Nekrotická enterokolitida u novorozenců: klinické příznaky, diagnostické znaky

Nekrotizující enterokolitida je poškození vnitřní výstelky střeva. Toto onemocnění je nejčastěji pozorováno u nedonošených a/nebo vážně nemocných novorozenců.

• Mezi možné příznaky onemocnění patří oteklé břicho, krvavá stolice, zvracení zelenožluté nebo načervenalé tekutiny a nevolný a letargický vzhled novorozence.
• Diagnózu potvrdí rentgenové vyšetření břišních orgánů.
• Léčba zahrnuje zastavení krmení, umístění sací trubice do žaludku k odstranění obsahu žaludku, aby se uvolnil tlak, a podávání antibiotik a tekutin intravenózně (intravenózně).
• V těžkých případech je nutná operace k odstranění postiženého střeva.
• Asi 70–80 % novorozenců s tímto onemocněním přežije.

Více než 90 % případů nekrotizující enterokolitidy se vyskytuje u předčasně narozených dětí. Nekrotizující enterokolitida se může vyskytovat v klastrech nebo propuknutí na neonatální jednotce intenzivní péče (NICU). Někdy mohou být tato ohniska spojena s určitými bakteriemi (např. E. coli ), ale jejich příčina je často neznámá.

Příčina nekrotizující enterokolitidy není zcela jasná, ale stav částečně souvisí s nezralostí střeva spolu s nízkou hladinou kyslíku v krvi a/nebo sníženým průtokem krve do střeva. Snížený přívod krve do střev u nemocných nedonošených dětí může vést k poškození střevní výstelky. V důsledku tohoto poškození mohou bakterie, které normálně žijí ve střevech, proniknout poškozenou střevní stěnou a poté vstoupit do krevního oběhu novorozence, což způsobí infekci (sepse) a v některých případech i smrt. Pokud se poranění rozšíří přes celou tloušťku střevní stěny a dojde k protržení (perforaci) stěny střeva, dojde k úniku střevního obsahu do dutiny břišní a vyvolá zánět a často i infekci břišních orgánů a jejich výstelky (peritonitidu).

Rizikové faktory nekrotizující enterokolitidy

Kromě předčasného narození jsou to další rizikové faktory

• Dlouhé protržení blan (voda matky praskne více než 12 hodin před začátkem porodu): únik plodové vody může vést k infekci plodu.
• Porucha způsobená bakteriemi žijícími v trávicím systému: Léčba antibiotiky nebo léky potlačujícími kyselost může podpořit růst potenciálně škodlivých bakterií, které mohou pronikat střevní stěnou.
• Perinatální asfyxie: Tato porucha je snížení průtoku krve do tkání dítěte nebo snížení hladiny kyslíku v krvi dítěte před, během nebo bezprostředně po porodu.
• Srdeční onemocnění přítomné při narození (vrozená srdeční vada): Vrozené srdeční vady mohou ovlivnit průtok krve nebo hladinu kyslíku v krvi.
• Anémie (nízký počet červených krvinek): Když je krev novorozence anemická, může být obtížné udržet správný přísun kyslíku do tkání.
• Výměnná transfuze: Během tohoto postupu je krev novorozence odebrána a nahrazena, což může ovlivnit prokrvení orgánů.
• Novorozenci, malí vzhledem ke gestačnímu věku (SGA).
• Výživa: Mateřské mléko obsahuje látky, které pomáhají chránit stěny trávicího traktu, které se v umělé výživě nenacházejí.

Příznaky nekrotizující enterokolitidy

Novorozenci s nekrotizující enterokolitidou mohou zaznamenat zvětšení břicha a problémy s krmením. Mohou zvracet zeleně nebo žlutě zbarvenou tekutinu a ve stolici může být viditelná krev.

Tito novorozenci se brzy zdají být velmi nemocní a letargičtí, jejich tělesná teplota klesá a dochází u nich k opakovaným pauzám v dýchání (apnoe).

Nejčastější pozdní komplikací nekrotizující enterokolitidy je zúžení (striktury) tenkého střeva.

Diagnóza nekrotizující enterokolitidy

• rentgenové vyšetření břišní dutiny;
• Ultrazvukové vyšetření
• Krevní testy

Diagnózu nekrotizující enterokolitidy potvrdí rentgenové vyšetření břicha, které prokáže přítomnost plynů ve střevní stěně (pneumatosis intestinalis) nebo přítomnost volného vzduchu (vzduch mimo gastrointestinální trakt) v dutině břišní, pokud je střevní stěna perforovaný. Lékaři mohou také provést ultrazvuk břicha, aby změřili tloušťku střevní stěny, vyhodnotili pneumatózu střev a zhodnotili průtok krve.

Odebírají se vzorky krve k detekci bakterií a dalších patologických změn (například zvýšení počtu leukocytů).

Někdy je ve stolici nalezena krev.

Léčba nekrotizující enterokolitidy

• Zastavení krmení
• Intravenózní podávání živin, tekutin a antibiotik
• Někdy chirurgický zákrok

Novorozenci s nekrotizující enterokolitidou zůstávají v nemocnici a jsou léčeni na neonatální jednotce intenzivní péče (JIP).

Děti s nekrotizující enterokolitidou by měly okamžitě zastavit krmení. Do žaludku novorozence se zavede odsávací hadička, která odstraní jeho obsah, což snižuje tlak a pomáhá předcházet zvracení. Aby se udržela rovnováha tekutin a nutriční potřeby, aby se střeva uzdravila, podávají se přípravky a tekutiny intravenózně. K léčbě infekce se antibiotika podávají intravenózně.

Přibližně 75 % novorozenců s nekrotizující enterokolitidou nevyžaduje operaci. Operace je však nutná, pokud dojde k perforaci tenkého střeva nebo vážnému poškození části střeva. Chirurgický zákrok zahrnuje odstranění části střeva, která nedostávala dostatečné množství krve. Konce zdravého střeva jsou přivedeny na povrch kůže, aby se vytvořil dočasný otvor pro průchod stolice (stomie). Později, když se dítě uzdraví v prvním roce života, jsou konce střeva spojeny a střevo je umístěno zpět do dutiny břišní.

U kojenců, kteří jsou velmi malí (asi 1 libra nebo méně, nebo méně než 600 gramů) nebo kteří jsou vážně nemocní a nemusí být schopni tolerovat rozsáhlejší chirurgický zákrok, mohou lékaři umístit peritoneální drén do břicha. Peritoneální drenáž umožňuje odstranění infikovaného materiálu v břišní dutině z těla a může snížit závažnost symptomů. Tento postup pomáhá stabilizovat tyto děti, aby bylo možné operaci provést později, když je jejich stav méně kritický. V některých případech se děti zotaví bez nutnosti další operace.

Prognóza nekrotizující enterokolitidy

V současnosti dostupná terapeutická a chirurgická léčba zlepšila prognózu u kojenců s nekrotizující enterokolitidou. Asi 70–80 % postižených novorozenců přežije.

Striktury se vyskytují u 10–36 % kojenců, kteří přežijí počáteční epizodu nekrotizující enterokolitidy a obvykle způsobují příznaky 2–3 měsíce po epizodě. V některých případech je nutná chirurgická léčba striktur.

Syndrom krátkého střeva (stav, který způsobuje průjem a špatné vstřebávání živin [malabsorpce]) se rozvíjí asi u 10 % kojenců, kteří mají nekrotizující enterokolitidu.

Prevence nekrotizující enterokolitidy

Krmení nedonošených dětí mateřským mlékem spíše než umělou výživou poskytuje určitou ochranu před rozvojem nekrotizující enterokolitidy. Kromě toho se nemocniční personál vyhýbá krmení kojenců vysoce koncentrovanou výživou a podniká kroky k prevenci nízké hladiny kyslíku v krvi kojence. Pokud je to možné, dítěti by se také neměla podávat antibiotika nebo léky na potlačení kyselosti.

Existují určité důkazy, že probiotika (“dobré” bakterie) mohou být užitečné pro prevenci, ale tato léčba je stále ve fázi experimentu.

Těhotným ženám s rizikem předčasného porodu mohou být podávány kortikosteroidy k prevenci nekrotizující enterokolitidy.

Enterokolitida u dětí – jedná se o kombinovaný zánět tenkého a tlustého střeva. Vyskytuje se při infekci patogenními bakteriemi, viry nebo prvoky, pod vlivem alergických, mechanických nebo toxických provokujících faktorů. Onemocnění se projevuje různými bolestmi břicha, zácpou či průjmem a syndromem intoxikace. Diagnostický plán zahrnuje ultrazvukové, endoskopické a radiologické metody, sérologické a bakteriologické testy. Léčba enterokolitidy u dětí spočívá v dietní terapii, farmakoterapii (enterosorbenty, probiotika, antibiotika a antiprotozoální léky).

ICD-10

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky enterokolitidy u dětí
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba enterokolitidy u dětí
  • dietoterapie
  • Konzervativní terapie
  • chirurgická léčba

  Přehled

  Enterokolitida je syndrom, který se vyskytuje u různých infekčních i neinfekčních onemocnění trávicího traktu. Jedná se o nejčastější typ léze gastrointestinálního traktu u dětí, ale jeho přesnou frekvenci je obtížné stanovit kvůli široké škále klinických diagnóz spojených se zánětem střev. Nekrotická enterokolitida novorozenců je identifikována jako samostatná nozologická jednotka a nachází se u 5 % kojenců přijatých na jednotku intenzivní péče.

  

  Enterokolitida u dětí

  Příčiny

  Etiologické faktory enterokolitidy dělíme na infekční a neinfekční. V pediatrické praxi je častěji diagnostikována první možnost, protože střevní infekce jsou po akutních respiračních virových infekcích druhou nejčastější skupinou dětských onemocnění. Střevní záněty jsou způsobeny bakteriálními (salmonella, escherichia, yersinia a shigella), virovými (rotaviry, noroviry) a parazitickými invazemi (amébiáza, balantidióza, giardióza).

  Infekční příčiny enterokolitidy jsou typičtější pro malé pacienty a předškoláky. Výjimkou je pseudomembranózní kolitida, která je způsobena proliferací oportunních klostridií na pozadí užívání antibiotik a je detekována u dětí jakéhokoli věku. Kromě infekčních agens je vývoj enterokolitidy vyvolán:

  • Hypersenzitivní reakce. Příznaky střevního zánětu jsou pozorovány u dětí s exsudativní diatézou, které jsou náchylné k potravinovým alergiím a „alergickému pochodu“. Porucha je způsobena škodlivým působením imunitních molekul produkovaných v reakci na cizí proteiny.
  • Toxiny. Chemikálie, pesticidy a některé léky mají přímý škodlivý účinek na sliznici tenkého a tlustého střeva. Akutní enterokolitida nastává, pokud dítě náhodně pije domácí chemikálie nebo jiné nebezpečné látky a chronická forma se rozvíjí při dlouhodobé medikamentózní terapii.
  • Mechanické poškození. Patologie je spojena se stlačováním střevní stěny a jejím podrážděním pevnými částicemi výkalů, ke kterému často dochází při chronické zácpě. U dětí tato porucha převážně komplikuje vrozené anomálie trávicího traktu, jako je tomu v případě Hirschsprungovy enterokolitidy.
  • Střevní ischemie. Cévní abnormality jsou základem nekrotizující enterokolitidy, která postihuje novorozence s prenatálními nebo perinatálními rizikovými faktory. Nedostatečné prokrvení je kombinováno s vaskulární trombózou a oblastmi nekrózy střevní stěny.

  Patogeneze

  Mechanismus rozvoje onemocnění je založen na poškození sliznice s následným rozšířením patologického procesu do všech vrstev střevní stěny. V důsledku toho jsou narušeny funkce gastrointestinálního traktu: dutinové a parietální trávení, vstřebávání živin, sekrece vody a solí do lumen střeva. Zánět je provázen změnou peristaltiky směrem ke zrychlení či zpomalení, snížením lokální imunitní odpovědi a narušením mikroflóry.

  Příznaky enterokolitidy u dětí

  Klinický obraz enterokolitidy u dětí je do značné míry určen jejími příčinami a stupněm střevního poškození. Hlavními příznaky jsou pohyby střev a bolesti břicha. Pro akutní průběh jsou typické křeče a bolesti, které nemají jasnou lokalizaci. Výskyt bolesti v levé ilické oblasti a tenesmus svědčí o poškození distálního gastrointestinálního traktu. V chronické verzi znepokojuje nepohodlí, tíha a brnění v břiše.

  Poruchy střev u enterokolitidy mají různou povahu: zácpa, průjem, střídání těchto dvou forem nebo frakcionovaná defekace. Při akutních procesech, často infekční etiologie, dochází u dětí ke zvýšení frekvence stolice až 10-20krát denně. Stolice je tekutá, s hojnými nečistotami hlenu, někdy je ve výkalech krev nebo hnis. Příznaky jsou doprovázeny nevolností a zvracením. U chronického onemocnění následuje 2-5 dní po zácpě několik dní průjem atd.

  Mezi běžné příznaky enterokolitidy u dětí patří zvýšená únava, slabost a ospalost a odmítání jídla. Střevní infekce se projevují známkami celkové intoxikace: horečka, bolesti hlavy, těla. Pokud se chronická patologie dítěte neléčí, trávicí funkce se postupně zhoršuje, což způsobuje, že se u dítěte rozvinou příznaky nutričního deficitu a hypovitaminózy.

  Komplikace

  Při akutní enterokolitidě je průjem doprovázen dehydratací, která je nebezpečná zejména pro děti do 5 let. Rozvoj těžké exsikózy se projevuje zmateností, hemodynamickými poruchami a sníženým kožním turgorem. Těžké formy střevních infekcí mohou být kromě dehydratace komplikovány pankreatitidou (13 %), hepatitidou (11 %) a poškozením ledvinné pánvičky a kalichů (9 %).

  Zánětlivý proces, šířící se mimo střevní sliznici, vede k ulceraci, perforaci a průniku stěny. Při zrychlené peristaltice jsou možné akutní chirurgické stavy: střevní volvulus, intususcepce, které jsou častější v raném věku. Užívání určitých léků nebo požívání toxinů může přispět k tvorbě megakolonu.

  diagnostika

  Zjištěné příznaky enterokolitidy jsou podkladem pro pediatra ke stanovení syndromové (topické) diagnózy. Ke zjištění příčin patologického stavu a stanovení klinické diagnózy je nutné další vyšetření se zapojením dětského gastroenterologa, infektologa, imunologa-alergologa. Dítě je obvykle předepsáno:

  • Ultrazvukové vyšetření břišní dutiny. Ultrazvuková diagnostika je jednoduchá a neinvazivní metoda, která odhalí sonografické příznaky zánětu, strukturální a funkční poruchy trávicího traktu. Studie se provádí jako screeningový test k vyloučení akutních chirurgických patologií.
  • Radiografie břišní dutiny. Průzkumný rentgenový snímek je informativní při diagnostice střevní obstrukce a cizích těles. Pro detailní zobrazení struktury sliznice trávicího traktu a posouzení motorických funkcí je nutný RTG snímek s orálním kontrastem a irrigografie.
  • Endoskopické vyšetření. V praktické dětské gastroenterologii se kolonoskopie využívá při podezření na střevní polypózu, nespecifickou ulcerózní kolitidu nebo Crohnovu chorobu. Moderní a bezbolestnou metodou vizualizace gastrointestinálního traktu je video kapslová endoskopie, která ukazuje stav tlustého a tenkého střeva v celé délce bez zavedení sondy.
  • Fekální analýzy. V koprogramu pro enterokolitidu se stanoví nestrávená vláknina, kapky neutrálního tuku a příčně pruhovaná svalová vlákna. Příznaky zánětu zahrnují bílé krvinky a hlen. K potvrzení infekční povahy onemocnění se provádí bakteriologické vyšetření výkalů.
  • Sérologické reakce. V případě možného virového původu enterokolitidy a pro rychlou detekci bakteriální infekce se používá RPGA krve se specifickou diagnostikou. Pozitivní výsledek je stanoven, když se titry protilátek zvýší 4krát nebo vícekrát. PCR se doporučuje pro detekci DNA patogenních mikroorganismů.

  Léčba enterokolitidy u dětí

  dietoterapie

  Léčba enterokolitidy začíná vhodnou dietní terapií. V akutních případech se předepisují léčebné hladovky, slizové kaše a polévky, s vymizením příznaků se dieta rozšiřuje. Chronická patologie vyžaduje šetrnou stravu s omezenými extraktivními látkami, hrubými a vláknitými potravinami, tučnými a vysoce uhlohydrátovými potravinami. U kojenců do 1 roku pokračuje kojení nebo krmení umělou výživou.

  Konzervativní terapie

  Pokud je enterokolitida doprovázena průjmem a dehydratací, je nutná adekvátní rehydratace. V případě mírné exsikózy se dítěti podává tekutina perorálně každých 10-15 minut v objemu vypočteném na základě tělesné hmotnosti. Středně těžká a těžká dehydratace, kdy pacient odmítá pít sám, vyžaduje intravenózní infuze fyziologických roztoků. Medikamentózní léčba enterokolitidy se volí v souladu s příčinami onemocnění a zahrnuje:

  • Antibakteriální léky. Používají se střevní antiseptika, sulfonamidy nebo antiprotozoální léky. Vybírají se po obdržení výsledků bakteriologické studie a identifikaci patogenu. Mírné formy infekční enterokolitidy nevyžadují antibiotika.
  • Prostředky pro normalizaci stolice. Chronická zácpa je indikací pro zavedení laxativních čípků nebo použití systémových léků, které změkčují stolici, zlepšují motilitu a usnadňují vyprazdňování. Pokud je medikamentózní léčba neúčinná, podávají se klystýry. Při řídké stolici se doporučují léky proti průjmu.
  • Enterosorbenty. Léky plní několik úkolů: vážou a odstraňují toxiny a bakterie z těla, eliminují tvorbu plynů a střevní koliku a snižují intenzitu průjmu. Používají se bez ohledu na etiologické faktory při zjištění prvních dyspeptických příznaků.
  • Probiotika. Dysbakterióza může být příčinou nebo důsledkem enterokolitidy, ale v každém případě podléhá lékařské korekci. Léčba zahrnuje preparáty bifido- a laktobacilů, které jsou doplněny prebiotiky pro rychlou obnovu střevní mikroflóry.
  • Enzymy. Při chronické enterokolitidě jsou předepsány pankreatické enzymy, které zlepšují trávicí procesy v tenkém střevě, normalizují frekvenci stolice a konzistenci stolice. Při současné biliární patologii jsou účinné choleretika a cholekinetika minerální vody.

  chirurgická léčba

  V případech enterokolitidy komplikované perforací střeva, peritonitidou a krvácením je nutná pomoc dětských chirurgů. Chirurgická intervence zahrnuje excizi defektu střevní stěny nebo odstranění části střeva při jeho celkovém poškození, sanitaci a drenáž dutiny břišní a definitivní zástavu krvácení. Objem a způsob operace se volí individuálně podle charakteru a závažnosti stavu.

  Prognóza a prevence

  Adekvátní léčba rychle zastaví včas diagnostikovanou akutní infekční enterokolitidu, takže za pár týdnů odezní a nezanechá žádné negativní následky. Chronický střevní zánět je častější u dětí s vrozenými anomáliemi nebo průvodní patologií. Prognóza závisí na závažnosti základního onemocnění a stupni protein-energetické malnutrice. S komplexní terapií je možné dosáhnout stabilní remise.

  Preventivní opatření zahrnují výuku dítěte pravidlům osobní hygieny a hygieny potravin, vyvážené stravě bez škodlivých produktů a rychlému občerstvení. Užívání léků bez předpisu a dohledu pediatra je nepřijatelné. Sekundární preventivní opatření: včasná léčba střevních infekcí a akutních stavů, aby se nestaly chronickými.

  1. Hirschsprung-associated enterokolitis in children / D.A. Morozov, E.S. Pimenová, G.A. Korolev// Problematika praktické pediatrie. – 2019.

  2. Racionální prevence komplikací akutních střevních infekcí v praxi dětského lékaře / T.A. Ruzhentsova, N.A. Meshkova// Ošetřující lékař. – 2019.

  3. Dětské nemoci/ N.P. Šabalov. – 2017.

  4. Etiopatogenetická terapie akutních střevních infekcí u dětí v současném stadiu / A.A. Novokshonov, V.F. Uchaikin, N.V. Sokolova // Ošetřující lékař. – 2010.