Nádor pankreatu: příznaky a léčba, klasifikace, operace, prognóza

Karcinom slinivky břišní, primárně duktální adenokarcinom, představuje přibližně 64 050 případů a má za následek 50 550 úmrtí ve Spojených státech ročně ( 1 ). Mezi klinické projevy patří hubnutí, bolesti břicha, žloutenka. Diagnóza je stanovena na základě dat CT nebo MRI/MRCP s následným endoskopickým ultrazvukem s biopsií. Léčba je kombinací chirurgické resekce a chemoterapie. V některých případech se používá i radiační terapie. Prognóza je nepříznivá, protože Onemocnění je obvykle rozpoznáno v pozdní fázi.

• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Předpověď |
• Základy |
• Cystadenokarcinom |
• Intraduktální papilární mucinózní nádory |

Většina případů rakoviny pankreatu jsou exokrinní nádory, které se vyvíjejí z duktálních a acinárních buněk. Endokrinní nádory pankreatu jsou diskutovány v jiných částech.

Adenokarcinomy exokrinního pankreatu pocházející z duktálního epitelu jsou 9krát častější než ty pocházející z acinárních buněk; V 80 % případů jsou nádory lokalizovány v hlavě žlázy. Průměrný věk rozvoje nádoru je 55 let; muži jsou postiženi 1,5–2krát častěji. Vzácnou příčinou rakoviny slinivky může být karcinom podobný hroznu. Má lepší prognózu než tradiční duktální adenokarcinom.

Vyjádřený rizikové faktory rakovina slinivky břišní zahrnuje kouření, anamnézu chronické pankreatitidy, obezitu a chemické expozice (např. beta-naftylamin, benzidin, azbest, benzen, chlorované uhlovodíky). Konzumace alkoholu a kofeinu se nejeví jako rizikové faktory.

Určitou roli hraje dědičnost; 10 % případů rakoviny pankreatu je spojeno se základní genetickou predispoziční složkou. Genetické testování je nyní běžně nabízeno všem pacientům s diagnózou rakoviny slinivky břišní.

Obecné referenční materiály

1. 1. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A: Statistika rakoviny, 2023. CA Cancer J Clin 73(1):17–48, 2023. doi: 10.3322/caac.21763

Příznaky a příznaky rakoviny pankreatu

Příznaky rakoviny slinivky, jako je bolest a úbytek hmotnosti, jsou nespecifické, což vede k pozdní diagnóze, kdy se nemoc již rozšířila. V době diagnózy má 90 % pacientů lokálně pokročilý nádor, který proniká do struktur retroperitoneálního prostoru, šíří se do regionálních lymfatických uzlin nebo metastázuje do jater a plic.

Většina pacientů pociťuje bolest v horní části břicha, obvykle vyzařující do zad. Často je pozorován úbytek hmotnosti. Adenokarcinomy hlavy pankreatu jsou u 80–90 % pacientů provázeny rozvojem obstrukční žloutenky (která může vést až ke svědění). Rakovina těla a ocasu slinivky břišní může způsobit obstrukci slezinné žíly, což má za následek splenomegalii, žaludeční a jícnové varixy a gastrointestinální krvácení.

Karcinom slinivky břišní způsobuje rozvoj diabetes mellitus u poloviny pacientů s projevy hyperglykémie (např. polyurie a polydipsie). Rakovina slinivky břišní může u některých pacientů také narušovat produkci trávicích enzymů ve slinivce břišní (exokrinní pankreatická insuficience) a zasahovat do rozkladu potravy a vstřebávání živin (malabsorpce). Tato malabsorpce způsobuje nadýmání, plynatost a vodnatý, mastný a/nebo páchnoucí průjem, což vede ke ztrátě hmotnosti a nedostatku vitamínů.

Diagnóza rakoviny slinivky břišní

• CT nebo magnetická rezonance/magnetická rezonance cholangiopankreatografie (MRI/MRCP), poté endoskopická ultrasonografie s biopsií tenkou jehlou (EUS/FIA)
• Studium obsahu antigenu CA-19-9 pro dynamické pozorování (ne jako screening)

Preferovaným vyšetřením je abdominální helikální CT s použitím pankreatické techniky (trifázický protokol, obrazové řezy ≤ 5 mm) nebo MRI/MRCP; Po nich následuje endoskopická ultrasonografie s biopsií tenkou jehlou (FNA) k histologickému vyšetření a posouzení chirurgické resekability. Typicky se CT nebo MRI/MRCP volí na základě místního přístupu k zařízení a zkušeností. I když tyto zobrazovací testy odhalí neresekabilní lézi nebo metastatické onemocnění, provádí se endoskopická ultrazvukem řízená aspirace tenkou jehlou (EUS/FNA) nebo perkutánní aspirace jehlou z dostupné oblasti nádoru, aby se získal vzorek tkáně. Pokud CT odhalí potenciálně resekabilní tumor nebo není detekován žádný tumor, je vhodné provést MRI/MRCP nebo ultrazvukové endoskopické vyšetření k objasnění stadia onemocnění nebo k identifikaci malých tumorů, které nejsou na CT viditelné.

U pacientů s obstrukční žloutenkou lze jako první diagnostický výkon provést endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii (ERCP). Během ERCP se často umísťuje stent, který zmírňuje obstrukce žlučových cest a umožňuje provedení jakékoli předoperační léčby.

Měly by být provedeny standardní laboratorní testy. Zvýšené hladiny alkalické fosfatázy a bilirubinu ukazují na přítomnost obstrukce žlučovodů nebo metastatického onemocnění jater. Studium antigenu CA-19-9, který je produkován ve slinivce břišní, lze využít ke sledování průběhu onemocnění v případech prokázaného karcinomu slinivky břišní a také screeningový test u vysoce rizikových skupin (např. vrozená pankreatitida, osoby s ≥ 2 příbuznými 1. stupně mají rakovinu slinivky, Peutz-Jeghersův syndrom nebo mutace BRCA2 nebo HNPCC) Tento indikátor však nemá dostatečnou senzitivitu a specificitu pro použití ve screeningu běžné populace, hladina CA-19-9 není vždy zvýšená u pacientů s prokázaným karcinomem pankreatu (například u jedinců, jejichž hladina zůstává normální) . Zpočátku zvýšené hladiny CA-19-9 by se měly účinnou léčbou snížit; následné zvýšení indikuje progresi onemocnění. Hladiny amylázy a lipázy jsou obvykle normální.

Léčba rakoviny slinivky břišní

• Whippleova procedura (pankreatoduodenektomie)
• Neoadjuvantní chemoterapie nebo kombinace chemoterapie a radioterapie (chemoradiační terapie)
• Symptomatická léčba

V 80–90 % případů je v době diagnózy nádor inoperabilní pro přítomnost metastáz nebo prorůstání do velkých cév.

U pacientů podstupujících resekční operaci je typ provedeného výkonu určen umístěním nádoru ve slinivce břišní. Nádory v hlavě slinivky břišní se odstraňují metodou Whipple. Nádory krku, těla nebo ocasu jsou obvykle odstraněny distální pankreatektomií, která ponechá hlavu pankreatu na místě.

Vzhledem k agresivní povaze tohoto onemocnění a obtížnosti snášení chemoterapie po operaci slinivky břišní je použití neoadjuvantní (předoperační) chemoterapie nebo chemoradiační terapie stále oblíbenější. Údaje z nedávné studie naznačují, že neoadjuvantní chemoterapie prokázala příznivý vliv na přežití u pacientů s hraničně resekabilními nádory (1). V jiné studii režim FOLFIRINOX (fluorouracil, oxaliplatina, leukovorin a irinotekan) ukázal medián celkového přežití 54 měsíců po chirurgické resekci a stanovil nový standard pro chemoterapii u pečlivě vybraných pacientů s karcinomem pankreatu ( 2 ). Druhým běžně používaným režimem je kombinace gemcitabinu s nab-paclitaxelem (paklitaxel vázaný na nanočástice na albumin), který se v jiné studii ukázal být stejně účinný jako FOLFIRINOX, když se používá peroperačně (medián celkového přežití 23,2 měsíce u FOLFIRINOX oproti 23,6 měsíce po kombinace gemcitabinu s nab-paclitaxelem) (3).

Pokud je během operace detekován neoperabilní nádor a existuje (nebo lze předpokládat, že existuje) obstrukce žaludku, dvanáctníku nebo žlučovodu, provede se dvojitá anastomóza žaludku a žlučového bypassu k odstranění překážky. V přítomnosti inoperabilních útvarů a žloutenky endoskopická instalace biliárního stentu umožňuje vyřešení žloutenky. Často se provádí duodenální stentování. Vzhledem k možnosti komplikací souvisejících se stentem je chirurgická intervence vhodnější, když je předpokládaná délka života pacienta s inoperabilním nádorem > 6–7 měsíců

Symptomatická léčba

• Analgetika, často opioidy
• V některých případech postupy k udržení průchodnosti žlučovodů
• Někdy enzymatická substituční terapie

Většina pacientů trpí bolestmi a má špatnou prognózu. Symptomatická léčba hraje důležitou roli při kontrole průběhu onemocnění. V terminálním stádiu onemocnění je třeba projednat vhodná opatření péče o pacienta (viz také Umírající pacient ).

U středně silné až silné bolesti se opioidy předepisují perorálně v dávce dostatečné k úlevě od bolesti. Případná drogová závislost by neměla být považována za překážku předepisování analgetik. U chronické bolesti mají nejlepší účinek dlouhodobě působící léky (např. fentanyl, oxykodon, transdermální oxymorfon). Perkutánní nebo chirurgický blok celiakálního plexu může u některých pacientů poskytnout úlevu od bolesti. V přítomnosti nesnesitelné bolesti mají opioidy další účinek ve formě subkutánního, intravenózního, epidurálního nebo intratekálního podání.

Pokud paliativní chirurgická léčba nebo endoskopické umístění biliárního stentu pro obstrukční žloutenku nezmírní svědění, lze na svědění předepsat cholestyramin (4 g perorálně 1 až 4krát denně).

V případě exokrinní pankreatické insuficience jsou předepsány přípravky z prasečího pankreatinu (pankreatipasy) v kapslích. Existuje řada komerčních produktů a množství enzymu na kapsli se liší. Potřebné dávkování závisí na symptomech pacienta, stupni steatorey a obsahu tuku ve stravě. Optimální pH pro enzymy uvnitř lumen je 8; proto někteří lékaři předepisují inhibitor protonové pumpy nebo blokátor H2 dvakrát denně

Pokud máte cukrovku, je nutné pečlivě sledovat její průběh.

Léčebné reference

1. 1. Versteijne E, van Dam JL, Suker M, et al: Neoadjuvantní chemoradioterapie versus frontální chirurgie pro resekabilní a hraničně resekabilní karcinom pankreatu: dlouhodobé výsledky holandské randomizované studie PREOPANC. J Clin Oncol 40(11):1220-1230, 2022. doi: 10.1200/JCO.21.02233
2. 2. Conroy T, Hammel P, Hebbar M a kol.: FOLFIRINOX nebo Gemcitabin jako adjuvantní terapie rakoviny pankreatu. N Engl J Med 379(25):2395-2406, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1809775
3. 3. Sohal DPS, Duong M, Ahmad SA a kol.: Účinnost perioperační chemoterapie pro resekabilní adenokarcinom pankreatu: Randomizovaná klinická studie fáze 2. JAMA Oncol 7(3):421–427, 2021. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.7328. Vysvětlení a další informace . JAMA Oncol 23:e215278, 2021. doi: 10.1001/jamaoncol.2021.5278

Prognóza rakoviny slinivky břišní

Prognóza karcinomu pankreatu se liší podle stadia, ale celkově je prognóza špatná (5leté přežití < 2 %), protože mnoho pacientů má v době diagnózy pokročilé onemocnění.

Základy

• Rakovina pankreatu se vyznačuje vysokou úmrtností, obvykle kvůli patologii, která je diagnostikována až v pozdních stádiích.
• Známé rizikové faktory zahrnují kouření a anamnézu chronické pankreatitidy.
• Diagnóza je stanovena na základě CT nebo magnetické rezonance/magnetické rezonance cholangiopankreatikografie (MRI/MRCP) a endoskopické ultrasonografie s biopsií; Hladiny amylázy a lipázy jsou obecně normální a stanovení antigenu CA-19-9 nemá dostatečnou citlivost a specificitu pro použití v programu screeningu populace.
• V 80–90 % případů je v době diagnózy nádor inoperabilní pro přítomnost metastáz nebo prorůstání do velkých cév.
• Nejlepší výsledky v onkologické léčbě u pacientů, kteří jsou kandidáty na resekci, vykazuje kombinovaná operace a chemoterapie.
• Léčba dále zahrnuje adekvátní úlevu od bolesti, vytvoření žaludečních a střevních anastomóz k odstranění příznaků obstrukce a v některých případech podávání preparátů pankreatických enzymů.

Cystadenokarcinom

Cystadenokarcinom je vzácný adenomatózní karcinom pankreatu, který vzniká v důsledku maligní degenerace mukózního cystadenomu a projevuje se bolestí v horní části břicha a hmatným útvarem.

Diagnóza cystadenokarcinomu je založena na CT nebo MRI břišní dutiny, které obvykle odhalí cystický útvar obsahující detritus; Obraz může být chybně interpretován jako adenokarcinom s oblastmi nekrózy nebo jako pseudocysta pankreatu.

Na rozdíl od duktálního adenokarcinomu se cystadenokarcinom vyznačuje relativně dobrou prognózou. Pouze u 20 % pacientů jsou během operace zjištěny metastázy; Úplné odstranění tumoru distální pankreatektomií nebo Whippleovým postupem poskytuje 5letou míru přežití 65 %.

Intraduktální papilární mucinózní nádory

Intraduktální papilární mucinózní novotvary (IPMN) jsou cystické novotvary, které vedou k hypersekreci hlenu a obstrukci kanálků. Histologicky může být reprezentován benigním, maligním nebo hraničním nádorem. Ve většině případů (80 %) se vyvíjí u žen, v 66 % případů je lokalizována v ocasu pankreatu.

Intraduktální papilární mucinózní tumory (IPMN) se obecně dělí na tři typy: s postižením MPD, s MPD postižením laterální větve a smíšené.

IPMN s poškozením MPD jsou diagnostikovány, když nádor postihuje hlavní vývod slinivky břišní. To obvykle vede k dilataci hlavního vývodu (často na > 10 mm) a také k uvolnění hlenu přes Oddiho svěrač. IPMN s postižením MPD nesou vysoké riziko rozvoje základního karcinomu, a když jsou diagnostikovány, je pacientům obvykle nabídnuta chirurgická resekce.

IPMN s poškozením postranních větví MPD jsou výsledkem neoplastických lézí postranních větví hlavního pankreatického vývodu. Tyto nádory nevedou k dilataci hlavního pankreatického vývodu. Na rozdíl od IPMN s postižením MPD mají IPMN s postižením postranní větve MPD variabilní riziko rozvoje rakoviny a rozhodnutí o operaci nebo vyšetření nádoru je založeno na sérii zobrazovacích a endoskopických testů (často s biopsií a analýzou tekutiny z cysty). Pokud je nabízen dohled, obvykle zahrnuje kombinaci zobrazovacích technik a endoskopického ultrazvuku.

Smíšené VPMO mají vlastnosti jak hlavního potrubí IPMN, tak rozvětveného potrubí IPMN, konkrétně vedou k rozšíření jak hlavního potrubí, tak s ním spojených bočních větví. Smíšené IPMN mají stejný rizikový profil pro malignitu jako IPMN hlavního kanálu a jsou léčeny podobně chirurgickou resekcí.

Příznaky IPMN zahrnují bolest a opakující se záchvaty pankreatitidy. Často jsou objeveny náhodně během zobrazení průřezu prováděného z jiných důvodů.

Diagnóza IPMN se provádí na základě řezů získaných pomocí CT nebo MRI. K upřesnění diagnózy se často používá endoskopický ultrazvuk s aspirací a cytologickým vyšetřením. Klasickým endoskopickým nálezem, který indikuje IPMN s postižením MPD, je znak rybího oka způsobený sekrecí mucinu z Oddiho svěrače.

Chirurgická resekce je preferovanou léčbou u pacientů s intraduktálním papilárním mucinózním tumorem s vysokou dysplazií, která progredovala do invazivního karcinomu nebo má rysy, které naznačují vysoké riziko rozvoje rakoviny. U pacientů se základním nádorovým onemocněním je pooperační systémová terapie podobná jako u adenokarcinomu pankreatu.

Po chirurgickém odstranění tumoru je 5leté přežití > 95 % u benigních a borderline tumorů, 50–75 % u maligních tumorů.

Pankreasu je druhou největší žlázou v těle a má jak vylučovací, tak endokrinní funkce.

Anatomicky se žláza nachází „pod žaludkem“, přesněji v retroperitoneálním prostoru, v horním patře břišní dutiny.

Vlastnosti slinivky břišní

Pankreas má jedinečnou strukturu.

Za prvé, obsahuje:

1. buňky, které provokují hlavní trávicí enzymy, které přes pankreatický (nebo Wirsungův) kanál enzymy vstupují do lumen duodena a účastní se procesu trávení.
2. ostrůvkový aparát, který je zdrojem hormonů (především inzulinu a glukagonu).

Za druhé, komplexní anatomické „interakce“ s jinými orgány, jako je slezina, žlučové cesty, žaludek, aorta, velké žíly.

Struktura slinivky břišní

Druhy nádorů

Nádory pankreatu jsou velké výrůstky, které pocházejí ze žlázových buněk nebo z epitelu, který vystýlá vývody žlázy.

• Novotvary pankreatu jsou v drtivé většině případů představovány zhoubnými nádory vývodů, tzn. rakovina. Takové nádory se také nazývají exokrinní, tzn. pocházející z exokrinní části žlázy (97 % hmoty žlázy), která produkuje enzymy.
• Endokrinní nádory pocházejí z buněk ostrůvků a jsou nejčastěji zastoupeny inzulinomy, gastrinomy.

Karcinom pankreatu je zhoubný nádor, který představuje jeden z nejsložitějších problémů moderní onkologie a chirurgie.

Epidemiologie

• V Rusku tvoří rakovina slinivky více než 3 % všech onkologických onemocnění.
• Průměrný věk nakažených mužů je 64,6 let a žen 70,3 let.
• Za posledních 10 let se výskyt rakoviny slinivky břišní zvýšil o 10 % u mužů a téměř o 15 % u žen.
• Mortalita je 5,9 %, 5leté přežití s ​​kombinovanou léčbou se pohybuje od 0,5 do 40 %.

Rizikové faktory pro rakovinu pankreatu

• kouření;
• zneužívání alkoholu;
• obezita a diabetes typu 2;
• chronická pankreatitida, zejména pokud onemocnění trvá déle než 20 let;
• Negroidní rasa, aškenázští Židé;
• profesionální kontakt s chemikáliemi;
• Žloutenka typu B;
• Genetická predispozice (neurofibromatóza typu 1 a další).

Příznaky

Podle lokalizace se rozlišují nádory hlavy, těla a ocasu.

Při lokalizaci volumetrického procesu v oblasti hlavy se onemocnění nejčastěji projevuje mechanická žloutenka kvůli zúžení žlučových cest.

Nádory těla a ocasu mohou zůstat po dlouhou dobu asymptomatické, což výrazně zhoršuje prognózu léčby vzhledem k pozdnímu stádiu onemocnění v době záchytu. Bohužel chirurgická resekabilita v době záchytu je možná pouze u 20 % pacientů. Často je u rakoviny prostaty pozorováno sekundární poškození orgánů, primárně s metastázami do jater.

Klinické příznaky rakoviny prostaty

• ztráta hmotnosti, někdy až kachexie (snížení indexu tělesné hmotnosti (BMI) na méně než 16 kg/m2);
• nespecifické obtíže – anorexie, dyspepsie, tíže v epigastriu, nevolnost, slabost;
• tupá bolest v epigastriu, často vyzařující do zad;
• Courvoisierův příznak – velký, hmatný, nebolestivý žlučník;
• nebolestivá mechanická žloutenka (zežloutnutí kůže a skléry, svědění kůže, změněná barva stolice, steatorea, ztmavnutí moči).
• Trousseauův syndrom (tromboflebitida a trombóza);

diagnostika

• Sběr anamnézy, stížností a fyzikální vyšetření;
• Ultrazvukové vyšetření břišních orgánů;
• Endoskopické vyšetření horní části gastrointestinálního traktu;
• Endosonografické vyšetření vč. s biopsií;
• MSCT břišních orgánů;
• MRI břišních orgánů
• Testy na nádorové markery CA 19-9, CEA.

MRI břišních orgánů. Rakovina slinivky břišní

chirurgická léčba

Nádory pankreatu podléhají odstranění. Pokud jsou nádory lokalizovány v hlavě, rozsah chirurgické intervence zahrnuje gastropankreatoduodenální resekci. Pokud je nádor lokalizován v těle a ocasu, provádí se distální resekce pankreatu.

Chirurgická léčba onemocnění slinivky břišní je high-tech operace a je doprovázena poměrně vysokou frekvencí komplikací a úmrtností, což vyžaduje léčbu ve specializovaných nemocnicích.

Léčba na oddělení torakoabdominální chirurgie Ruského vědeckého centra chirurgie pojmenované po Petrovský

Pokud hledáte kliniku pro léčbu nádorů slinivky, kontaktujte naše centrum. Léčba na oddělení torakoabdominální chirurgie zahrnuje hrudní chirurgy s bohatými zkušenostmi, nejmodernějším vybavením a komfortními nemocničními podmínkami. Podívejte se recenze pacientů naše oddělení.

V rámci programu poskytujeme ošetření zdarma OMS, dobrovolné nemocenské pojištění a na komerční bázi. Poskytujeme pomoc v rámci špičková lékařská péče.

K léčbě přijímáme obyvatele všech regionů Ruska. Zjistěte více podrobností, jak se léčit na oddělení torakoabdominální chirurgie Ruského vědeckého centra chirurgie pojmenované po akad. Petrovský.

Pro domluvení konzultace volejte:

Pošlete žádost o konzultacivyplněním formuláře na našem webu a přiložením potřebných dokumentů.