Nekomplikovaná hypertenzní krize: příznaky, příčiny, pomoc, léčba

Komplikovaná hypertenzní krize je těžká arteriální hypertenze (často definovaná jako systolický krevní tlak (TK) ≥ 180 mmHg a/nebo diastolický krevní tlak ≥ 120 mmHg) s prokázaným poškozením cílových orgánů (především mozku, mozku, kardiovaskulárního systému a ledvin). Diagnóza se provádí na základě měření krevního tlaku, EKG, analýzy moči, stanovení sérových hladin elektrolytů a kreatininu. Léčba spočívá v okamžitém snížení krevního tlaku nitrožilním podáním antihypertenziv.

• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |
• Další informace |

Mezi příznaky poškození cílových orgánů patří:

• Hypertenzní encefalopatie
• Hypertenzní retinopatie
• preeklampsie] a eklampsie
• Akutní selhání levé komory s plicním edémem
• Ischémie myokardu
• Akutní disekce aorty
• Renální nedostatečnost

Poškození postupuje extrémně rychle a někdy může být smrtelné.

Hypertenzní encefalopatie může vést k narušení autoregulace mozkových cév. Normálně, když krevní tlak stoupne, krevní cévy v mozku se zúží, aby se udržela konstantní perfuze. Se středním arteriálním tlakem (MAP) asi 160 mm Hg. Umění. (nižší u normotenzních lidí, kterým náhle stoupne TK), se mozkové cévy začnou spíše rozšiřovat, než aby zůstaly sevřené. V důsledku to vede k silnému zvýšení tlaku v kapilárním řečišti s transsudací a exsudací plazmatických složek do mozkové tkáně, což způsobuje rozvoj mozkového edému včetně edému optického disku.

Přestože velký počet pacientů s mrtvicí a intrakraniálním krvácením má zvýšené hodnoty krevního tlaku, hypertenze často není příčinou, ale důsledkem. V takových případech může být rychlé snížení krevního tlaku nevhodné a dokonce nebezpečné.

Komplikace vyžadující nouzový zásah

Těžkou hypertenzi (např. systolický tlak > 180 mmHg) bez poškození cílových orgánů (snad s výjimkou retinopatie 1.–2. stupně) lze považovat za nekomplikovanou hypertenzní krizi. Přestože takto vysoké hodnoty TK často lékaře znepokojují, akutní komplikace jsou nepravděpodobné, takže okamžité snížení TK není nutné.

Úzkost je nejčastější příčinou hypertenzní krize. Léčba úzkosti prostřednictvím poradenství a/nebo užívání léků proti úzkosti často pomáhá snížit TK ( 1 ) a tím snižuje výskyt nekomplikovaných hypertenzních krizí. Pokud vysoký krevní tlak přetrvává, pacienti by měli být léčeni léky, zejména kombinovanou terapií dvěma perorálními antihypertenzivy (u těžké hypertenze), a účinnost léčby by měla být pečlivě zhodnocena ambulantně.

Referenční materiály o hypertenzní krizi

1. 1. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al : 2018 Praktické pokyny pro management arteriální hypertenze Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti: ESH/ESC Task Force for the Management of arterial Hypertension [publikovaná oprava se objeví v J Hypertens únor 2019;37(2):456]. J Hypertens 2018;36(12):2284-2309. doi:10.1097/HJH.0000000000001961

Příznaky a známky hypertenzní krize

Krevní tlak je zvýšený, často výrazně (systolický tlak > 180 mmHg nebo diastolický tlak ≥ 120 mmHg). Symptomy z centrálního nervového systému (CNS) jsou charakterizovány rychlými změnami a zahrnují zmatenost, přechodnou ztrátu zorného pole, hemiparézu, hemiparestezii a ztrátu vědomí. Kardiovaskulární příznaky zahrnují bolest na hrudi a dušnost. Postižení ledvin může být asymptomatické, ale těžká azotémie vede k nevolnosti a ztrátě vědomí.

Fyzikální vyšetření by mělo být zaměřeno na cílové orgány: neurologické vyšetření, vyšetření očního pozadí, kardiovaskulární vyšetření. Izolované fokální deficity naznačují mrtvici. Celkové cerebrální poruchy (zmatenost, strnulost, kóma), doprovázené fokálními příznaky nebo bez nich, by měly být léčeny jako encefalopatie.

Hypertenzní encefalopatii často doprovází těžká retinopatie (skleróza, fokální změny sítnice, zúžení arteriol, hemoragie, edém zrakového nervu); Retinopatie různého stupně je často přítomna u mnoha dalších hypertenzních krizí.

Otok krčních žil, vlhké chroptění v plicích a výskyt třetího tónu svědčí o nástupu plicního edému.

Asymetrie pulzu na horních končetinách naznačuje disekci aorty.

Diagnostika mimořádných stavů se zvýšeným krevním tlakem

• Systolický krevní tlak > 180 mmHg. Umění.
• Další studie k detekci poškození cílových orgánů: EKG, analýza moči, elektrolytů a sérového kreatininu; při neurologických příznacích – CT vyšetření hlavy

Vyšetření typicky zahrnuje EKG, analýzu moči, hladiny sérových elektrolytů a sérového kreatininu.

Pacienti s neurologickými příznaky vyžadují CT hlavy, aby se zjistilo intrakraniální krvácení, edém nebo infarkt.

Pacienti s bolestí na hrudi nebo dušností vyžadují jak EKG, tak rentgen hrudníku. Abnormality EKG svědčící pro akutní poškození cílového orgánu zahrnují akutní ischemické změny.

Typické odchylky od normy při celkovém rozboru moči, kdy jsou ledviny zapojeny do patologického procesu, jsou přítomnost erytrocytů, erytrocytárních odlitků a proteinurie.

Diagnóza je založena na kombinaci velmi vysokého krevního tlaku a poškození cílových orgánů.

Léčba mimořádných stavů

• Začněte s krátkodobě působícími IV léky (např. clevidipin, esmolol, labetalol) na pohotovosti.
• Měl by být hospitalizován na jednotce intenzivní péče
• Cíl: snížit průměrný krevní tlak o 20–25 % za 1–2 hodiny

Hypertenzní krize se léčí na jednotce intenzivní péče; Arteriální tlak se postupně (ale ne náhle) snižuje pomocí titrovatelných krátkodobě působících léků pro intravenózní podání. Volba léku pro léčbu a rychlost a rozsah snížení tlaku se poněkud liší v závislosti na postiženém orgánu, ale obvykle je vhodné snížení SBP o 20–25 % během asi hodiny nebo dvou s další titrací v závislosti na symptomech. Dosažení normálního krevního tlaku v co nejkratším čase se nedoporučuje. Hlavními léky první volby jsou nitroprusid, fenoldopam, nikardipin a labetalol (viz tabulka Léky k parenterální aplikaci při komplikované hypertenzní krizi). Nitroglycerin je méně účinný jako monoterapie.

Parenterální léky v léčbě komplikované hypertenzní krize

Parenterální léky v léčbě komplikované hypertenzní krize

Zjištěné vedlejší účinky*

Fibrilace síní, horečka, nespavost, nevolnost, bolest hlavy

Všechny nouzové stavy spojené se zvýšeným krevním tlakem

Měl by být používán s opatrností u pacientů s akutním srdečním selháním

Prudký pokles krevního tlaku při vysoké plazmatické koncentraci reninu, variabilita účinku

Akutní selhání levé komory

Je třeba se vyhnout u pacientů s akutním infarktem myokardu

Tachykardie, bolest hlavy, nauzea, hypokalémie, zvýšený nitrooční tlak u pacientů s glaukomem

Všechny nouzové stavy spojené se zvýšeným krevním tlakem

Měl by být používán s opatrností u pacientů s ischemií myokardu

Tachykardie, bolest hlavy, zvracení, hyperémie, zvýšená angina pectoris

Nevolnost, zvracení, pocit pálení v krku, svědění pokožky hlavy, závratě, blokády, ortostatická hypotenze

Všechny mimořádné stavy spojené se zvýšeným krevním tlakem, s výjimkou akutního srdečního selhání levé komory

Je třeba se vyhnout u pacientů s bronchiálním astmatem

Tachykardie, bolest hlavy, hyperémie, flebitida v místě vpichu

Všechny mimořádné stavy spojené se zvýšeným krevním tlakem, s výjimkou akutního srdečního selhání

Měl by být používán s opatrností u pacientů s ischemií myokardu

Tachykardie, bolest hlavy, nevolnost, zvracení, strach, úzkost, svalové křeče, methemoglobinémie, snížená citlivost při dlouhodobém užívání

Ischemie myokardu, srdeční selhání

Nevolnost, zvracení, neklid, svalové křeče, pocení, husí kůže (s rychlým poklesem krevního tlaku), intoxikace thiokyanátem a kyanidem

Všechny nouzové stavy spojené se zvýšeným krevním tlakem

Měl by být používán s opatrností u pacientů se zvýšeným intrakraniálním tlakem nebo azotemií

Tachykardie, hyperémie, bolest hlavy

Používá se zřídka, pokud pacient nemá potvrzenou diagnózu feochromocytomu

*Hypotenzi může být způsobena kterýmkoli z léků.

† Jsou vyžadovány speciální aplikační systémy (např. infuzní pumpa pro nitroprusid, nepolyvinylchloridové systémy pro nitroglycerin).

Perorální léky nejsou předepisovány kvůli variabilitě výskytu krizí a obtížnosti výběru dávky. Přestože perorálně podávaný krátkodobě působící nifedipin rychle snižuje krevní tlak, může způsobit akutní hypotenzi, která může vést ke kardiovaskulárním a cerebrovaskulárním ischemickým komplikacím (někdy smrtelným), a proto se jeho použití nedoporučuje.

Clevidipin – ultrakrátce působící lék (do 1–2 minut), blokátor kalciových kanálů třetí generace, který snižuje periferní vaskulární rezistenci bez ovlivnění žilního vaskulárního tonu a srdečního plnícího tlaku. Klevidipin je rychle hydrolyzován krevními esterázami, a proto jeho metabolismus není závislý na funkci ledvin nebo jater. Ukázalo se, že je účinnější a bezpečnější při kontrole peroperační hypertenze a hypertenzních krizí a jeho použití bylo spojeno s nižší mortalitou ve srovnání s nitroprusidem (1). Klevidipin tak může být výhodnější než nitroprusid pro většinu hypertenzních akutních stavů, ačkoli by měl být používán s opatrností u akutního srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí, protože jeho použití může způsobit negativně inotropní účinky. Pokud clevidipin není k dispozici, jsou dobrou alternativou fenoldopam, nitroglycerin nebo nikardipin.

Fenoldopam je agonista periferních dopaminových-1 receptorů, což vede k dilataci systémových a renálních cév a natriuréze. Jeho rychlý nástup účinku a krátký poločas z něj činí dobrou alternativu k nitroprusidu. Kromě toho lék neproniká hematoencefalickou bariérou.

Labetalol – je beta-blokátor se středně silným alfa-1-blokujícím účinkem, který mu umožňuje vyvolat vazodilataci bez reflexní tachykardie. Může být podáván buď jako kontinuální infuze, nebo jako epizodický bolus, který nevede k rozvoji významné hypotenze. Labetalol se používá v těhotenství, při intrakraniálních poruchách ke kontrole krevního tlaku a po infarktu myokardu. Nežádoucí účinky jsou minimální, ale vzhledem k beta-blokujícímu účinku by labetalol neměl být předepisován při hypertenzní krizi u pacientů s bronchiálním astmatem. V nízkých dávkách může být použit k léčbě srdečního selhání levé komory souběžně s nitrátovou terapií.

Nitroprusside Způsobuje dilataci žil a tepen, snižuje preload a afterload, takže jeho použití je omezeno především na pacienty s akutním dekompenzovaným srdečním selháním a hypertenzí. Používá se také při hypertenzní encefalopatii a v kombinaci s betablokátory při disekci aorty. Droga se rychle rozkládá na kyanid a oxid dusnatý (aktivní část). Kyanid se detoxikuje na thiokyanát. Podání >2 mcg/kg/minutu však může vést k akumulaci kyanidu s centrálním nervovým systémem a kardiální toxicitou. Příznaky zahrnují úzkost, záchvaty, srdeční nestabilitu a metabolickou acidózu s aniontovou mezerou.

Dlouhodobé podávání nitroprusidu (> 1 týden nebo u pacientů s renální insuficiencí 3 až 6 dnů) má za následek akumulaci thiokyanátu, která může mít za následek letargii, třes, bolesti břicha a zvracení. Mezi další nežádoucí účinky patří dočasné zvýšení počtu vlasových folikulů (husí kůže), pokud krevní tlak klesne příliš rychle. Hladiny thiokyanátů by měly být monitorovány denně po 3 po sobě jdoucích dnech léčby; Pokud jsou hladiny thiokyanátu v plazmě > 12 mg/dl (> 2 mmol/l), léčba by měla být přerušena. Vzhledem k tomu, že nitroprusid je zničen ultrafialovým světlem, je třeba obal s lékem a hadičky pro intravenózní infuzi zabalit do neprůhledného materiálu. Vzhledem k údajům prokazujícím zvýšenou mortalitu u nitroprusidu ve srovnání s klevidipinem, nitroglycerinem a nikardipinem by se nitroprusid neměl používat, pokud jsou dostupné jiné alternativy.

Nitroglycerin – je vazodilatátor, který má silnější účinek na žíly než na arterioly. Může být použit ke kontrole hypertenze během a po aortokoronárním bypassu, akutního infarktu myokardu, nestabilní anginy pectoris a akutního plicního edému. U pacientů s významným onemocněním koronárních tepen je intravenózní nitroglycerin preferován před nitroprusidem, protože nitroglycerin zvyšuje koronární průtok krve, zatímco nitroprusid má tendenci snižovat průtok krve do ischemických oblastí, pravděpodobně kvůli fenoménu koronárního stealu.

Pro dlouhodobou kontrolu krevního tlaku je nutné přidat nitroglycerin k jiným lékům. Nejčastějším nežádoucím účinkem je bolest hlavy, která se vyskytuje u většiny pacientů ( 2 ); Mezi další nežádoucí účinky patří tachykardie, nauzea, zvracení, obavy, úzkost, svalové záškuby a bušení srdce.

nikardipin – dihydropyridinový blokátor kalciového kanálu, který má menší negativní inotropní účinek než nifedipin a působí primárně jako vazodilatátor. Nejčastěji se používá k pooperačnímu monitorování krevního tlaku a v těhotenství. To může způsobit hyperémii, bolesti hlavy a tachykardii; může snížit rychlost glomerulární filtrace (GFR) u pacientů s renální insuficiencí.