Divertikulóza tlustého střeva: příznaky, léčba, doporučení

Divertikulóza tlustého střeva je přítomnost jednoho nebo více divertiklů v tlustém střevě. Ve většině případů nejsou žádné příznaky, ale v některých případech se rozvine zánět nebo krvácení. Diagnóza je stanovena na základě údajů z kolonoskopie, kapslové endoskopie, bariového klystýru, CT nebo MRI. Asymptomatická divertikulóza nevyžaduje léčbu. Když se příznaky rozvinou, taktika léčby závisí na povaze klinických projevů.

• Etiologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |
• Další informace |
• Symptomatická nekomplikovaná divertikulární choroba (SUDD) |

Divertikl tlustého střeva je vakovitý výběžek sliznice tlustého střeva s jeho submukózou, která vyčnívá přes svalovou vrstvu tlustého střeva; Protože neobsahuje všechny vrstvy střevní stěny, považuje se za pseudodivertikulum (viz také Definice divertikulární choroby ).

Obrázek se svolením Davida M. Martina, MD.

Ačkoli se divertikly mohou vyskytovat kdekoli v tlustém střevě, nejčastěji se nacházejí v sigmoidním tlustém střevě. Zřídka se nacházejí pod Douglasovým váčkem a netvoří se v konečníku. Divertikly se liší v průměru, ale obvykle mají velikost 3–10 mm. Obří divertikly, které jsou extrémně vzácné, jsou definovány jako větší než 4 cm v průměru a divertikly větší než 25 cm byly hlášeny lidé s divertikulitidou tlustého střeva obvykle mají mnohočetné divertikly.

Divertikulóza je mnohem častější u starších lidí ( 1 ).

Obecné referenční materiály

1. 1. Tursi A, Scarpignato C, Strate LL a kol. Divertikulární choroba tlustého střeva [publikovaná oprava se objevuje v Nat Rev Dis Primers. 2020. dubna 29; 6 (1): 35. doi: 10.1038/s41572-020-0176-y] [zveřejněná oprava se objeví v Nat Rev Dis Primers . 2020. června 17; 6 (1): 50. doi: 10.1038/s41572-020-0192-y]. Nat Rev Dis Primers . 2020; 6(1):20. Publikováno 2020. března 26 doi:10.1038/s41572-020-0153-5

Etiologie divertikulózy tlustého střeva

Na vzniku divertikulózy tlustého střeva se podílí mnoho faktorů a není zcela jasné, který z nich hraje rozhodující roli.

Může existovat souvislost mezi symptomatickým divertikulárním onemocněním a faktory prostředí, jako je strava s nízkým obsahem vlákniny nebo s vysokým obsahem červeného masa, sedavý způsob života, obezita, kouření a užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), aspirinu, kortikosteroidů, a opioidy.

Mezi další možné rizikové faktory patří dědičné faktory a změny ve struktuře a motilitě stěny tlustého střeva.

Divertikly jsou pravděpodobně způsobeny zvýšeným intraluminálním tlakem, který vede k protruzi sliznice v oblastech snížené odolnosti svalové vrstvy tlustého střeva – v oblastech, kde jsou v blízkosti intramurální cévy.

Důvod vzniku obřích divertiklů zůstává nejasný. Jedna z teorií říká, že když je otvor divertiklu úzký, dochází k efektu kulového ventilu s přerušovaným ucpáním otvoru a hromaděním vzduchu v divertiklu, což nakonec vede k jeho zvětšení. Obří divertikl často vzniká perforací menšího stažovaného divertiklu s převládající tvorbou granulační tkáně.

Příznaky a známky divertikulózy tlustého střeva

Přibližně 80 % pacientů s divertikulózou je asymptomatických nebo trpí jen příležitostnou zácpou. Přibližně u 20 % se vyvinou symptomy, jako je bolest nebo krvácení, když se rozvinou zánětlivé nebo hemoragické komplikace ( 1 ).

U pacientů s divertikulózou se někdy rozvinou nespecifické gastrointestinální příznaky, včetně bolesti břicha, nadýmání, zácpy, průjmu a hlenu v konečníku. Tato kombinace vlastností se někdy nazývá symptomatická nekomplikovaná divertikulární choroba (SUDD). Někteří odborníci se však domnívají, že tyto příznaky jsou způsobeny jinou poruchou (jako je syndrom dráždivého tračníku) a přítomnost divertiklů je spíše náhodná než kauzální.

Komplikace divertikulózy

Komplikace divertikulární choroby tlustého střeva jsou častější u lidí, kteří kouří, jsou obézní, mají HIV nebo užívají NSAID nebo dostávají chemoterapii k léčbě rakoviny. Komplikace se vyskytují u 15–20 % pacientů a zahrnují

• Divertikulitida
• Divertikulární krvácení
• Segmentální kolitida spojená s divertikulární chorobou (SCAD)

Divertikulitida je bolestivý zánět divertiklu. Může to být nekomplikované nebo komplikované.

Divertikulární krvácení se vyskytuje u 10–15 % pacientů s divertikulózou.

Segmentální kolitida spojená s divertikulární chorobou (SCAD) označuje rysy kolitidy (např. hematochezie, bolesti břicha, průjem), které se vyvinou u malého počtu pacientů s divertikulózou. Dosud není jasné, do jaké míry je divertikulóza příčinou rozvoje tohoto onemocnění.

Divertikulární krvácení

Divertikulární krvácení je nejčastější příčinou (až 50 %) náhlého krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu u dospělých. Studie prokázala, že kumulativní incidence krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu v důsledku divertikulózy byla přibližně 2 % po 5 letech od začátku onemocnění a 10 % po 10 letech ( 2 ).

Patofyziologie divertikulárního krvácení není známa, ale bylo navrženo několik mechanismů, včetně

• Lokální trauma z tlaku fekální hmoty v divertiklu, které může poškodit sousední krevní cévy
• Zvětšení divertiklu, které může natáhnout (a nakonec i prasknout) cévy

Existují studie, které naznačují, že užívání NSAID zvyšuje riziko krvácení.

Přestože většina divertiklů je v distálním (levém) tlustém střevě, dvě třetiny případů divertikulárního krvácení se vyskytují z divertiklů v proximálním (pravém) tlustém střevě ( 3 ). Pacienti s divertikulózou celého tlustého střeva mají vyšší výskyt krvácení.

Divertikulární krvácení se projevuje jako nebolestivá hematochezie. Protože krvácející cévy jsou arterioly, závažnost ztráty krve je obvykle střední až závažná. Mezi typické příznaky patří krev nebo tmavě kaštanově zbarvená stolice; Vzácně se může pravostranné divertikulární krvácení projevit jako meléna. Ke krvácení z divertikula obvykle dochází bez přidružené divertikulitidy.

Divertikl s krvácením
Изображение

Fotografie s laskavým svolením Drs. Joel A. Baum a Rafael A. Ching Companioni.

Většina krvácivých epizod se zastaví spontánně. Zbytek vyžaduje intervenci, obvykle endoskopickou (viz také aktualizované praktické pokyny Americké vysoké školy pro gastroenterologii z roku 2023 pro léčbu pacientů s akutním dolním gastrointestinálním krvácením).

Pacienti s anamnézou divertikulárního krvácení mají zvýšené riziko recidivy Po epizodě divertikulárního krvácení může riziko opětovného krvácení během 47 měsíců dosáhnout 8 %.

Referenční materiály o symptomech

1. 1. Comparato G, Pilotto A, Franzè A, Franceschi M, Di Mario F. Divertikulární onemocnění u starších osob. Dig Dis . 2007;25(2):151-159. doi:10.1159/000099480
2. 2. Niikura R, Nagata N, Shimbo T, a kol. Přirozená anamnéza rizika krvácení u pacientů s divertikulózou tlustého střeva: Dlouhodobá kohortová studie založená na kolonoskopii. Aliment Pharmacol Ther 41(9):888–894, 2015. doi: 10.1111/apt.13148
3. 3. Mohammed Ilyas MI, Szilagy EJ. Management divertikulárního krvácení: Hodnocení, stabilizace, intervence a recidiva krvácení a indikace k resekci po kontrole krvácení. Clin Colon Rectal Surg . 2018;31(4):243-250. doi:10.1055/s-0037-1607963

Diagnóza divertikulózy tlustého střeva

• Typicky kolonoskopie nebo CT vyšetření

Asymptomatické divertikly jsou obvykle objeveny náhodně během kolonoskopie, kapslové endoskopie, baryového klystýru, CT nebo MRI.

Divertikulóza (CT vyšetření)
Skrýt podrobnosti

Tento průřezový axiální CT snímek pánve ukazuje typický vzhled divertikulózy (tmavé oblasti ve stěně sigmoidálního tračníku).

ŽIVÉ UMĚLECKÉ PODNIKY, LLC / KNIHOVNA FOTOGRAFIÍ

Podezření na divertikulární krvácení v dolní části gastrointestinálního traktu vzniká při bezbolestném krvácení z konečníku, zejména u starších pacientů a u pacientů s divertikulózou v anamnéze. Diagnostika krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu typicky zahrnuje kolonoskopii, kterou lze provést po rychlé přípravě střeva: 4–6 l roztoku polyethylenglykolu perorálně, ideálně nasogastrickou sondou po dobu 3–4 hodin, dokud rektální výplachy nebudou zbaveny krve a stolice. Endoskopické nálezy u divertikulárního krvácení se pohybují od aktivního krvácení až po viditelné nekrvácející cévy (NBVV), přetrvávající sraženinu a tmavé ploché skvrny. Diagnostická četnost potvrzeného divertikulárního krvácení je 25 % (1, 2).

Pokud se při kolonoskopii nezjistí zdroj krvácení a aktivní krvácení pokračuje (> 0,5–1 ml/min), provádí se CT angiografie nebo radionuklidové zobrazení.

Diagnostické reference

1. 1. Jensen DM . Endoskopická diagnostika a léčba divertikulárního krvácení do tlustého střeva. Gastrointest Endosc Clin N Am . 2024;34(2):345-361. doi:10.1016/j.giec.2023.10.002
2. 2. Sengupta N, Feuerstein JD, Jairath V, a kol. Léčba pacientů s akutním dolním gastrointestinálním krvácením: Aktualizovaná směrnice ACG. Am J Gastroenterol . 2023;118(2):208-231. doi:10.14309/ajg.0000000000002130

Léčba divertikulózy tlustého střeva

• Asymptomatická divertikulóza nevyžaduje léčbu.
• Léčba specifických příznaků
• Divertikulární krvácení se léčí podobně jako krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu.

Asymptomatická divertikulitida nevyžaduje léčbu ani změny stravy. Neexistuje žádná souvislost mezi konzumací ořechů, semen, kukuřice nebo popcornu a divertikulitidou, divertikulárním krvácením nebo nekomplikovanou divertikulózou, takže vyhýbání se těmto potravinám se již nedoporučuje. NSAID a opioidní analgetika mohou zvýšit riziko divertikulární perforace a krvácení, proto by se tyto léky měly používat pouze s náležitou opatrností a po pečlivém projednání rizik s pacientem.

na divertikulóza s nespecifickými příznaky poruch gastrointestinálního traktu Léčba je zaměřena na snížení křečí segmentů tlustého střeva. Často je doporučována strava s vysokým obsahem vlákniny, kterou lze doplnit o semínko nebo otruby psyllia v kombinaci s dostatečným příjmem tekutin. Role vlákniny v léčbě divertikulózy je však omezená. Celkově dnes dostupné údaje nejsou schopny potvrdit pozitivní terapeutický účinek vlákniny. Pacienti se zácpou by měli zvážit použití objemových laxativ (viz také doporučení National Institute for Health and Care Excellence Guidelines pro diagnostiku a léčbu divertikulární choroby z roku 2019). Antispasmodika (např. belladonna) se neprokázala jako účinná a mohou způsobit nežádoucí účinky. Diety s nízkým obsahem vlákniny nepomáhají. Při absenci komplikací není chirurgická léčba opodstatněná, s výjimkou velkého divertiklu.

Zdravý rozum a preventivní opatření

• Neexistuje žádná souvislost mezi konzumací ořechů, semen, kukuřice nebo popcornu a divertikulitidou, divertikulárním krvácením nebo nekomplikovanou divertikulózou, takže vyhýbání se těmto potravinám se již nedoporučuje.

Léčba divertikulárního krvácení

V 75 % případů se krvácení zastaví spontánně. Počáteční léčba tohoto stavu je stejná jako u krvácení do dolního gastrointestinálního traktu. Během diagnostické intervence může být také provedena léčba divertikulárního krvácení.

Kolonoskopie by měla být prvním vyšetřením provedeným po adekvátní přípravě střeva u pacientů s menším krvácením do dolní části gastrointestinálního traktu a u pacientů, u kterých krvácení klinicky ustalo. U takových pacientů by mělo být zváženo pozorování bez kolonoskopie, pokud krvácení do dolního gastrointestinálního traktu odeznělo a pokud byla během 1 roku provedena kolonoskopie s dobrou přípravou, která odhalila divertikulózu, ale nezjistila kolorektální karcinom nebo jiné možné příčiny krvácení (např. krvácení po polypektomii).

Kolonoskopická detekce známek nedávného krvácení (aktivní krvácení, adherující sraženina, tmavá skvrna a viditelná céva) umožňuje použití endoskopických metod k zastavení krvácení, včetně injekce epinefrinu, aplikace endoklipů nebo fibrinového tmelu, zahřívací sondy nebo bipolární koagulace a podvázání . Incidence časného i pozdního rekurentního krvácení je nižší u pacientů s definitivně potvrzeným divertikulárním krvácením do tlustého střeva, kteří jsou léčeni endoskopicky, ve srovnání s pacienty s podezřením na divertikulární krvácení do tlustého střeva, kteří jsou léčeni konzervativně (1).

CT angiografie by měla být provedena zpočátku u pacientů s probíhajícím hemodynamicky významným krvácením do dolního gastrointestinálního traktu; U pacientů s mírným krvácením nebo bez klinických známek probíhajícího krvácení je však diagnostická hodnota tohoto testu nízká. Během angiografie lze ke kontrole krvácení použít řadu technik, včetně embolizace. Embolizace je úspěšná přibližně v 80 % případů. Při použití moderních superselektivních katetrizačních technik jsou angiografické komplikace jako střevní ischémie nebo infarkt méně časté (2).

Chirurgická intervence je nutná jen zřídka, ale doporučuje se u pacientů s mnohočetnými nebo přetrvávajícími epizodami divertikulárního krvácení, které jsou refrakterní na terapii nebo kteří jsou hemodynamicky nestabilní navzdory agresivní resuscitaci.

Při zvažování vhodnosti angiografie nebo operace bude identifikace lokalizace specifického krvácejícího divertiklu pomocí endoskopie nebo nukleární medicíny v přítomnosti aktivního krvácení vodítkem pro práci intervenčního radiologa a může omezit rozsah potenciální chirurgické resekce. Když je známo místo krvácení, je potřeba subtotální kolektomie (s její vyšší morbiditou a mortalitou) výrazně snížena, protože místo ní lze provést hemikolektomii nebo segmentální kolektomii. Nicméně pacienti, kteří mají nadále život ohrožující krvácení a ne Pokud je identifikován krvácející divertikl, může být nutná subtotální kolektomie. Mortalita u pacientů s divertikulárním krvácením nejasné lokalizace po operaci tlustého střeva je 43 %, zatímco u pacientů s prokázanou lokalizací místa krvácení je po operaci 7 % (3).

Léčebné reference

1. 1. Gobinet-Suguro M, Nagata N, Kobayashi K, et al. Léčebné strategie pro snížení časné a pozdní recidivy divertikulárního krvácení do tlustého střeva na základě stigmat nedávného krvácení: Velká multicentrická studie. Gastrointest Endosc . 2022;95(6):1210–1222.e12. doi:10.1016/j.gie.2021.12.023
2. 2. Sengupta N, Feuerstein JD, Jairath V, a kol. Léčba pacientů s akutním dolním gastrointestinálním krvácením: Aktualizovaná směrnice ACG. Am J Gastroenterol. 2023;118(2):208-231. doi:10.14309/ajg.0000000000002130
3. 3. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, a kol. European Society of Coloproctology: Pokyny pro léčbu divertikulární choroby tlustého střeva. Kolorektální dis . 2020;22(supplement 2):S5–S28. doi:10.1111/codi.15140

Základy

• Divertikly tlustého střeva jsou vakovité váčky, které vyčnívají z tlustého střeva.
• Divertikulóza se stává častější s věkem; Vyskytuje se u více než 60 % lidí starších 70 let.
• Divertikulóza je obvykle asymptomatická, ale asi u 20 % pacientů se rozvinou symptomy a/nebo komplikace, včetně zánětu (divertikulitida) a krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu.
• Asymptomatická divertikulóza nevyžaduje léčbu.
• Divertikulární krvácení se u většiny pacientů zastaví spontánně; Ve zbytku je monitorován pomocí kolonoskopie nebo angiografie, méně často pomocí chirurgické intervence.

doplňující informace

Níže jsou uvedeny zdroje v anglickém jazyce, které mohou být informativní. Vezměte prosím na vědomí, že příručka nenese odpovědnost za obsah těchto zdrojů.

1. American College of Gastroenterology (ACG): Léčba pacientů s akutním dolním gastrointestinálním krvácením: Aktualizovaná směrnice ACG (2023)
2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Divertikulární choroba: Diagnostika a léčba (2019)

Symptomatická nekomplikovaná divertikulární choroba (SUDD)

Někteří odborníci považují symptomatickou nekomplikovanou divertikulární chorobu (SUDD) za formu syndromu dráždivého tračníku, který se někdy vyskytuje u pacientů s divertikulózou.

Pacienti s SUDD pociťují bolesti břicha v levém dolním kvadrantu doprovázené nadýmáním, zácpou, průjmem nebo rektálním hlenem. Celkově mají pacienti velmi nízkou míru komplikací.

Diagnostika SUDD je obtížná, protože rozdíl mezi syndromem dráždivého tračníku a SUDD není dobře definován.

Neexistují žádné silné důkazy podložené důkazy ohledně léčby pacientů se SUDD (1, 2). Některá doporučení pro kontrolu příznaků zahrnují užívání probiotik, dietu s vysokým obsahem vlákniny, antibiotika cílená na střevo a mesalazin ( 3 ).

Referenční materiály

1. 1. Elisei W, Tursi A. Nedávné pokroky v léčbě divertikulární choroby tlustého střeva a prevenci akutní divertikulitidy. Ann Gastroenterol . 2016;29(1):24–32. PMID: 26752946
2. 2. Boynton W, Floch M. Nové strategie pro léčbu divertikulární choroby: Postřehy pro lékaře. Therap Adv Gastroenterol . 2013;6(3):205–213. doi:10.1177/1756283X13478679
3. 3. Calini G, Abd El Aziz MA, Paolini L, et al. Symptomatická nekomplikovaná divertikulární nemoc (SUDD): Praktické pokyny a výzvy pro klinickou léčbu. Clin Exp Gastroenterol . 2023;16:29-43. Publikováno 2023. března 28. doi:10.2147/CEG.S340929

Divertikly tlustého střeva jsou vakovité, malé, do průměru 10-20 mm, výběžky na stěně tlustého střeva. Mohou být jednoduché nebo vícenásobné. Taktika léčby divertikulózy závisí na závažnosti onemocnění a může zahrnovat dodržování určité diety nebo nutnost okamžitého chirurgického zákroku. V Centru abdominální chirurgie GMS Hospital se léčba divertikulózy tlustého střeva provádí konzervativně i chirurgicky.

Více o nemoci

Divertikulóza tlustého střeva je patologický stav charakterizovaný dystrofickými změnami ve svalové stěně tlustého střeva, projevující se tvorbou malých vačkovitých výběžků – divertiklů. Mohou být vrozené nebo získané, jednoduché nebo mnohočetné a mohou být komplikovány krvácením, zánětem a perforací.

K onemocnění jsou zvláště náchylní starší lidé, protože elasticita střevních stěn se s věkem výrazně snižuje. Pravidelnou zácpou a zvýšenou tvorbou plynů se zvyšuje tlak ve střevech, což přispívá k vyčnívání oslabených míst – vzniká divertikl. Léčba divertikulózy může být konzervativní nebo chirurgická. Terapeutická taktika se určuje v závislosti na klinických projevech onemocnění a závažnosti jeho průběhu.

Proč je nutná operace

Operace se provádí, pokud se konzervativní terapie ukázala jako neúčinná nebo došlo k závažným komplikacím – krvácení, tvorba píštěle, střevní neprůchodnost, ruptura divertiklu atd. Podstatou zásahu je excize postižené oblasti střeva. Na naší klinice se takové operace ve většině případů provádějí nejméně traumatizující metodou – laparoskopií.

Výhody léčby v nemocnici GMS

Specialisté GMS Clinic využívají nejnovější metody konzervativní i chirurgické léčby divertikulózy tlustého střeva. Naše oddělení břišní chirurgie má moderní operační sál vybavený moderním vybavením, jednotky intenzivní péče a komfortní nemocnici.

Hlavní výhody léčby divertiklu v nemocnici GMS:

• integrovaný přístup k léčbě – pacienta pozoruje nejen chirurg, ale také lékaři příbuzných specializací;
• použití moderních diagnostických technik nám umožní odhalit i minimální zánětlivé změny ve střevních stěnách;
• naši zkušení lékaři úspěšně léčí i komplikované a pokročilé formy divertikulózy;
• pro chirurgickou léčbu se používají nejnovější minimálně invazivní techniky zaměřené na rychlou rehabilitaci;
• Časná pooperační rehabilitace probíhá v komfortní nemocnici s útulnými odděleními.

Většina chirurgických zákroků se provádí laparoskopicky, což několikrát zkracuje dobu strávenou v nemocnici a dobu rekonvalescence. Schůzku s lékařem v GMS Hospital si můžete domluvit 24 hodin denně – telefonicky nebo online.

Známky, příznaky nemoci

Divertikly tlustého střeva se nemusí objevit po dlouhou dobu a jsou zjištěny při vyšetření střeva. Následující příznaky mohou naznačovat přítomnost divertiklů:

• pravidelná zácpa;
• zvýšená tvorba střevních plynů;
• pohyby střev, při kterých se zácpa střídá s průjmem;
• časté křečovité bolesti břicha;
• nadýmání;

• nevolnost, zvracení.
• stolice s krví.

U akutní formy onemocnění se k příznakům připojuje horečka. Porušení integrity divertiklu (ruptura, perforace) je doprovázeno klinickým obrazem „akutního břicha“ – napjatá a tvrdá břišní stěna, rychlý puls, nízký krevní tlak, studený pot. Při střevním krvácení se ve stolici nachází šarlatová krev.

Pokud se objeví první alarmující příznak, okamžitě vyhledejte lékaře. 24 hodin denně si můžete domluvit schůzku s chirurgem na klinice GMS.