza myomatózního uzlu). Tkáně uzlu získávají měkkou konzistenci a červenohnědou barvu. Doprovázeno expanzí nádorových žil a trombózou. Tento typ onemocnění je častější u těhotných žen nebo u rodících žen.
4. Aseptická nekróza myomatózního uzlu. Nekrózu částí myomatózního uzlu provází infekční záněty hematogenního nebo lymfogenního původu. Mohou ji způsobit patogeny, jako je E. coli, stafylokok nebo streptokok. Tento typ nese nejvyšší riziko peritonitidy a sepse.

Někdy je aseptická nekróza myomatózního uzlu léčena jako samostatný typ komplikace děložního myomu.

Důvody rozvoje nekrózy myomatózního uzlu

Rostoucí myom může způsobit deformaci cév, které jej vyživují nebo je stlačují. Nejčastěji k tomu dochází z následujících důvodů:

• torze pediklu myomatózního uzlu;
• ohýbání stopky nádoru;
• ischemie uzlin;
• tvorba krevních sraženin v myomatózním uzlu.

Stojí za zmínku, že kroucení stonku je typičtější pro subserózní myomy, které mají většinou tenké stonky. Intramurální nádory, které jsou pod silným vlivem kontrakcí svalové vrstvy dělohy, častěji podléhají ischemii. Tato snížení mohou být zase způsobena:

• užívání léků, které ovlivňují děložní svaly;
• těhotenství
• porod.

Obecně je nekróza myomatózního uzlu způsobena porušením průtoku krve v něm.

Příznaky nekrózy myomatózních uzlin

Onemocnění, jako je nekróza myomatózního uzlu, vykazuje stejné příznaky, bez ohledu na typ. Liší se spíše intenzitou projevu v závislosti na povaze výskytu:

• při narušení krevního zásobení – postupně;
• při kroucení nohy – ostré.

Obecně jsou příznaky nekrózy myomatózních uzlin následující:

• tahání nebo křečovité bolesti v dolní části břicha;
• napětí přední břišní stěny;
• zvýšení teploty až o 37,5 stupňů;
• zimnice;
• tachykardie;
• zácpa, zvýšená tvorba plynu;
• sucho v ústech;
• nevolnost a zvracení;
• bolest uzlu nebo celé dělohy při gynekologické palpaci.

Na pozadí záchvatů bolesti nelze vyloučit rozvoj subfebrilní teploty – stav charakterizovaný trvale zvýšenou tělesnou teplotou asi o stupeň nad normálem.

Diagnostika nekrózy myomatózního uzlu

První fáze diagnózy při podezření na nekrózu myomatózních uzlin zahrnuje sběr anamnézy a fyzikální vyšetření pacienta. Lékař upozorňuje na následující:

• břišní stav: žena si stěžuje na nadýmání, v dolních partiích jsou pozorovány pozitivní peritoneální příznaky a také bolesti.
• stav kůže: bledá barva.
• stav jazyka: potažený bělavým povlakem;
• stav kardiovaskulárního systému: krevní tlak je normální, ale pacient si stěžuje na tachykardii.

Krevní analýza obsahuje následující příznaky indikující nekrózu myomatózního uzlu:

• zvýšení ESR;
• zvýšení leukocytů;
• posun doleva ve vzorci leukocytů.

Ultrazvuk pánevních orgánů je zaměřen na identifikaci následujících parametrů:

• zvýšení velikosti dělohy;
• vzhled cystických dutin v uzlu;
• snížení hustoty uzlu;
• heterogenita struktury myomatózního uzlu;
• změna obrysů uzlu.

V některých případech je při gynekologickém vyšetření stanoveno zvýšení velikosti dělohy.

K objasnění diagnózy se často používá laparoskopie. Umožňuje nám stanovit nuance průběhu onemocnění, které nelze zjistit jinými metodami, například krvácení nebo otok v uzlu. Diagnostická laparoskopie navíc připravuje přístup pro následnou chirurgickou intervenci.

Léčba nekrózy myomatózního uzlu

Existuje pouze jedna metoda léčby nekrózy myomatózních uzlin – operace. Jakmile jsou příznaky této poruchy identifikovány, žena by měla okamžitě jít do nemocnice. Nekrózu myomatózních uzlin nelze léčit ambulantně. Volba chirurgického zákroku bude záviset na:

• věk pacienta;
• skutečnost, že má za sebou úspěšný porod;
• počet myomatózních uzlin;
• velikost každého myomatózního uzlu;
• umístění uzlů;
• hrozba peritonitidy.

Pokud je žena mladá, v reprodukčním věku, ještě nerodila nebo je v současné době těhotná, může jí být předepsána konzervativní myomektomie. Tato operace zahrnuje odstranění myomu při zachování dělohy. Po takovém chirurgickém zákroku bude pacient schopen porodit dítě.

Pokud je žena na pokraji menopauzy a její reprodukční funkce je již vyčerpána, cíl zachování orgánu není stanoven. Může mít:

• tělo dělohy se zachováním děložního čípku;
• tělo a děložní hrdlo;
• tělo a děložní hrdlo, přívěsky a vaječníky.

Podle složitosti situace lze operaci provést laparoskopickým nebo vaginálním přístupem.

Operaci lze o pár dní odložit pouze v případě ischemie myomatózního uzlu. Během těchto hodin však bude pacient potřebovat infuzní terapii, která normalizuje rovnováhu voda-elektrolyt a zmírní stupeň intoxikace.

Prognóza nekrózy myomatózního uzlu

Moderní medicína dává spíše příznivou prognózu v případě, že nekróza myomatózního uzlu byla zjištěna a eliminována včas. Kromě toho se lékaři snaží zachovat reprodukční funkci. Po operaci však pacientka musí pečlivě sledovat její stav.

Prognóza se zhoršuje, pokud patologie postupuje. Může se jednat o zánět pobřišnice nebo otravu krve, které bez řádné lékařské péče mohou mít katastrofální následky, dokonce i smrt.

Prevence nekrózy myomatózního uzlu

Rozvoji nekrózy myomatózních uzlin lze zabránit především tím, že se zabrání vzniku děložních myomů. Jakmile se myom objeví, nelze jeho léčbu odložit. Aby se předešlo komplikacím, doporučuje se jednou ročně podstoupit preventivní lékařské vyšetření. Zahrnuje gynekologické vyšetření a ultrazvuk pánevních orgánů.

• Atrézie dělohy
• Vulvitida
• Hyperanteflexie dělohy
• Fetální hypoxie
• dvourohá děloha
• Diskoordinovaná pracovní činnost
• cervikální dysplazie
• Glandulární hyperplazie endometria
• Ovariální cystom
• Leukoplakie děložního čípku
• Novotvary vulvy
• Parametritida
• Polycystický vaječník
• Vaginální malformace
• premenstruační syndrom
• Retroflexe dělohy
• Spontánní potrat
• trofoblastické onemocnění
• Cervikální těhotenství
• cervikální eroze