Munchausenův syndrom: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Tento literární přehled zkoumá Munchausenův syndrom. Je zvažována problematika jeho nozologické příslušnosti, uvedeny etiologické teorie a epidemiologické ukazatele. Jsou popsány varianty vývoje klinického obrazu a problémy terapie. Byla provedena systematická rešerše v literatuře s využitím následujících databází: Scopus, Web of Science, MedLine, e-library a další.

Klíčová slova

Pro citaci:

Streltsov E.A. Munchausenův syndrom. Lékařský bulletin jihu Ruska. 2020;11(2):19-22. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-2-19-22

Citace:

Strel’tsov EA Munchausenův syndrom. Medical Herald z jihu Ruska. 2020;11(2):19-22. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-2-19-22

úvod

Munchausenův syndrom je duševní porucha, při které si člověk sám pro sebe představuje příznaky nemoci, což vede ke zdlouhavé a nákladné lékařské diagnostice, dlouhému pobytu v nemocnici a zbytečným operacím [1]. Těžištěm pacientů s Munchausenovým syndromem je péče a pro většinu těchto pacientů je to mechanismus zvládání jejich emočního stresu [2]. Pacienti s Munchausenovým syndromem zažívají potěšení, když se jim dostává pozornosti lékařského personálu [3].

U pacientů s Munchausenovým syndromem se objevují symptomy somatických onemocnění a psychickou příčinu onemocnění lze zjistit až po vícestupňové diagnostice somatických onemocnění [4]. Typicky mají tito pacienti dlouhou historii diagnostiky a léčby v různých zdravotnických zařízeních [5]. Jsou ochotni podstoupit diagnostické a terapeutické procedury, i když jsou bolestivé.

Munchausenův syndrom poprvé popsal Asher v roce 1951. Syndrom byl pojmenován po baronu K.F. von Munchausen (1720–97), který hodně cestoval a vyprávěl dramatické a nepravdivé příběhy o svém životě [6].

Munchausenův syndrom jako nejzávažnější forma předstírané poruchy je zahrnut v MKN-10 pod kódem F68.1 (úmyslné vyvolávání nebo předstírání symptomů nebo postižení fyzického nebo psychického rázu. Tito pacienti nehledají sekundární zisk a způsobují symptomy nezávisle a nevědomě bez jakéhokoli konkrétního motivu a účelu získat materiální výhody nebo se vyhnout některým společenským požadavkům, na rozdíl od simulace Simulace je vědomé napodobování nebo vyvolávání příznaků v sobě, které jsou potřebné k nějakému prospěchu (pobírání výhod, odklad vojenské služby). Pro hysterickou konverzi Je charakteristické, že pacient nemůže kontrolovat ztrátu fyzických funkcí a není si vědom konfliktů, které jsou základem těchto funkčních ztrát [7].

Epidemiologie

Přibližná prevalence předstíraných poruch mezi duševními chorobami se pohybuje od 0,5 do 8 % [8]. Porucha je častější u mužů než u žen a často se vyskytuje v rané dospělosti. [9].

V roční studii v Berlínské neurologické nemocnici bylo zjištěno, že 4 z 5 pacientů s předstíranými poruchami z 1538 0,26 pacientů (3 %) měli klasický Munchausenův syndrom [XNUMX].

V jiné studii prováděné po dobu 2,5 roku skupina italských lékařských specialistů zjistila, že 3 ze 751 dětí (0,4 %) odeslaných na pediatrické oddělení v Římě splnilo kritéria pro Munchausenův syndrom [10].

Důvod rozvoje syndromu

Předpokládá se, že chování u Munchausenova syndromu odráží potřebu pozornosti, soucitu, soucitu a v některých případech návykové lékařské péče (za předpokladu, že ta není primárním motivem). Touha může být tak silná, že pacient souhlasí a v některých případech je ochoten podstoupit invazivní vyšetření a operace i s rizikem komplikací, bolesti a diskomfortu. Je možné, že zvědavost, jak budou lékaři reagovat na následné hospitalizace, stejně jako vzrušení a pocit nadřazenosti nad zdravotnickým personálem, mohou být faktory přispívající k této touze [11].

Protože pacienti obvykle nespolupracují s výzkumníky nebo neprocházejí psychiatrickým vyšetřením, jejich motivace je obvykle neznámá a je velmi obtížné přesně popsat a identifikovat základní psychické poruchy. V dosud největší studii, která byla dosud provedena, byla podskupina 455 pacientů hodnocena na psychiatrické poruchy přezkoumáním 170 případů z odborné literatury. Celkově 66,2 % pacientů byly ženy. Průměrný věk pacientů byl 34,2 let. Nejčastěji byla zaznamenána lékařská nebo laboratorní profese. Současná nebo minulá diagnóza deprese byla popsána častěji než porucha osobnosti v případech uvádějících psychiatrickou komorbiditu (41,8 % vs. 16,5 %) a více pacientů zvolilo vlastní nemoc nebo zranění (58,7 %) než jen simulované příznaky nemoci. [12]. Podle některých autorů jsou předstírané poruchy komplexním způsobem, jak se vyhnout bolestivým emocím přesunem veškeré pozornosti k tělu, aby se skrylo emoční trauma [10].

Faktory

Mezi hlavní faktory predisponující k tomuto onemocnění patří dlouhodobá léčba nebo hospitalizace v dětství nebo dospívání, přítomnost stížností na zdravotnické pracovníky, zkušenosti s prací ve zdravotnictví a poruchy osobnosti [9].

Je možná přítomnost takových doprovodných stavů, jako je zneužívání návykových látek, poruchy nálady, úzkost, poruchy osobnosti, sebevražedné myšlenky nebo pokusy o sebevraždu [8].

Klinika

Je důležité odlišit Munchausenův syndrom od simulování, ve kterém je primární motivací vnější zisk. Kromě toho se Munchausenův syndrom liší od konverzní poruchy v tom, že pacienti s Munchausenem záměrně falšují svůj stav kvůli pozornosti nebo pocitu důležitosti. Je třeba připomenout, že pacient jedná vědomě, zatímco motiv jeho chování je nevědomý [13].

Opakované hospitalizace a invazivní léčebné a chirurgické výkony předepisované pacientům s Munchausenovým syndromem často vedou k iatrogenním následkům [14].

Fyzikální známky těchto zbytečných výkonů se mohou odrážet v četných břišních jizvách po invazivních operacích [15].

Pokud jsou pacienti s Munchausenovým syndromem vystaveni lékaři nebo jiným zdravotnickým pracovníkům, často odmítají léčbu a opouštějí nemocnici bez formálního propuštění [16].

Pacienti s Munchausenovým syndromem mohou být velmi přesvědčiví, což může vést k tomu, že lékaři předepisují zbytečné léky nebo dokonce provádějí invazivní zákroky. Zdravotničtí pracovníci, kteří takové pacienty ošetřují, často citově vyhoří kvůli klamání a manipulaci s takovými pacienty, stejně jako kvůli četným neinformativním diagnostickým postupům [17].

Pacienti s Munchausenovým syndromem simulují různé stavy, jako je hypoglykémie způsobená injekcí inzulínu, stížnosti na bolest na hrudi, kožní léze vyvolané samy, záchvaty simulovaného astmatu, způsobení lézí rohovky, hypertermie pomocí speciálně vyhřívaného teploměru, zavedení krve do moči (nebo do vzorků moči nebo katetrem do močového měchýře), anizokorie způsobená látkou, která rozšiřuje zornici, hypertenze. Podávají falešné zprávy o HIV/AIDS nebo rakovině, používají škrtidlo ke způsobení otoků končetin, předstírají průjem tím, že jej vyvolávají léky, simulují epileptické záchvaty, hluchotu nebo slepotu a stěžují si na chronickou bolest [12].

Cruz-Portelles A. a kolegové identifikovali příznaky, které naznačují, že pacient s Munchausenovým syndromem simuluje:

1. Atypická, dramatická, vágní a nekonzistentní prezentace symptomů.
2. Používání lékařských termínů, když mluvíte o své nemoci.
3. Nesoulad mezi anamnézou a objektivními výsledky.
4. Popis nemoci, který přesně odpovídá popisu v lékařské učebnici.
5. Velký počet hospitalizací v různých nemocnicích s dlouhou historií onemocnění.
6. Zdravotník nebo student.
7. Návštěva pohotovostí v době, kdy není k dispozici nejzkušenější personál (svátky, večery a víkendy).
8. Lhostejné přijímání rizikových a invazivních postupů.
9. Symptomy se objevují pouze tehdy, když je pacient pozorován.
10. Zneužívání drog, zejména léků proti bolesti nebo sedativ na předpis.
11. Nepřátelství, zvláště když nejsou vyslyšeni nebo když jsou dotázáni na jejich minulost, anamnézu nebo když jsou požádáni, aby poskytli dokumenty jako důkaz nemoci.

Zjevný rozvoj komplikací nebo změna počátečních klinických příznaků při vyloučení suspektního onemocnění [18].

Munchausenův syndrom prostřednictvím proxy

V roce 1977 navrhl Meadow termín „Munchausenův syndrom v zastoupení“. Termín byl vytvořen pro matky, které vymýšlejí nemoci pro své děti. Falšují také fyzické příznaky, symptomy nebo jdou dokonce tak daleko, že falšují laboratorní testy [19]. Rodiny nebo pečovatelé obvykle přivezou do nemocnice dítě s příznaky, které je obtížné odhalit při fyzikálním vyšetření, a tyto příznaky se objevují pouze tehdy, když je dítě s rodiči [20]. Spektrum systémového poškození, které se může manifestovat jako Munchausenův syndrom by proxy, je velmi široké a zahrnuje dermatologické, endokrinní, gastrointestinální, hematologické, neurologické, metabolické, infekční, revmatologické příznaky a horečku [21]. Lidé s Munchausenovým syndromem v zastoupení mají často lékařské znalosti nebo spojení s lékařským personálem a mohou trpět somatoformními poruchami nebo poruchami osobnosti. Příčinou syndromu je navíc často záměr upoutat společenskou pozornost nebo vydělat peníze pro osobní potřebu [22].

Prognóza a léčba

Přímá konfrontace s pacientem s podezřením na Munchausenovu poruchu zřídka vede k rozpoznání poruchy a místo toho obvykle vede k popírání nebo dokonce nepřátelství. Je známo, že pacienti často iniciují právní kroky, odmítají lékařskou radu a vyhledávají léčbu v jiném zařízení v jiném nemocničním systému.

Standardní terapií pro všechny pacienty s podezřením na Munchausenův syndrom je psychoterapie, i když většina pacientů návštěvu specialisty odmítá. V některých případech může být užitečné nasměrovat kognitivně behaviorální terapii na traumata z dětství, která mohou poruchu způsobit.

Došlo také k závěru, že různé léky, jako jsou antidepresiva a/nebo antipsychotika, neprokázaly dostatečnou účinnost u této poruchy. Ti pacienti, kteří mají komorbidní abúzus návykových látek, úzkostné a depresivní poruchy, mají lepší dlouhodobou prognózu než pacienti s diagnostikovanými komorbidními poruchami osobnosti [13].

Financování. Studie nebyla podporována sponzorsky.
Financování. Studie nebyla sponzorována.

Střet zájmů. Autoři neprohlašují žádný střet zájmů.
Střet zájmů. Autoři neprohlašují žádný střet zájmů.

Reference

1. Scott A., MD Simpson, Pasic J. Psychiatrický pacient s peregrinatitou na pohotovosti. // West J Emerg Med. – 2016. – V.17. – S.600–606. https://doi.org/10.5811/westjem.2016.6.30179

2. Aduan RP, Fauci AS, Dale DC, Herzberg JH, Wolff SM Faktitní horečka a samovolně vyvolaná infekce: zpráva o 32 případech a přehled literatury. // Ann Intern Med. – 1979. – V.90(2). – S.230–242. https://doi.org/10.7326/0003-4819-90-2-230

3. Reich P., Gottfried LA Fiktivní poruchy ve fakultní nemocnici. // Ann Intern Med. – 1983. – V.99. – S.240–247. https://doi.org/10.7326/0003-4819-99-2-240

4. Ponte PH, Matas L., Cadafalch J., Arroyo JA Rezistentní hypertenze a žádné orgánové poškození: nový případ munchausenova syndromu. // Med Clin (Barc.). – 2016. – V.146. – P.e51–2. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2015.11.038

5. Parent DJ, Krafft T., Noel JC, Askenasi R., Goldschmidt D. et al. Kožní mnichovský syndrom s prezentací simulující pyoderma gangrenosum. // J Am Acad Dermatol. – 1994. – V.31. – S.1072–1074. https://doi.org/10.1016/S0190-9622(09)80093-5

6. Asher R. Munchausenův syndrom. // Lancet. – 1951. – V.1. – S.339–341. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(51)92313-6

7. Schrader H., Bøhmer T., Aasly J. ICD10-CM Oficiální pokyny pro kódování a vykazování FY 2018 (1. října 2017-2018, 30. září 2018). hindawi; 2019.

8. Bass C., Halligan P. Fiktivní poruchy a simulování: výzvy pro klinické hodnocení a léčbu. // Lancet. – 2014. –V.383 (9926). – S.1422–1432. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62186-8

9. Burton MC, Warren MB, Lapid MI, Bostwick JM Munchausenův syndrom u dospělých proxy: přehled literatury. // J Hosp Med. -2015. – V.10. – S.32-35. https://doi.org/10.1002/jhm.226

10. Ferrara P., Vitelli O., Bottaro G., Gatto A., Liberatore P. et al. Fiktivní poruchy a mnichovský syndrom: špička ledovce. // Journal of Child Health Care. – 2013. – V.17(4). – S.366–374. https://doi.org/10.1177/1367493512462262

11. Feldman MD Hraní nemocného? Rozplétání sítě Munchausenova syndromu, Munchausen prostřednictvím proxy, simulování a předstírané poruchy. New York: Brunner-Routledge, 2004.

12. Yates GP, Feldman MD Faktická porucha: Systematický přehled 455 případů v odborné literatuře. // Gen Hosp Psychiatrie. -2016. – V.41. – S.20–28. https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2016.05.002

13. Weber B., Doyle MQ Munchausenův syndrom. StatPearls [Internet]. Ostrov pokladů (FL): StatPearls Publishing; 2019.

14. Aadil M., Faraz A., Jahanzaib Anwar M., Shoaib M., Nasir U., Akhlaq A. Případ Munchausenova syndromu s hematemézou: kazuistika. // Cureus. – 2017. – V.9. – P.e1348. https://doi.org/10.7759/cureus.1348

15. Caselli I., Poloni N., Ielmini M., Diurni M., Callegari C. Epidemiologie a vývoj diagnostické klasifikace předstíraných poruch v DSM-5. // Psychol Res Behav Manag. – 2017. – V.10. – S.387-394. https://doi.org/10.2147/PRBM.S153377

16. Kinns H., Housley D., Freedman DB Munchausenův syndrom a předstíraná porucha: role laboratoře při její detekci a diagnostice. // Ann Clin Biochem. – 2013. – V.50. – S.194-203. https://doi.org/10.1177/0004563212473280

17. Turner J., Reid S. Munchausenův syndrom. // Lancet. – 2002. – V.359(9303). – S.346–9. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(02)07502-5

18. Cruz-Portelles A., Fernández-Chelala BE, Peña-Castillo Y. 31letá žena s Munchausenovým syndromem na hemodialýze. Kazuistika a přehled literatury. // Nefrologie. – 2012. – V.32. – S.552 – 3. https://doi.org/10.3265/Nefrologia. před2012.březen.11402

19. Meadow R. ABC zneužívání dětí. Munchausenův syndrom prostřednictvím proxy. // BMJ. – 1989. – V.299(6693). – S.248–250. https://doi.org/10.1136/bmj.299.6693.248

20. Fisher GC, Mitchell I. Je Munchausenův syndrom podle proxy skutečně syndrom? //Arch Dis Child. – 1995. – V.72. – S.530–4. https://doi.org/10.1136/adc.72.6.530

21. Wittkowski H., Hinze C., Häfner-Harms S., Oji V., Masjosthusmann K. et al. Munchausen by proxy syndrom napodobující systémové autoinflamatorní onemocnění: kazuistika a přehled literatury. // Pediatr Rheumatol Online J. – 2017. – V.15(1). – str. 19. https://doi.org/10.1186/s12969-017-0152-6

22. Bass C., Glaser D. Včasné rozpoznání a zvládnutí vykonstruované nebo vyvolané nemoci u dětí. // Lancet. – 2014. – V.383. – S.1412. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62183-2

O autorovi

Lékařská univerzita v Karagandě
Kazachstán

Streltsov Evgeny Aleksandrovich, oddělení neurologie, neurochirurgie, psychiatrie a rehabilitace