Mirtazonal: návod (tablety), způsoby aplikace, recenze

V současné době nabízí tuzemský trh antidepresiva z různých farmakologických skupin. Řada z nich je široce používána v klinické praxi a jsou dobře známé jak psychiatrům, tak praktickým lékařům. To platí především pro selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Ostatní drogy jsou méně známé, a to i přes údaje dostupné v literatuře a bohaté zkušenosti s jejich užíváním zahraničními kolegy u různých duševních poruch. Jedním z takových antidepresiv je mirtazapin (Mirtazonal).

• KLÍČOVÁ SLOVA: gastrointestinální trakt, placebo, postinfarkt, deprese, fluoxetin, mirtazapin, Mirtazonal

V současné době nabízí tuzemský trh antidepresiva z různých farmakologických skupin. Řada z nich je široce používána v klinické praxi a jsou dobře známé jak psychiatrům, tak praktickým lékařům. To platí především pro selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Ostatní drogy jsou méně známé, a to i přes údaje dostupné v literatuře a bohaté zkušenosti s jejich užíváním zahraničními kolegy u různých duševních poruch. Jedním z takových antidepresiv je mirtazapin (Mirtazonal).

Svou chemickou strukturou se blíží mianserinu (6-azamianserinu), lék slabě blokuje zpětné vychytávání norepinefrinu, je antagonistou presynaptických a postsynaptických alfa-2-adrenergních receptorů a postsynaptických C-2 a C-3-serotoninových receptorů a proto selektivně potencuje účinky serotoninu na C-1-serotoninové receptory (38). Lék má tedy smíšený norepinefrin- a serotonin-pozitivní účinek a prakticky nemá adrenolytické a anticholinergní vlastnosti, ale má mírný antihistaminový účinek. Blokáda serotoninových receptorů typu 2A a 2C podporuje uvolňování dopaminu a norepinefrinu v mozku. Mirtazapin tedy patří k antidepresivům „s trojím účinkem“, která doplňují nedostatek serotoninu, norepinefrinu a dopaminu (3). Na rozdíl od mianserinu má lék malý účinek na alfa-1-adrenergní receptory a nemá periferní serotoninolytický účinek.

Mirtazapin se rychle vstřebává z gastrointestinálního traktu, jeho biologická dostupnost je přibližně 50 %. Maximální koncentrace v krvi je dosaženo 2 hodiny po užití tablet. Rovnovážná koncentrace se ustaví během 3-5 dnů. 85 % léčiva se váže na plazmatické proteiny. Demethylmirtazapin je také farmakologicky aktivní jako mateřská látka. Nezdá se, že by se izoenzymy P-450 podílely na metabolismu léčiv, a tím se zabránilo četným interakcím. Plazmatický poločas je 20-40 hodin. Celá dávka se vyloučí přibližně za 4 dny, 85 % močí a 15 % stolicí. Asi 4 % léčiva lze vyloučit močí v nezměněné podobě.

Spektrum psychotropní aktivity mirtazapinu je určeno thymoanaleptickým účinkem se sedativní složkou, zvláště výrazným na začátku terapie. Na klinice lék prokázal výrazné anxiolytické a hypnotické vlastnosti a také středně silné aktivační vlastnosti s opožděným nástupem, což jej umožňuje klasifikovat jako vyvážené antidepresivum s určitou převahou sedativní složky. Bylo provedeno několik placebem kontrolovaných studií účinnosti mirtazapinu u depresivních stavů ve srovnání s tricyklickými antidepresivy. Ve všech studiích byl mirtazapin v účinnosti lepší než placebo a prokázal stejnou účinnost jako amitriptylin u těžké deprese s významně lepší snášenlivostí (22, 30, 39, 47). Navíc oba léky působily převážně na depresivní náladu a další symptomy spojené s depresí, jako je úzkost, spánek a autonomní dysfunkce. Při srovnání mirtazapinu s imipraminem se ukázalo, že při stejné celkové účinnosti v léčbě těžké deprese byl mirtazapin účinnější než imipramin ve vztahu k takovým depresivním shlukům jako „spánek“ a „úzkost/neklid“, což umožnilo vyhnout se současné anxiolytické a hypnotické léčbě při užívání mirtazapinu (16). Srovnávací studie účinnosti mirtazapinu při depresi s některými ze SSRI (citalopram, sertralin, paroxetin, fluoxetin) ukázaly, že mirtazapin je lepší než všechna výše uvedená léčiva v rychlosti nástupu účinku (10, 11, 44, 46). a u pacientů se současnou insomnií pouze mirtazapin zlepšil objektivní parametry spánku (6, 9, 46). Mirtazapin se ukázal jako účinný v léčbě deprese se somatickými příznaky (20). Když v klinickém obrazu deprese dominují astenoanergní symptomy, monoterapie mirtazapinem se ukázala jako méně účinná [4].

Přestože mirtazapin není hypnotikum, v případech nespavosti se současnými příznaky deprese nebo u pacientů s příznaky deprese v anamnéze je vhodné jej předepisovat v malých dávkách, kdy zkracuje dobu usínání a prodlužuje jeho trvání (41, 45). Pro pacienty se současnou kardiovaskulární patologií je schopnost mirtazapinu kontrolovat časné probuzení zvláště důležitá, protože právě v těchto hodinách dochází nejčastěji ke kardiovaskulárním příhodám (8).

Zvláštní pozornost by měla být věnována studiím věnovaným použití mirtazapinu, když jsou jiná antidepresiva neúčinná. Taková data byla získána pro TCA a SSRI. Účinnost mirtazapinu v případech neúčinnosti předchozí terapie TCA je 50–60 %. Navíc již ve druhém týdnu léčby pacienti vykazují zřetelné snížení ideové a motorické inhibice, které u nerezistentních pacientů tyto ukazatele převyšuje (7). U depresivních pacientů rezistentních na SSRI vedl přechod na mirtazapin k signifikantnímu zlepšení ve 40–50 % případů (19, 43) a ukázalo se, že není potřeba vymývací období. Dalším způsobem, jak překonat rezistenci na léčbu u depresivních stavů, je užívání dvou antidepresiv společně. Placebem kontrolované studie prokázaly, že přidání mirtazapinu k amitriptylinu minimálně mění farmakokinetiku obou léků a míra remise po 4 týdnech kombinovaného podávání dosahuje 45 % (17, 36). Podobné míry remise byly získány při kombinovaném použití paroxetinu a mirtazapinu (48 %), fluoxetinu a mirtazapinu (52 %), venlafaxinu a mirtazapinu (58 %) (13, 33).

Dobré výsledky bylo dosaženo při profylaktickém použití mirtazapinu u pacientů s recidivující depresí (26, 29). Relapsy symptomů deprese v průběhu roku při léčbě mirtazapinem nejsou pozorovány u více než 10 % pacientů, zatímco mirtazapin hraje v počátečním období antirelapsové terapie menší roli (26, 29).

Pro své dobré spektrum snášenlivosti se mirtazapin v posledních letech používá při léčbě deprese u somatických a neurologických onemocnění. V případech komorbidní velké depresivní poruchy a epilepsie temporálního laloku mirtazapin významně zmírnil příznaky deprese do konce prvního měsíce léčby, aniž by vedl ke zvýšení počtu záchvatů nebo ke změně dávky hlavních antikonvulziv v krvi (24, 37). Jedna multicentrická studie ukázala, že léčba post-IM deprese mirtazapinem může nejen snížit depresivní symptomy, ale také významně zlepšit prognózu a kvalitu života těchto pacientů (15). V jiné studii byl mirtazapin přidán k základní terapii u pacientů s rakovinou s přetrvávající bolestí: mirtazapin zlepšil kvalitu života těchto pacientů a zmírnil bolest (40). Byla získána data týkající se účinnosti mirtazapinu u jiných bolestivých syndromů. Mirtazapin je spolu s amitriptylinem uznáván jako lék první volby v léčbě chronické tenzní bolesti hlavy (9, 27). Úspěch antidepresiv je spojen se zvýšenou aktivitou antinociceptivního systému, k jehož potlačení dochází u bolestivých syndromů. Kromě toho může mirtazapin vést ke snížení frekvence záchvatů migrény a snížení chronické dorzalgie (9).

Je známo, že významnými příznaky depresivních stavů u starších a senilních lidí jsou závažnost úzkostných poruch a kognitivních dysfunkcí. Několik studií poznamenalo, že mirtazapin vede k vymizení potíží s usínáním, k obnovení délky a hloubky nočního spánku a také ke snížení slzavosti po 1–2 týdnech léčby a do konce 4. týdne léčby procento respondentů dosahuje 60–70 % (95). Placebem kontrolované studie používající paroxetin jako srovnávací lék prokázaly výhodu mirtazapinu v řadě ohledů, především ve smyslu stupně snížení úzkosti (34, 35). Užívání mirtazapinu není spojeno s poklesem kognitivní výkonnosti u starších pacientů. Kromě toho má lék pozitivní vliv na integrativní psychofyziologické parametry pozornosti a zlepšuje objem pracovní paměti (1, 5).

Mirtazapin se také osvědčil jako účinný při zmírňování depresivních poruch ve struktuře abstinenčního syndromu. Mirtazapin vedl k normalizaci spánku, měl vegetativně-stabilizační a somatotropní účinek a také vytvářel příznivé podmínky pro psychoterapii (2, 25). Mirtazapin lze také doporučit k úlevě od subdepresivních poruch při dlouhodobé antirelapsové terapii během remise u pacientů s alkoholismem (2). Jeho vysoká účinnost a dobrá snášenlivost byla prokázána při léčbě poruch spánku ve struktuře metamfetaminového abstinenčního syndromu (28).

Existují ojedinělé náznaky možnosti použití mirtazapinu u úzkostně-fobních stavů, zejména panické poruchy. Mirtazapin vede ke snížení frekvence záchvatů paniky počínaje 2. týdnem léčby s maximálním účinkem do 8. týdne (14). V jedné studii bylo prokázáno, že mirtazapin je při léčbě panické poruchy stejně účinný jako fluoxetin (32). Je však třeba uznat, že mirtazapin nebyl dostatečně studován pro léčbu obsedantně-fobních poruch.

Byla získána data o schopnosti mirtazapinu významně snížit negativní symptomy u pacientů se schizofrenií léčených haloperidolem. Antideficitní aktivita mirtazapinu nebyla odvozena od zlepšení nálady (12). Nízké dávky mirtazapinu lze doporučit jako léčbu neuroleptické akatizie (31).

Mirtazapin se používá v průměrných dávkách 15-45 mg/den. Počáteční dávka je 15 mg/den, po 4 dnech se zvyšuje na 30 mg/den, po 10 dnech, pokud není účinek, může být zvýšena na 45 mg/den. V závažných případech může být dávka zvýšena na 60-80 mg/den. Dostatečně dlouhý poločas umožňuje podávání léku jednou denně, obvykle v noci. Účinek se rozvíjí postupně, obvykle ve 2.–3. týdnu terapie, ale léčba lékem by měla pokračovat dalších 4–6 měsíců.

Ve srovnání s tricyklickými antidepresivy je lék dobře snášen, a proto může být použit u starších pacientů. Mezi nežádoucími účinky patří nejčastěji přechodná denní ospalost (vymizí během prvního týdne léčby, jak se adaptujete na lék nebo po snížení dávky), suchost sliznic dutiny ústní a také zvýšení chuť k jídlu a tělesná hmotnost. Výrazně méně časté jsou příznaky jako pocení, bolest hlavy, tachykardie a nevolnost. Kromě toho se největší počet nežádoucích účinků vyskytuje v prvních 2 týdnech léčby, s významným snížením po 3-4 týdnech léčby.

Kontraindikací léčby lékem je renální a jaterní insuficience. Nedoporučuje se užívat mirtazapin v kombinaci s inhibitory MAO a během těhotenství.

Navzdory širokému spektru psychotropní aktivity je mirtazapin v praxi tuzemské psychiatrie využíván poměrně zřídka, což je způsobeno především jednou z nejvyšších nákladů ze všech antidepresiv na originální mirtazapinový lék Remeron (3). V poslední době se na ruském trhu objevil mnohem dostupnější generický lék – Mirtazonal, který vyrábí známá islandská společnost Actavis. Mirtazonal je vyráběn v souladu s evropským standardem kvality GMP a při jeho výrobě jsou použity bezpečné pomocné látky.

K dispozici jsou údaje o bioekvivalenci pro Mirtazonal a Remeron.

Je tedy zřejmé, že s tím, jak se v Rusku objevilo vysoce kvalitní generikum Mirtazonal, které není v žádném případě horší než původní lék, ale je mnohem dostupnější, antidepresivum mirtazapin „s trojím účinkem“, které je jedinečné ve svém spektrum psychotropní aktivity, bude stále více využíváno ve všeobecné psychiatrické a narkologické praxi.

• KLÍČOVÁ SLOVA: gastrointestinální trakt, placebo, postinfarkt, deprese, fluoxetin, mirtazapin, Mirtazonal