Meckelův divertikl: popis jednoduchými slovy, kde je lokalizován

DŮLEŽITÉ
Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

• Příčiny Meckelova divertiklu u dětí
• Příznaky Meckelova divertiklu u dětí
• Diagnostika Meckelova divertiklu u dětí
• Léčba Meckelova divertiklu u dětí
• Prognóza Meckelova divertiklu u dětí
• Ceny za ošetření

Přehled

Meckelův divertikl u dětí je vývojová vada tenkého střeva, což je patologický vakovitý výběžek v dolní třetině ilea. Meckelův divertikl je jednou z nejčastějších vrozených anomálií trávicího traktu, zjištěna u 2–3 % dětí, častěji u chlapců. V polovině případů se manifestace klinických projevů rozvíjí u dětí mladších 10 let, ve zbytku – ve věku do 30 let. Meckelův divertikl u dětí je poměrně zákeřná patologie: je obtížně diagnostikovatelná, může být asymptomatická po celý život nebo se projevit klinickým obrazem akutního břicha již v raném dětství. Zdokonalení diagnostických a léčebných algoritmů pro Meckelův divertikl u dětí je naléhavým úkolem pro dětskou břišní chirurgii a pediatrii obecně.

Meckelův divertikl u dětí

Příčiny Meckelova divertiklu u dětí

Meckelův divertikl u dětí je embryonální defekt, tedy vzniká během nitroděložního vývoje.

V prvních měsících vývoje plodu funguje embryonální žloutkový vývod, který je součástí pupeční šňůry a spojuje terminální část ilea se žloutkovým vakem. Ve 3-5 měsících embryonálního vývoje normálně dochází k obliteraci žloutkového kanálku a jeho atrofii. V případě neúplné obliterace a zachování žlučovodu v době porodu v té či oné formě se rozlišují následující typy anomálií: neúplné a úplné pupeční píštěle, enterocystom, Meckelův divertikl.

Ve většině případů se Meckelův divertikl u dětí tvoří v dolní třetině ilea ve vzdálenosti 60-80 cm od ileocekálního (ileocekálního) úhlu. Divertikl je typicky asi 3-4 cm dlouhý, kuželovitý nebo válcovitý a nachází se na stěně ilea naproti mezenteriu. Meckelův divertikl u dětí je považován za pravý divertikl, protože jeho stěna zcela kopíruje morfologickou strukturu stěny ilea. Stěna divertiklu však často obsahuje ektopickou žaludeční sliznici, která je schopna produkovat kyselinu chlorovodíkovou, nebo tkáň slinivky břišní. Přítomnost ektopického žlázového epitelu žaludku v Meckelově divertiklu u dětí způsobuje ulceraci jeho stěny a gastrointestinální krvácení.

Meckelův divertikl u dětí je často kombinován s atrézií jícnu, anální a rektální atrézií, omfalokélou a Crohnovou chorobou.

Příznaky Meckelova divertiklu u dětí

Nekomplikovaný Meckelův divertikl u dětí je asymptomatický a může být náhodným nálezem při laparotomii pro jiné onemocnění nebo nemusí být nikdy rozpoznán. Klinická manifestace Meckelova divertiklu u dětí je obvykle spojena s rozvojem komplikací: střevní krvácení, zánět (divertikulitida), střevní obstrukce (intususcepce, uškrcení), nádory.

Krvácení z peptického vředu, jako nejčastější komplikace Meckelova divertiklu u dětí, může být akutní, profuzní nebo chronické, skryté. Známkou střevního krvácení v Meckelově divertiklu u dětí je dehtovitá, černá stolice. Krvácení je doprovázeno celkovou slabostí, závratěmi, tachykardií, bledostí a klinickými a laboratorními známkami posthemoragické anémie. Na rozdíl od krvácení z jícnových varixů nebo žaludečních a dvanáctníkových vředů děti s komplikovaným Meckelovým divertiklem nikdy nezvrací „kávovou sedlinu“.

Klinický obraz akutní divertikulitidy komplikující Meckelův divertikl u dětí připomíná příznaky akutní apendicitidy. Dítě má bolesti břicha (u pupku nebo v pravé ilické oblasti), nevolnost, vysokou teplotu, leukocytózu a pozitivní symptom Shchetkin-Blumberg. Obvykle je správná diagnóza stanovena intraoperačně, když je identifikováno intaktní apendix a revize ilea odhalí přítomnost zaníceného Meckelova divertiklu u dítěte. Zánět a ulcerace Meckelova divertiklu u dětí může způsobit jeho perforaci do volné dutiny břišní s rozvojem peritonitidy.

Střevní neprůchodnost způsobená Meckelovým divertiklem u dětí je doprovázena nevolností, zvracením, křečovitými bolestmi břicha a rostoucí intoxikací. Obstrukce může být způsobena intususcepcí, torzí ileálních kliček kolem divertiklu nebo uškrcením střevních kliček.

Někdy u dětí dochází k uškrcení Meckelova divertiklu v kýlním vaku tříselné nebo stehenní kýly (Litrova kýla). Při uškrcení kýly dochází k ostré bolesti, napětí a neredukovatelnosti kýlního výběžku a nepřítomnosti příznaku impulzního kašle.

Méně časté než jiné komplikace u dětí jsou nádory Meckelova divertiklu, a to jak benigní (hamartomy, myomy, lipomy), tak maligní (adenokarcinomy, karcinoidy). Klinické projevy nádorů Meckelova divertiklu u dětí mohou být spojeny s neprůchodností střev, perforací stěny a krvácením.

Diagnostika Meckelova divertiklu u dětí

Předoperační diagnóza Meckelova divertiklu u dětí je stanovena v méně než 10 % případů. Fyzikální vyšetření obvykle odhalí známky svalového napětí, místní citlivost a podráždění pobřišnice. Z laboratorních vyšetření jsou nejdůležitější klinické a biochemické vyšetření krve a vyšetření stolice na okultní krvácení.

Ultrazvuk břišních orgánů obvykle odhaluje známky zánětlivého procesu, ale neumožňuje jasnou aktuální diagnózu. Rentgenové vyšetření tenkého střeva s kontrastem pomocí suspenze síranu barnatého pomáhá identifikovat Meckelův divertikl u dětí. U dětí s Meckelovým divertiklem komplikovaným krvácením je „zlatým standardem“ diagnostiky scintigrafie radioaktivním izotopem technecium-99t (Meckelovo skenování), která umožňuje detekci ektopické žaludeční sliznice se senzitivitou 75–100 %. K vyloučení jiných příčin krvácení se u dítěte provádí esofagogastroduodenoskopie a kolonoskopie.

Při podezření na střevní obstrukci se provádí rentgen břicha a CT. Někdy je Meckelův divertikl u dětí detekován pouze při diagnostické laparoskopii nebo laparotomii.

U Meckelova divertiklu je nutné vyloučit krvácivý vřed duodena, akutní apendicitidu u dětí a polypózu tlustého střeva.

Léčba Meckelova divertiklu u dětí

Neexistuje shoda ohledně asymptomatického Meckelova divertiklu u dětí. Někteří dětští chirurgové se domnívají, že nezměněný divertikl náhodně objevený během operace by neměl být odstraněn; jiní trvají na jeho povinném odstranění za příznivé chirurgické situace.

Meckelův divertikl u dětí, komplikovaný zánětem, perforací, krvácením, střevní neprůchodností, uškrcením, jednoznačně vyžaduje urgentní chirurgický zákrok. V tomto případě může dítě podstoupit excizi divertiklu tenkého střeva (divertikulektomii) nebo segmentální resekci tenkého střeva s uložením end-to-end enteroenteroanastomózy. V dětské chirurgii se dává přednost endoskopické resekci tenkého střeva.

Metodou volby pro léčbu divertikulitidy u dětí je konzervativní medikamentózní terapie: antibiotické infuze, injekce protizánětlivých léků. Při opakovaných zánětech Meckelova divertiklu u dětí se rozhoduje o otázce resekce divertiklu.

Při rozvoji zánětu pobřišnice je kromě resekce tenkého střeva nutné provést drenáž a sanitaci dutiny břišní, předepsat masivní antibiotickou terapii, infuzní a detoxikační terapii.

Prognóza Meckelova divertiklu u dětí

V 95 % případů zůstává Meckelův divertikl po celý život asymptomatický; Komplikace Meckelova divertiklu se vyvinou pouze u 4–5 % dětí.

U komplikovaných případů Meckelova divertiklu u dětí je výsledek onemocnění ovlivněn včasností hospitalizace a chirurgické léčby. Riziko chirurgických komplikací je nízké, někdy je však možný rozvoj pooperační adhezivní střevní obstrukce.

Můžete se podělit o svou anamnézu, co vám pomohlo při léčbě Meckelova divertiklu u dětí.

zdroje

1. Tento článek byl připraven na základě materiálů webu: https://www.krasotaimedicina.ru/

DŮLEŽITÉ
Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

Meckelův divertikl (pojmenovaný po německém anatomovi J. F. Meckelovi ml., 1781-1833) je lokální vakovitý výběžek stěny kyčelního kloubu, vzniklý v důsledku neúplného uzávěru vitelinovodu, který se podílí na výživě plodu, při. vzdálenost 10-100 cm od ileocekálního úhlu[1]. Meckelův divertikl je považován za pravý divertikl, protože jeho stěna obsahuje všechny vrstvy střeva. Průměrná délka je 5-7 cm, ale existují divertikly větších velikostí. Meckelův divertikl je nejčastější vrozenou anomálií gastrointestinálního traktu. Nachází se ve většině případů v posledních (distálních) 50 cm ilea. Nemusí se nijak projevit, ale může se zanítit a simulovat klinický obraz akutní apendicitidy. Při operacích na apendicitidu je proto nutné provádět vyšetření tenkého střeva na vzdálenost do 1 metru. Hlavní klinické příznaky Meckelova divertiklu jsou: melena, bolest v pravém dolním kvadrantu břicha, střevní volvulus, střevní neprůchodnost. V americké medicíně platí „pravidlo 2“: 2 palce na délku, 2 stopy od ileocekální chlopně, 2% populace, nejčastěji se projevuje ve 2 letech, 2x častěji u mužů.

Patologie

Meckelův divertikl je pravý divertikl, vzniklý díky protruzi všech vrstev stěny na antimezenterickém okraji ilea. Meckelův divertikl může mít průměr až 2 cm a být dlouhý až 5 cm Ve většině případů (75 %) se Meckelův divertikl nachází 60 cm (kolísá od 40 do 100 cm) od ileocekální chlopně [2].

Divertikl je zásobován krví párovými vitelskými cévami, přičemž levá tepna prochází regresí a pravá tepna zůstává jako horní mezenterická tepna. Zbytek primární pravé vitelinové tepny vystupuje přímo z mezenterické tepny a zásobuje divertikl. Jeho prokrvení je jedinečné v tom, že cévy do divertiklu procházejí přes serózní membránu ilea a končí na antimezenterickém okraji na vrcholu divertiklu. Cévy zapojené do krevního zásobení divertiklu však mohou pokračovat na břišní stěnu nebo existovat jako vazivový provazec spojující ileum s pupeční oblastí. Vrchol divertiklu může být fixován na bázi mezenteria ilea fibrózními adhezemi. V polovině všech případů je ektopie tkáně pozorována v Meckelově divertiklu, přičemž ektopie žaludeční sliznice byla zjištěna v 62 % případů, pankreatická tkáň v 6 % případů a kombinace žaludeční sliznice a pankreatické tkáně v 6 % případů .

Klinický obraz

• gastrointestinální krvácení: nejčastější komplikace, vyskytující se ve 30 % případů se závažnými příznaky [2]
• obstrukce tenkého střeva: druhá nejčastější komplikace
  • obstrukce lumen v důsledku divertikulitidy, cizí těleso vnikající do divertiklu nebo tvorba koprolitu
  • zatočit
  • intususcepce [5]
  • vnitřní kýla
  • Parietální kýla Richter-Littre: uškrcení divertiklu
  • nádorová obstrukce
  • inkarcerace tenkého střeva v mesodivertikulárním vazu obsahujícím vitelinové cévy, které procházejí přes ileum do divertiklu

  Diagnostika

  Scopia

  Slepý vakovitý výběžek v oblasti ilea. Typická lokalizace je v pravé ilické oblasti nebo v pánvi.

  počítačová tomografie

  CT vyšetření má v nekomplikovaných případech omezenou hodnotu, protože divertikl připomíná normální střevní kličky. Někdy lze zobrazit hladinu plynu/tekutiny, slepou protruzi na antimezenterické straně v distálním ileu. Je možná everze divertiklu, projevující se intraluminální polypoidní protruzí [12].

  USA

  Hodnota techniky je v nekomplikovaných případech omezená. Může být detekován slepý peristaltický výčnělek kličky související s tenkým střevem.

  Tradiční angiografie a CT angiografie

  Při provádění vyšetření k nalezení příčiny gastrointestinálního krvácení může být zobrazena arterie žloutkového vaku, i když její vizualizace je obvykle obtížná na pozadí jiných cév.

  Scintigrafie

  Scintigrafie technecistanu 99mTc sodného má omezenou senzitivitu (~60 %) [2,9]; umožňuje však detekci ektopické sliznice v divertiklu. Radiofarmakum je absorbováno buňkami vylučujícími žaludeční sliznici a ektopická ložiska žaludeční sliznice. Vyšší citlivost (~85-90%) je pozorována u dětí.

  Historie a etymologie

  Patologie je pojmenována po Johannu Friedrichu Meckelovi, který popsal nosologii v roce 1809.

  Literatura

  1. Ghahremani GG. Radiologie Meckelova divertiklu. (1986) Kritické recenze v diagnostickém zobrazování. 26 (1): 1-43. Pubmed
  2. Elsayes KM, Menias CO, Harvin HJ, Francis IR. Zobrazovací projevy Meckelova divertiklu. (2007) AJR. Americký radiologický časopis. 189 (1): 81-8. doi:10.2214/AJR.06.1257 — Pubmed
  3. Thurley PD, Halliday KE, Somers JM, Al-Daraji WI, Ilyas M, Broderick NJ. Radiologické rysy Meckelova divertiklu a jeho komplikace. (2009) Klinická radiologie. 64 (2): 109-18. doi:10.1016/j.crad.2008.07.012 — Pubmed
  4. Dixon PM, Nolan DJ. Diagnóza Meckelova divertiklu: pokračující výzva. (1987) Klinická radiologie. 38 (6): 615-9. Pubmed
  5. Dujardin M, de Beeck BO, Osteaux M. Invertovaný Meckelův divertikl jako hlavní bod pro ileoileální intususcepci u dospělého: kazuistika. (2002) Zobrazování břicha. 27(5):563-5. doi:10.1007/s00261-001-0070-3 — Pubmed
  6. Rossi P, Gourtsoyiannis N, Bezzi M, Raptopoulos V, Massa R, Capanna G, Pedicini V, Coe M. Meckelův divertikl: zobrazovací diagnóza. (1996) AJR. Americký radiologický časopis. 166 (3): 567-73. doi:10.2214/ajr.166.3.8623629 — Pubmed
  7. Huang MC, Huang FC, Cheng YF, Shieh CS. Význam angiografie v diagnostice Meckelova divertiklu: kazuistika. (2000) Chang Gung lékařský časopis. 23 (11): 716-9. Pubmed
  8. Dillman JR, Wong KK, Brown RK, Frey KA, Strouse PJ. Užitečnost SPECT/CT s Meckelovou scintigrafií. (2009) Annals of nukleární medicíny. 23 (9): 813-5. doi:10.1007/s12149-009-0301-1 — Pubmed
  9. Swaniker F, Soldes O, Hirschl RB. Užitečnost techneciové 99m techneciátové scintigrafie při hodnocení pacientů s Meckelovým divertiklem. (1999) Journal of pediatric surgery. 34(5):760-4; beseda 765. Pubmed
  10. Satya R, O’Malley JP. Případ 86: Meckelův divertikl s masivním krvácením. (2005) Radiologie. 236 (3): 836-40. doi:10.1148/radiol.2363031026 — Pubmed
  11. Lee NK, Kim S, Jeon TY, Kim HS, Kim DH, Seo HI, Park DY, Jang HJ. Komplikace vrozených a vývojových abnormalit gastrointestinálního traktu u adolescentů a dospělých: hodnocení pomocí multimodalitního zobrazení. (2010) Radiographics: přehledová publikace Radiologické společnosti Severní Ameriky, Inc. 30 (6): 1489-507. doi:10.1148/rg.306105504 — Pubmed
  12. Kim JH, Park SH, Ha HK. Případ 156: Obrácený Meckelův divertikl. (2010) Radiologie. 255(1):303-6. doi:10.1148/radiol.09090090 — Pubmed
  13. Soltero MJ, Bill AH. Přirozená historie Meckelova divertiklu a jeho vztah k náhodnému odstranění. Studie 202 případů nemocného Meckelova divertiklu nalezeného v King County, Washington, po dobu patnácti let. (1976) Americký žurnál chirurgie. 132 (2): 168-73. Pubmed
  14. Levy AD, Hobbs CM. Z archivu AFIP. Meckelův divertikl: radiologické znaky s patologickou korelací. (2004) Radiographics: přehledová publikace Radiologické společnosti Severní Ameriky, Inc. 24 (2): 565-87. doi:10.1148/rg.242035187 — Pubmed
  15. Brian Gilcrease-Garcia, Yuranga Weerakkody a kol. Meckelův divertikl. radiopaedia.org