Následky a komplikace po císařském řezu: teplota, krev, endometrióza, hematom a další

Pooperační jizvová endometrióza je extragenitální forma onemocnění, při které se v jizvové tkáni objevují fragmenty (heterotopie), podobné svými morfologickými vlastnostmi endometriu dutiny děložní. Endometrioidní heterotopie podléhají stejným cyklickým změnám v závislosti na fázi menstruačního cyklu jako děložní sliznice.

Ložiska endometriózy v pooperačních jizvách mohou být různého tvaru a velikosti, nejčastěji jednotlivá, i když se nalézají i mnohočetné výrůstky. Zpočátku malé, postupem času mohou růst a splývat a vytvářet dutiny o velikosti několika centimetrů. Často heterotopie dosahují 3 cm, i když jsou známy případy, kdy se endometrioidní léze ukázala jako masivnější.

Patologická ložiska mohou být lokalizována v podkožní tukové tkáni, šířit se do fascie, do aponeurotického pouzdra přímého svalu a možné je i poškození celé tloušťky přední břišní stěny včetně pobřišnice.

Příčiny endometriózy v pooperačních jizvách

Existuje několik teorií o původu onemocnění, jako je implantace endometriálních částic během operace, šíření krevními nebo lymfatickými cévami. Ve většině případů se endometrióza pooperační jizvy vyskytuje po porodu císařským řezem, po různých transabdominálních chirurgických zákrocích: apendektomie, cholecystektomie, herniotomie atd.

Existuje také řada faktorů, jejichž přítomnost zvyšuje pravděpodobnost onemocnění: metabolické a hormonální poruchy, pozdní těhotenství, nepříznivé podmínky prostředí, dlouhodobé a časté stresové situace atd.

Příznaky

Hlavním příznakem pooperační jizvové endometriózy je výskyt objemového útvaru v jizvové tkáni; Tento příznak se vyskytuje u 96 % pacientů s potvrzenou diagnózou. Asi 87 % žen pociťuje bolest v postižené oblasti, přičemž většina pacientek zaznamenává cyklické příznaky: nárůst a ztluštění formace a nárůst bolestivých pocitů na začátku menstruace nebo krátce před jejím začátkem. Někteří pacienti pociťují krvácení z ektopie.

První příznaky se obvykle objevují 1,5-2 roky po operaci. Intenzita příznaků závisí na stupni poškození, počtu endometrioidních ložisek a jejich velikosti. Při jedné heterotopii o velikosti několika milimetrů může klinický obraz chybět.

Proč je důležitá kvalitní diagnostika?

Symptomy onemocnění často připomínají taková onemocnění, jako jsou pooperační kýly, granulomy stehů a ligaturní abscesy. Nepohodlí spojené s hematomem a dokonce i příznaky metastatického karcinomu jsou také podobné příznakům endometriózy pooperační jizvy. Proto je důležitá kvalitní diagnostika. Kromě standardního vyšetření se doporučují diagnostické postupy, které mohou poskytnout úplnější informace.

Nejúčinnější metodou je ultrazvuk – v případě endometriózy pooperační jizvy lze detekovat solidní hypoechogenní útvary s nejasnými konturami a vazivovou složkou nebo drobné hyperechogenní zóny vzniklé v důsledku zánětlivého procesu s měsíčním krvácením do okolí. tkáně. Ultrasonografie může také detekovat přítomnost přepážek, pouzdra různé tloušťky, posoudit charakteristiky prokrvení patologického ložiska atd.

MRI je také považováno za informativní – během vyšetření je možné detekovat pevnou formaci a posoudit prevalenci patologického procesu.

Pro objasnění rozsahu šíření endometriózy může být předepsána kolonoskopie, cystoskopie a urografie, během kterých je možné vyloučit/potvrdit přítomnost endometrioidních heterotopií v jiných orgánech, protože i jedna léze zbývající po operaci následně způsobí recidivou. Naše klinika dále nabízí krevní testy na nádorové markery CA-125, CA 19-9, CEA, HE 4 – jedná se o pomocné metody, které nám umožňují určit závažnost onemocnění a vyhodnotit účinnost léčby endometriózy pooperační jizvy. Za konečnou diagnostickou metodu se však považuje morfologické vyšetření biologického materiálu odebraného při biopsii nebo operaci.

Léčba

Léková terapie může být předepsána pouze k odstranění příznaků onemocnění, ale radikální odstranění pooperační jizvy endometriózy je možné pouze chirurgickým zákrokem, během kterého se provádí excize patologických ložisek. Během operace je důležité odstranit všechna existující endometrioidní ložiska, včetně těch lokalizovaných v jiných orgánech. Podle stupně poškození endometriózou se volí typ operace, kterou lze provést pomocí laparoskopie nebo otevřené metody.

Můj přístup k léčbě

Vzhledem k tomu, že endometrióza se může rozšířit do dalších struktur, doporučuji pacientkám podstoupit důkladné předoperační vyšetření, aby se posoudil rozsah onemocnění a zda nejsou postiženy další orgány. Na základě získaných výsledků je naplánována taktika léčby, předpokladem je individuální přístup ke každému pacientovi. Vždy dávám přednost minimálně invazivní léčbě, která nezahrnuje rozsáhlé traumatizace tkání.

Vzhledem k tomu, že není vždy možné určit hloubku průniku endometrioidních buněk do tkáně, v případě endometriózy pooperační jizvy se excize provádí ve zdravých tkáních s odsazením 0,5-1 cm od viditelného okraje formaci při zachování integrity léze.

Odebraný materiál je odeslán na histologické vyšetření, při kterém je potvrzena diagnóza. Absence endometrioidních buněk podél resekční linie nám umožňuje mít jistotu, že operace je radikální. Po excizi heterotopie je lůžko ošetřeno bipolárním proudem. Při rozšíření endometriózy do aponeurózy provádím excizi ložiska s obnovením jeho celistvosti u velkých defektů uzávěr pomocí syntetických materiálů.

Můžete se ptát a přihlásit se na konzultaci
telefonicky: 222-10-87

nebo vyplňte formulář níže

Děkujeme, váš dotaz byl úspěšně odeslán, brzy se vám ozveme!

Pokud endometrióza postihuje jiné orgány, doporučuje se laparoskopie. V první řadě se při operaci provádí vyšetření dutiny břišní a pánevních orgánů v případě potřeby provádím termocolor test, pomocí kterého lze detekovat i sotva znatelná endometrioidní ložiska.

Pokud se ložiska endometriózy nacházejí v blízkosti střev, močovodů nebo močového měchýře, používám speciální techniku, která mi umožňuje odstranit heterotopie bez rizika poškození důležitých struktur. V případě endometrioidních lézí apendixu vždy provádím apendektomii, čímž se urgentní operací vyvaruji relapsu onemocnění a akutní apendicitidě v důsledku endometrioidních lézí. Když jsou do procesu zapojena střeva, vejcovody, močovody a močový měchýř, používám unikátní techniku ​​– „holení“, což znamená oholení léze a následné sešití rány. V tomto případě není narušena integrita dutého orgánu, což umožňuje vyloučit jeho dysfunkci.

Při hlubším poškození střeva se rozšířená resekce provádí pouze v případě zúžení průsvitu střeva o více než 50 %. V tomto případě používám originální metodu, která mi umožňuje vystačit si s odstraněním 1-2 cm zdravé tkáně a vyhnout se resekci střeva v délce 15-25 cm Tyto a další techniky, které používám při odstraňování endometriózy pooperační jizva mi umožňuje provést operaci rychle a efektivně, funkce orgánů, ovlivněných procesem, zůstává nenarušena.

Endometrióza pooperační jizvy je forma onemocnění, která není příliš častá, ale často se kombinuje s endometriózou jiných orgánů. Onemocnění je progresivní a při absenci adekvátní léčby existuje kromě zapojení dalších orgánů do procesu vysoké riziko komplikací, včetně střevní neprůchodnosti, rozvoje adhezivního onemocnění, neplodnosti atd. komplexní vyšetření je jednou ze součástí úspěšné léčby. Na naší klinice mají pacienti k dispozici všechny potřebné a účinné vyšetřovací metody.

Protože endometrióza typicky postihuje jiné struktury v těle, operace může zahrnovat močový měchýř a močovody, střeva a další struktury. Operační chirurg musí mít odpovídající kvalifikaci a zkušenosti. Mám několik úzkých specializací, což mi umožňuje provádět gynekologické, proktologické, urologické a onkologické operace.

Mám více než 30 let zkušeností s léčbou pacientek s endometriózou různé lokalizace a závažnosti, včetně onemocnění ve stadiu 3-4. Díky použití unikátních léčebných metod nepřesahuje počet relapsů 2-3%. Výsledky prováděné léčby jsou shrnuty v monografiích a četných vědeckých publikacích, které lze nalézt v různých recenzovaných publikacích – ruských i zahraničních.

Poporodní endometritida je infekční onemocnění dělohy, jehož typickou příčinou je ascendentní bakteriální infekce způsobená patogenem z dolního genitálního traktu nebo gastrointestinálního traktu. Příznaky zahrnují citlivost dělohy, bolest břicha nebo pánve, horečku, malátnost a někdy vaginální výtok. Diagnóza je stanovena na základě klinických údajů, zřídka na základě údajů z kultivace endometria. Léčba je širokospektrými antibiotiky (například kombinace klindamycin + gentamicin).

• Rizikové faktory |
• Patofyziologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Prevence |
• Základy |

Incidence poporodní endometritidy je dána především způsobem porodu. Frekvence zjištěná vyhodnocením 32 000 porodů byla (1):

• Vaginální porod: 1 % (2)
• Volitelný císařský řez (prováděný před začátkem porodu): 3 %
• Neplánovaný císařský řez (provedený po začátku porodu): 5 až 10 %

Na riziko rozvoje endometritidy mají vliv také charakteristiky pacienta.

Referenční materiály

1. 1. Burrows LJ, Meyn LA, Weber AM: Mateřská morbidita spojená s vaginálním versus císařským porodem. Obstet Gynecol . 2004;103(5 Pt 1):907-912. doi:10.1097/01.AOG.0000124568.71597.ce
2. 2. Chaim W, Bashiri A, Bar-David J, Shoham-Vardi I, Mazor M: Prevalence a klinický význam poporodní endometritidy a infekce rány. Infect Dis Obstet Gynecol . 2000;8(2):77-82. doi:10.1002/(SICI)1098-0997(2000)8:2 3.0.CO;2-6

Rizikové faktory pro rozvoj poporodní endometritidy

Endometritida se může vyvinout po chorioamnionitidě během porodu nebo v poporodním období. Predisponující stavy zahrnují následující:

• Prodloužené protržení membrán
• vleklý porod,
• Opakované manuální vyšetření děložního čípku
• Chorioamnionitida
• Vnitřní monitorování plodu
• císařský
• Zadržená placenta nebo ruční odstranění fragmentů placenty v děloze
• poporodní krvácení
• Kolonizace dolního genitálního traktu streptokoky skupiny B popř Escherichia coli
• Bakteriální vaginóza
• Cukrovka
• Mladý věk matky
• Nízký socioekonomický status

Patofyziologie poporodní endometritidy

Infekce je nejčastěji polymikrobiální; nejčastější patogeny:

• Grampozitivní koky (převažují streptokoky skupiny B, Staphylococcus epidermidis и Enterokok spp)
• Anaeroby (převážně peptostreptokoky, druhy rod Bacteroides a druhy rodu Prevotella )
• Gramnegativní organismy (převládající Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, и Proteus mirabilis) .

Infekce se může objevit v endometriu (endometritida), parametriu (parametritida) a/nebo myometriu (myometritida).

Méně časté jsou peritonitida, intrapelvický absces, tromboflebitida pánevních žil (s rizikem plicní embolie) nebo jejich kombinace. Zřídka – septický šok s komplikacemi, včetně smrti. Infekce způsobené streptokoky skupiny A nebo zástupci rodu clostridium , jsou spojeny se sepsí. Může se rozvinout syndrom toxického šoku streptokokové nebo stafylokokové etiologie.

Příznaky a příznaky poporodní endometritidy

Nejčasnějšími příznaky poporodní endometritidy (nejčastěji do 24–72 hodin po porodu) jsou zpravidla bolest v podbřišku a citlivost dělohy, následovaná horečkou. Častými příznaky jsou zimnice, bolest hlavy, malátnost a anorexie. Někdy je jediným příznakem nízká tělesná teplota.

Je pozorována bledost, tachykardie a leukocytóza, zvětšená, měkká a bolestivá děloha. Výtok je malý nebo hojný, páchnoucí, s krví. Když zánětlivý proces postihuje parametriální tkáň, je zaznamenána silná bolest a vysoká horečka; těsnění se objevují na bázi širokých vazů, které se rozšiřují až k pánevním stěnám nebo Douglasovu váčku.

Pánevní absces se může projevit jako hmatatelný útvar izolovaný od dělohy nebo připojený k děloze nebo horečka a bolest břicha, která přetrvává navzdory standardní antibiotické léčbě.

Diagnostika poporodní endometritidy

• Odebírání anamnézy a fyzikální vyšetření
• Testy se obvykle provádějí k vyloučení jiných příčin (např. analýza moči nebo kultivace)

Diagnóza v prvních 24 hodinách je založena na klinických údajích – bolest, citlivost a teplota > 38 °C po porodu.

Po 24 hodinách by mělo být podezření na poporodní endometritidu u pacientek s horečkou ≥ 38 °C po dobu 2 po sobě jdoucích dnů, pokud neexistují jiné zjevné příčiny. Mezi další příčiny horečky a bolesti v podbřišku mohou patřit infekce močových cest (UTI), infekce rány, pánevní septická tromboflebitida a perineální infekce. Citlivost dělohy je často obtížné odlišit od citlivosti jizvy u pacientek, které prodělaly císařský řez.

U pacientů s nízkou horečkou a bez bolesti břicha se hledají jiné příčiny, jako je atelektáza, překrvení prsou, mastitida, infekce močových cest a tromboflebitida nohou. Horečka v důsledku nalití prsu je obvykle ≤ 39 °C Pokud teplota prudce stoupne 2–3 dny po horečce subfertility, je pravděpodobnější příčinou infekce než nalití prsu.

K vyloučení jiných příčin se obvykle provádí rozbor moči a kultivace moči.

Kultivace endometria je zřídka indikována, protože materiál získaný cervikálním kanálem je téměř vždy kontaminován vaginální a cervikální mikroflórou. Kultivace endometria by se měla provádět pouze v případech, kdy je endometritida refrakterní na standardní antibiotické režimy a neexistují žádné jiné zdroje infekce; pro odběr kultur se používají sterilní zrcadla a nástroje, aby se zabránilo kontaminaci; vzorky se zasílají na aerobní a anaerobní kultivaci.

Hemokultury jsou v takových případech rutinní praxí, ale měly by být vyhrazeny pro pacienty s oslabenou imunitou nebo pokud je endometritida refrakterní na konvenční antibiotické režimy nebo pokud výsledky testů naznačují přítomnost septikémie.

Pokud i přes adekvátní léčbu endometritidy horečka přetrvává > 48 hodin (někteří lékaři akceptují časový limit 72 hodin), bez tendence ke snížení maximální teploty, je třeba mít podezření na jiné příčiny vysoké teploty, jako je pánevní absces nebo septická tromboflebitida pánevních žil (zejména pokud snímky nevykazují žádné známky abscesu). Zobrazování břicha a pánve, obvykle CT vyšetření, může odhalit absces, ale tromboflebitida může být detekována pouze v případě, že jsou přítomny velké krevní sraženiny. Pokud zobrazení neodhalí patologii, heparin se používá k léčbě podezření na tromboflebitidu v pánvi, což je obvykle diagnóza vyloučení. Odpověď na léčbu potvrzuje diagnózu.

Zdravý rozum a preventivní opatření