Metipred pro revmatoidní artritidu: recenze, jak užívat

Výzkumníci z Cochrane Collaboration přezkoumali účinky methotrexátu podávaného jako monoterapie nebo v kombinaci s jinými chorobu modifikujícími antirevmatickými léky (DMARD) u lidí s revmatoidní artritidou. Prohledáním všech relevantních studií do 19. ledna 2016 našli 158 studií zahrnujících více než 37000 1985 lidí. Tyto studie byly publikovány v letech 2016 až 12 a jejich trvání se pohybovalo od 2 týdnů do XNUMX let. Kombinované výsledky z těchto studií jsou uvedeny níže:

U lidí s revmatoidní artritidou ve srovnání s monoterapií methotrexátem:

— Kombinace methotrexátu + sulfasalazinu + hydroxychlorochinu a metotrexátu + většiny biologických DMARD snižují aktivitu onemocnění. Jiné léčebné kombinace (methotrexát + hydroxychlorochin, metotrexát + leflunomid, metotrexát + injekce zlata) mohou snížit aktivitu onemocnění u lidí, kteří nereagují na léčbu samotným methotrexátem.

-Kombinace methotrexátu a některých biologických DMARD (adalimumab, etanercept, certolizumab nebo infliximab) snižují poškození kloubů (měřeno rentgenovými snímky) po dobu mírně delší než jeden rok u pacientů dosud neléčených methotrexátem.

– Kombinace methotrexátu + azathioprinu, metotrexátu + cyklosporinu a metotrexátu + tocilizumabu (8 mg/kg) pravděpodobně zvýší šance na přerušení kvůli nežádoucím účinkům.

Co jsou revmatoidní artritida, methotrexát a další chorobu modifikující antirevmatika?

Pokud máte revmatoidní artritidu (RA), váš imunitní systém, který normálně bojuje s infekcí, napadá výstelku vašich kloubů. To způsobí, že vaše klouby budou oteklé, ztuhlé (ztuhlé) a bolestivé. V současné době je RA považována za nevyléčitelné onemocnění, proto je léčba zaměřena na zmírnění bolesti, snížení ztuhlosti a zlepšení schopnosti pohybu. Naštěstí existuje mnoho léků, které mohou nemoc účinně kontrolovat. Tyto léky jsou známé jako chorobu modifikující antirevmatika nebo DMARD. Methotrexát je považován za DMARD volby pro většinu pacientů s RA, protože u většiny pacientů dobře funguje a je obecně dobře tolerován. Methotrexát lze použít samostatně (monoterapie) nebo v kombinaci s jinými DMARD. Mezi tyto další DMARD patří jak léky, které jsou dostupné a používané po mnoho let (např. sulfasalazin a hydroxychlorochin), tak novější a dražší (biologické DMARD a tofacitinib). Je důležité porozumět tomu, jak se všechny tyto léčby navzájem porovnávají, pokud jde o přínosy a vedlejší účinky.

Co se stane s lidmi s revmatoidní artritidou, kteří užívají methotrexát v kombinaci s jinými chorobu modifikujícími antirevmatiky?

A) U pacientů, kteří ne dříve užívali methotrexát:

ACR 50 (počet citlivých nebo oteklých kloubů a další následky, jako je bolest a invalidita)

– 61 ze 100 lidí, kteří užívali methotrexát + sulfasalazin + hydroxychlorochin a 56-67 ze 100 lidí, kteří užívali methotrexát + biologické DMARDs nebo tofacitinib, mělo snížení závažnosti symptomů revmatoidní artritidy, ve srovnání s 41 lidmi ze 100, kteří užívali pouze methotrexát.

— U pacientů, kteří užívali methotrexát v kombinaci s adalimumabem, etanerceptem, certolizumabem nebo infliximabem, došlo během jednoho roku k mírnému zpomalení progrese poškození kloubů (škála Sharpe/van der Heide) ve srovnání s perorálním methotrexátem, ale odhadované množství poškození i při perorálním methotrexát byl velmi malý (nárůst o 2.6 bodu).

Ukončení léčby kvůli nežádoucím účinkům

– 36 ze 100 lidí, kteří užívali methotrexát + azathioprin, muselo ukončit léčbu kvůli nežádoucím účinkům, ve srovnání s 8 ze 100 lidí, kteří užívali samotný methotrexát.

B) U pacientů, kteří vzal methotrexát dříve:

ACR 50 (počet citlivých nebo oteklých kloubů a další následky, jako je bolest a invalidita)

– 61 ze 100 lidí, kteří užívali methotrexát + sulfasalazin + hydroxychlorochin a 27–64 ze 100 lidí, kteří užívali methotrexát + biologické DMARDs nebo tofacitinib, mělo snížení závažnosti symptomů revmatoidní artritidy, ve srovnání s 13 ze 100 lidí, kteří užívali pouze methotrexát.

— Žádný z léčebných režimů nevedl k významnému snížení rozsahu poškození kloubu hodnoceného rentgenovými snímky během jednoho roku.

Ukončení léčby kvůli nežádoucím účinkům

– 21 ze 100 lidí, kteří užívali methotrexát + cyklosporin a 12 ze 100 lidí, kteří užívali methotrexát + tocilizumab (8 mg/kg), muselo ukončit léčbu kvůli nežádoucím účinkům, ve srovnání se 7 ze 100 lidí, kteří užívali pouze methotrexát.

Pokud považujete tento důkaz za užitečný, zvažte prosím dar Cochranovi. Jsme charitativní organizace, která poskytuje dostupné důkazy, které lidem pomáhají při rozhodování o jejich zdraví a péči.

Poznámky k překladu:

Překlad: Kukushkin Michail Evgenievich. Střih: Yudina Ekaterina Viktorovna. Koordinace projektu pro překlad do ruštiny: Cochrane Russia – Cochrane Russia (pobočka Northern Cochrane Center se sídlem na Kazaňské federální univerzitě). V případě dotazů souvisejících s tímto překladem nás prosím kontaktujte na adrese: [email protected]; [email protected]

Meshkov Alexey Dmitrievich, revmatolog, vedoucí výzkumný pracovník v laboratoři muskuloskeletálních onemocnění Ruského gerontologického výzkumného a klinického centra Ruské národní výzkumné lékařské univerzity pojmenované po N.N. N.I. Pirogová, PhD

U pacienta se rozvinula revmatoidní artritida (RA) ve věku 66 let. Onemocnění debutovalo epizodami otoku a bolesti v malých kloubech rukou. Laboratorní údaje v době propuknutí onemocnění nejsou známy. Léčba byla prováděna nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID), sulfasalazinem v dávce 2 g denně. Tato terapie byla zřejmě nedostatečná, protože artritida se stala trvalou a přidala se ranní ztuhlost. Do této doby (od začátku onemocnění uplynul více než 1 rok) jsou pozorovány první známé klinické a imunologické ukazatele – zvýšené ESR, CRP, vysoké titry revmatoidního faktoru a ACPA, což nám dnes umožňuje s jistotou potvrdit diagnózu revmatoidní artritidy.

Byla předepsána léčba, která neodporovala moderním klinickým doporučením: methotrexát v dávce 10 mg týdně a methylprednisolon 8 mg denně. Zdá se však, že logika terapeutického přístupu zvoleného jako pokračování léčby není zcela jasná. Podle očekávání se pacient při doporučené léčbě celkem rychle zlepšil. Dvakrát byly pokusy o snížení dávky glukokortikosteroidů (GCS), oba neúspěšně – při snížení dávky se artritida zhoršila. Není známo, zda to byl důsledek špatné kompliance pacienta (existují poměrně výrazné kognitivní poruchy), nebo to byla záměrná lékařská taktika, ale nikdy nebyly učiněny žádné pokusy o zvýšení dávky methotrexátu.

Po 2 letech terapie GCS se u pacientky rozvine kompresivní zlomenina páteře (L5), proto je odeslána k endokrinologovi. Zahajuje se terapie preparáty vápníku a vitaminu D3, předepisuje se denosumab. Endokrinologové doporučují, aby se pacient obrátil na revmatologa.

Postupně zvyšuje dávku methotrexátu na 25 mg týdně. To vám umožní přestat používat GCS do jednoho roku. Přes krátkodobé epizody zhoršení po každém snížení dávky GCS se u pacienta nerozvinula adrenální insuficience a remise artritidy byla zachována. Během této doby nedošlo k dalším kompresním zlomeninám a celkově se prognóza v tomto případě jeví jako vcelku příznivá.

Poměrně často mají pacienti názor, že metotrexát a další cytostatika jsou „chemie“ a že tato léčba „zabije“ imunitní systém nebo „zničí“ vnitřní orgány. Někdy je velmi obtížné přesvědčit pacienta během schůzky, vyžaduje to čas, úsilí, psychickou stabilitu a rozsáhlé znalosti. Ne vždy má lékař všechny tyto prostředky v dostatečném množství a v důsledku toho pacienti dostávají minimální (a tedy neúčinné) dávky methotrexátu nebo jej odmítají užívat vůbec. Nedochází k žádné další eskalaci terapie a nejsou splněny požadavky klíčové strategie pro léčbu revmatoidní artritidy – léčba k cíli.

Další, neméně nebezpečná situace leží u hormonálních léků (GCS). Podle britské retrospektivní analýzy jsou GCS předepisovány více než polovině ambulantních pacientů s RA. Jsou povoleny při zahájení terapie nebo exacerbace onemocnění (změna základních léků), ale s tím, že většina současných klinických doporučení vyžaduje jejich zrušení po 3 měsících léčby, méně často – po 6. Podle mého názoru je to kde je hlavní nebezpečí – lékaři při předepisování GCS ne vždy upozorňují pacienty na nutnost jejich zrušení. Nebo varují, ale pacienti tyto informace nevnímají dostatečně a dostatečně pozorně. Navíc, pokud bylo dosaženo remise pomocí kombinace hormonálních léků a methotrexátu, je samozřejmě jednodušší nechat veškerou léčbu „tak jak je“ – zvýšení dávky methotrexátu, snížení dávky hormonů je spojeno s doplňkové úkony, nutnost sledování testů, opakované návštěvy lékaře, což může být pro pacienta, někdy i pro specialistu, zatěžující.

Nejednoznačná je situace i na straně pacientů. Stejně jako u methotrexátu většina „začátečníků“ pacientů již četla o vedlejších účincích GCS na internetu a dozvěděla se o nich na fórech, což má jistě mnoho výhod. Ale na začátku revmatoidní artritidy může být bolest tak silná, že NSA nepomohou, a pak začne být tableta methylprednisolonu nebo prednisolonu, byť „hrozná“, ale neuvěřitelně účinná, poprvé přinášející výraznou úlevu. pacient považuje za jedinou správnou a možnou léčbu. Cítím se dobře, během „líbánky“ terapie GCS nejsou žádné vedlejší účinky léčby, tak proč chodit k lékaři, když mě nic nebolí?

Vidíme tedy, že v prvních (a nejdůležitějších) fázích setkání revmatologa a jeho pacienta mohou nastat oboustranné obtíže, které za nepříznivých okolností mohou vést k tomu, že pacienti budou léta užívat GCS na revmatoidní artritidu.

V prvních měsících to může být skutečně oboustranně výhodné řešení, které přináší výhody jak pro pacienta, tak pro lékaře, a proto jsou GCS přítomny v moderních klinických doporučených postupech. Ale hlavní úskalí a trik, jak jsem psal výše, spočívá v tom, že u mnoha pacientů, kteří zahájili léčbu GCS, může taková terapie pokračovat roky. V průběhu let a u některých pacientů se základním zdravotním stavem dokonce měsíců budou následky škodlivé jak pro pacienta, tak pro lékaře, kteří se budou muset s touto složitější situací vyrovnat.

Informovaná schůzka – od krátkodobého až po celoživotní použití

Velmi důležité upozornění: v tomto případě mluvíme o revmatoidní artritidě jako o nejčastější a „klasické“ artritidě, kterou lze z velké části extrapolovat na jinou artritidu. V léčbě spondyloartrózy, zejména u izolovaných axiálních lézí, je ještě menší prostor pro systémový GCS. A zásadně důležité je v tomto případě oddělit systémová onemocnění jako je systémový lupus erythematodes, vaskulitida a některá další, u kterých i přes nepochybné úspěchy v rozšiřování léčebných režimů šetřících steroidy a diferenciálního přístupu využívajícího minimální nutné dávky GCS dochází je tato skupina léků klíčová a ve většině případů umožňuje zachránit orgán nebo život pacienta a je zpravidla předepisována k dlouhodobému, někdy i doživotnímu užívání.

V případě „vědomého“ předepisování GCS na systémová onemocnění zpravidla lékař i pacient ví, že jde o nutný a jediný správný krok, a předem prodiskutují všechny možné nežádoucí účinky a způsoby, jak je minimalizovat. Pochopení, že tato léčba bude dlouhodobá, umožňuje okamžitě začít předcházet komplikacím. Podle moderních schémat prevence nebo léčby osteoporózy musí být při užívání GCS téměř všem pacientům, kromě vitaminu D3 a přípravků obsahujících vápník, okamžitě předepsány bisfosfonáty. V těch situacích, kdy je podávání GCS plánováno na krátkou dobu, je zpravidla věnována menší pozornost prevenci komplikací, a proto může být další nekontrolované užívání GCS bez lékařského dohledu destruktivnější.

V případě revmatoidní artritidy je použití GCS nepříznivé ve dvou směrech. Prvním jsou dobře známé vedlejší účinky steroidní terapie: osteoporóza s kompresivními zlomeninami, poruchy glykémie, šedý zákal, zvýšené riziko kardiovaskulárních příhod a infekcí. Zadruhé zůstává otevřená otázka, zda je rychlost radiografické progrese stejná, když je remise dosaženo pouze použitím chorobu modifikujících antirevmatických léků (DMARDs) nebo kombinací nižších dávek DMARD v kombinaci s GCS. Ačkoli bylo prokázáno, že přidání kortikosteroidů k ​​lékům modifikujícím onemocnění (DMARDs) u aktivní RA zpomaluje radiografickou progresi, přímá srovnání výsledků v dosažení remise na DMARDs nebo DMARDs+kortikosteroidy nebyla provedena. Podle všeho nebude takových studií významnější potřeba: kromě GCS mají nyní lékaři ve svém arzenálu velké množství léků, které spolehlivě zpomalují radiologickou progresi revmatoidní artritidy. Jde o standardní syntetická léčiva, která lze používat v kombinacích, geneticky upravená biologická léčiva a relativně novou skupinu – inhibitory Janus kinázy. Je těžké si představit, že by žádný z těchto mnoha léků nebyl pro pacienta vhodný.

Samozřejmě existují omezení – u pacientů, kteří je užívají desítky let, je zřídka možné úplně vysadit GCS a někdy je terapie GCS jediným možným způsobem, jak pomoci pacientům s aktivním chronickým infekčním procesem. GCS může být také zapotřebí v případě systémových projevů RA. Každý lékař si samozřejmě ve své praxi dokáže najít případy, kdy dlouhodobá léčba bez GCS byla nemožná. Ale to je spíše výjimka než pravidlo.

Vaše nika

Nechci vzbudit dojem, že jsem kategoricky proti GCS v RA. Tyto léky mají svou vlastní velmi důležitou oblast použití, ale stejně jako mnoho věcí v medicíně závisí poměr přínosů a škod na nuancích: dávka, způsob podání a co je nejdůležitější, délka léčby. Může být také nutné vzít v úvahu compliance – v případech, kdy pacient dobře nedodržuje doporučení lékaře, může být vhodnější injekční terapie, protože pacient v ní nemůže pokračovat sám. Možná je potřeba pacientům vytrvale sdělovat, že u tohoto onemocnění jde pouze o dočasné opatření a že po 3, maximálně 6 měsících bude nutné GCS rozhodně vysadit. Na druhou stranu jsou zcela jasné problémy dostupnosti specializované péče a léků, zejména ve fázi přechodu na terapii „druhé linie“ – geneticky upravené a cílené syntetické léky.

GCS mají samozřejmě své jisté a zasloužené místo v léčbě revmatoidní artritidy, ale je důležité minimalizovat dobu jejich užívání a nepovažovat remisi při jejich užívání za dobrý výsledek. A je pro mě těžké nenazvat ty případy, kdy je možné úplně zrušit GCS u pacientů s RA malými vítězstvími.

seznam literatura

1. van Vollenhoven R. Léčit k cíli u revmatoidní artritidy – už jsme tam? // Příroda Recenze Revmatologie. 2019.
2. Asociace revmatologů Ruska. Klinické pokyny „Revmatoidní artritida.“ 2018.
3. Singh J. A. a kol. Směrnice American College of Rheumatology z roku 2015 pro léčbu revmatoidní artritidy // Arthritis Care Res. (Hoboken). 2016.
4. Smolen JS a kol. Doporučení EULAR pro léčbu revmatoidní artritidy syntetickými a biologickými chorobu modifikujícími antirevmatiky: aktualizace z roku 2016 // Ann. Rheum. Dis. BMJ Publishing Group, 2017. Sv. 76, č. 6. S. 960–977.
5. Black RJ a kol. Polovině britských pacientů s revmatoidní artritidou je v primární péči předepsána perorální léčba glukokortikoidy: Retrospektivní studie využití léků // Arthritis Res. Ther. BioMed Central Ltd., 2015. Sv. 17, č. 1.
6. Asociace revmatologů Ruska. Federální klinické pokyny pro diagnostiku a léčbu ankylozující spondylitidy (Bechtěrevova choroba). 2013.
7. Fanouriakis A. a kol. 2019 Aktualizace doporučení EULAR pro léčbu systémového lupus erythematodes // Annals of the Rheumatic Diseases. BMJ Publishing Group, 2019. Sv. 78, č. 6. S. 736–745.
8. González-Gay M. a kol. Léčba obrovskobuněčné arteritidy // Biochemická farmakologie. 2019.
9. Yates M. a kol. Doporučení EULAR/ERA-EDTA pro léčbu vaskulitidy spojené s ANCA // Annals of the Rheumatic Diseases. BMJ Publishing Group, 2016. Sv. 75, č. 9. S. 1583–1594.
10. Federální klinické pokyny pro diagnostiku, léčbu a prevenci osteoporózy // Problémy endokrinologie. 2017.
11. Lukert BP, Raisz LG Osteoporóza indukovaná glukokortikoidy: Patogeneze a léčba // Annals of Internal Medicine. 1990.
12. Del Rincón I. a kol. Prahové hodnoty dávek glukokortikoidů spojené se všemi příčinami a kardiovaskulární mortalitou u revmatoidní artritidy // Arthritis Rheumatol. 2014.
13. James ER Etiologie steroidní katarakty // Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics. 2007.
14. MM a kol. Vliv dávky a trvání perorální terapie glukokortikoidy na riziko výskytu diabetu typu II u pacientů s revmatoidní artritidou // Farmakoepidemiol. Drug Saf. 2014.
15. Youssef J., Novosad SA, Winthrop KL Riziko infekce a bezpečnost užívání kortikosteroidů // Kliniky revmatických chorob v Severní Americe. 2016.
16. Kirwan JR a kol. Účinky glukokortikoidů na radiologickou progresi revmatoidní artritidy // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007.