Lymfomy Charakteristické rysy různých typů lymfomů

Lymfom je zhoubné nádorové onemocnění lymfatického systému. Mezi lymfomy se rozlišuje Hodgkinův lymfom a všechny ostatní typy lymfomů – non-Hodgkinovy ​​lymfomy (NHL). Když lidé jednoduše říkají „lymfom“, mají nejčastěji na mysli nehodgkinský lymfom.

U lymfomu se nádor skládá z lymfoidních buněk (zralých nebo progenitorových buněk), které tvoří shluky v lymfatických uzlinách a také ve vnitřních orgánech: slezina, žaludek, střeva, plíce, centrální nervový systém (mozek a mícha) atd. .

Existuje mnoho typů NHL, které se liší svou povahou: podle klasifikace Světové zdravotnické organizace jich existuje několik desítek. Pro léčbu a prognózu je zvláště důležité rozdělit lymfomy na líný (pomalý), to znamená, že relativně pomalu postupuje i při absenci specifické léčby a agresivní, tedy rychle se rozvíjející. Děti a dospívající trpí téměř výhradně agresivními lymfomy, což určuje taktiku jejich léčby.

Podle typu lymfoidních buněk, ze kterých nádor vzniká, se rozlišují B-, T- a (vzácně) NK-buněčné lymfomy. Většina lymfomů jsou B-buněčné.

„Spektrum“ dětské NHL má své vlastní charakteristiky: jak již bylo zmíněno, obvykle mluvíme o rychle progredujících agresivních lymfomech, kdy se na nádorovém procesu často podílí kostní dřeň a/nebo centrální nervový systém. Lymfomy u dětí přitom většinou dobře reagují na terapii. Mezi nejčastější NHL nalezené u dětí a mladých pacientů patří: Burkittův lymfom (agresivní B-buněčný lymfom), difuzní velkobuněčné B-lymfomy, lymfoblastické lymfomy (obvykle T-buňka), anaplastický velkobuněčný lymfom.

Stejně jako u Hodgkinova lymfomu se NHL dělí na čtyři stadia v závislosti na rozsahu onemocnění. K určení stadia NHL u dětí se však obvykle používá upravená stupnice vyvinutá Murphym (St. Jude Hospital, USA). Stádium IV onemocnění podle této stupnice je tedy považováno za NHL s postižením kostní dřeně, centrálního nervového systému a/nebo s poškozením kosterních kostí.

Protože lymfomy jsou nádory lymfoidního původu, některé NHL mohou být podobné akutní lymfoblastické leukémii v charakteristikách nádorových buněk a strategiích léčby. U leukémie však na rozdíl od lymfomu maligní proces postihuje především kostní dřeň. Někdy je obtížné stanovit jasnou hranici mezi leukémií a lymfomem, a pak je konvenční prahová hodnota obvykle detekce 25 % lymfoblastů na myelogramu (tedy při zkoumání buněčného složení vzorku kostní dřeně): pokud existují méně, pak je to lymfom, a pokud je jich více, pak lymfoblastická leukémie.

Četnost výskytu, rizikové faktory

Celkový výskyt všech typů NHL v evropských zemích je 12-15 případů na 100 tisíc obyvatel za rok. Riziko rozvoje NHL se zvyšuje s věkem a non-Hodgkinovy ​​lymfomy jsou u dětí relativně vzácné: v dětství a dospívání se nevyskytuje více než 5 % všech případů NHL. Lymfomy však stále zaujímají třetí místo z hlediska četnosti ve struktuře maligních onemocnění v dětském věku, po leukémiích a nádorech centrálního nervového systému. Chlapci onemocní častěji než dívky; Předškolní děti onemocní jen zřídka.

Riziko vzniku NHL, stejně jako u mnoha jiných druhů rakoviny, je zvýšené u lidí, kteří dříve podstoupili ozařování kvůli jiným nádorům nebo byli vystaveni karcinogenům. Rizikoví jsou i pacienti s vrozenými (Wiskott-Aldrichův syndrom, Nijmegenův syndrom, ataxie-telangiektázie aj.) nebo získanými stavy imunodeficience.

Infekce virem Epstein-Barrové je spojena se zvýšeným rizikem rozvoje různých typů lymfomů, včetně Burkittova lymfomu.

Příznaky a příznaky

U agresivních dětských lymfomů může primární nádor vzniknout v různých oblastech těla, včetně centrálních lymfatických uzlin. Příznaky onemocnění závisí na primární lokalizaci nádoru a jeho šíření. Mohou se velmi rychle stupňovat a vyžadují okamžitou hospitalizaci pacienta.

Nádor se tedy často vyskytuje v mediastinum, tedy ve středních částech hrudní dutiny (to je typické zejména pro lymfoblastické T-buněčné lymfomy), a může postihnout všechny skupiny lymfatických uzlin v této oblasti. V tomto případě mohou být pozorovány příznaky, jako je pocit tlaku a distenze na hrudi, potíže s polykáním, dušnost a namodralá kůže (cyanóza). Takoví pacienti vyžadují naléhavou nemocniční léčbu.

U dětského B-buněčného NHL se primární nádor nejčastěji vyskytuje v břišní dutina. Je pozorováno postižení střevních a/nebo intraabdominálních lymfatických uzlin. V tomto případě je prvním příznakem bolest břicha, zvětšení jeho objemu a často rozvoj střevní obstrukce, která vyžaduje naléhavou chirurgickou intervenci.

Specifické příznaky se mohou objevit u lymfomů, které postihují faryngální kroužek: mění se zabarvení hlasu, zvětšují se mandle.

Při postižení periferních lymfatických uzlin (cervikální, supraklavikulární, axilární, inguinální atd.) se zvětší a zhutní, ale zároveň nebolestivé.

Jak poškození různých orgánů postupuje, mohou se objevit další specifické příznaky. Když je tedy centrální nervový systém zapojen do nádorového procesu, mohou se objevit neurologické symptomy, včetně záchvatů, částečné paralýzy a poškození zraku. Někdy se objevují známky poškození kostí, nosohltanu atd.

Možné “obecné” příznaky lymfomu zahrnují slabost, ztrátu hmotnosti a někdy horečku, která není spojena s infekčním procesem.

diagnostika

Při diagnostice NHL je důležité nejen detekovat přítomnost lymfomu, ale také určit jeho konkrétní variantu, protože na tom závisí léčba a prognóza.

Při podezření na lymfom se provádí urgentní vyšetření včetně biopsie nádorového ložiska. Morfologické a imunohistochemické studie odebraného vzorku nám umožňují odlišit NHL od Hodgkinova lymfomu a přesněji určit konkrétní typ NHL. Mezi další testovací metody používané v některých případech patří cytogenetické a/nebo molekulárně genetické analýzy.

Abychom pochopili, zda nádorový proces ovlivňuje kostní dřeň (a pokud ano, do jaké míry), provádí se punkce kostní dřeně s následnou analýzou výsledného vzorku. Potvrzení nebo vyloučení poškození centrálního nervového systému je možné pomocí punkce páteřního kanálu s analýzou mozkomíšního moku na přítomnost nádorových buněk.

K posouzení prevalence nádorového procesu jsou navíc naprosto nezbytné zobrazovací studie. K detekci zvětšení lymfatických uzlin mediastina se tedy používá rentgen hrudníku a k upřesnění informací je nutná počítačová tomografie (CT). K posouzení stavu břišních orgánů, retroperitoneálního prostoru a pánve se využívá ultrazvukové vyšetření (UZ), CT a pozitronová emisní tomografie (PET).

Provádějí se také rutinní laboratorní testy včetně kompletního krevního obrazu. V biochemickém krevním testu je zvláště důležitá hladina laktátdehydrogenázy (LDH), která může sloužit jako indikátor aktivity nádoru a může sloužit ke stanovení potřebného množství léčby.

Léčba

Agresivní lymfomy jsou lépe léčitelné než indolentní a v mnoha případech mohou být zcela vyléčeny, zvláště pokud jsou diagnostikovány včas. Hlavní metodou léčby agresivních lymfomů je polychemoterapie, radiační terapie a chirurgie jsou druhořadé. Je to dáno tím, že agresivní NHL není lokální, ale systémový proces, a proto by terapie neměla být zaměřena ani tak na konkrétní postiženou oblast, ale na tělo jako celek.

Protože se charakteristiky nádorových buněk u různých typů lymfomů liší, musí se lišit i léčba různých NHL. U dětí se tedy používají různé přístupy k léčbě B-buněčných lymfomů (jako je Burkittův lymfom), T-buněčný lymfoblastický lymfom a anaplastický velkobuněčný lymfom. To je částečně to, co vysvětluje pokroky v léčbě dětské a adolescentní NHL za posledních 20 let.

Existuje řada protokolů intenzivní chemoterapie pro léčbu různých typů NHL – široce používané jsou například protokoly založené na modifikacích vývoje německo-rakouské skupiny BFM a některé další.

Léčba B-buněčných lymfomů, které zahrnují většinu lymfomů u dětí a mladých dospělých, typicky zahrnuje několik krátkých, intenzivních cyklů vysokodávkované polychemoterapie; Délka léčby je 2-5 měsíců. Intratekální terapie se provádí také jako prevence poškození centrálního nervového systému. Kromě cytostatik se v posledních letech v léčbě B-buněčného NHL úspěšně používá rituximab (MabThera); Tento lék patří do třídy monoklonálních protilátek a poskytuje specifický účinek na B-lymfocyty.

Léčba lymfoblastického lymfomu u dětí je velmi podobná léčbě akutní lymfoblastické leukémie: provádějí se indukční a konsolidační kúry remise, používají se také reindukční kúry a případně se používá intratekální terapie k léčbě a/nebo prevenci poškození centrálního nervového systému. Po intenzivní nemocniční léčbě následuje dlouhá fáze podpůrné terapie. Celková doba léčby je až 2-3 roky.

Do arzenálu lékařů se dostávají i nové léky. V mnoha případech anaplastického velkobuněčného lymfomu, které špatně reagují na standardní léčbu, tedy může pomoci brentuximab vedotin (Adcetris) nebo krizotinib (Xalkori).

Intenzivní chemoterapie lymfomů může vést k různým komplikacím. Jedním z nejpůsobivějších z nich je syndrom rozpadu nádoru — komplex metabolických poruch spojených se smrtí velkého počtu nádorových buněk. To může vést k vážnému poškození orgánů, zejména ledvin. Časté jsou i infekční komplikace v důsledku snížené imunity. Proto je nutné pečlivé sledování stavu pacienta, prevence komplikací a jejich úleva.

Pokud je standardní terapie neúčinná nebo se onemocnění opakuje, lze zejména u mladých pacientů použít transplantaci kostní dřeně. Pokud se kostní dřeň nepodílí na nádorovém procesu, pak se nejčastěji provádí autologní transplantace jinak (a pokud existuje kompatibilní dárce) se provádí transplantace alogenní, tedy od dárce; Recidiva lymfomu bohužel většinou znamená zhoršení prognózy a u některých variant onemocnění i velmi výrazné.

Předpověď

Agresivní typy lymfomů bez léčby vedou k rychlé smrti pacienta. Moderní metody terapie však umožňují dosáhnout vysoké míry přežití pacientů. Podle údajů z vyspělých zemí může přes 80 % dětí a mladých lidí s různými typy agresivní NHL dosáhnout úplného uzdravení.

Důležitou roli hraje včasná diagnostika a rychlé zahájení terapie specifické pro konkrétní typ NHL a také přísné dodržování podpůrné péče, prevence a léčba infekcí.