Lymfogranulomatóza (Hodgkinova choroba) – příčiny, příznaky, diagnostika, léčba a prognóza.

Lymfogranulomatóza, známá také jako Hodgkinova choroba, je nádorové onemocnění lymfatického systému. Charakteristickým rysem této patologie je přítomnost obřích buněk Berezovského-Sternberg-Reed v postižených lymfatických uzlinách. Onemocnění začíná postižením lymfatických uzlin, nejčastěji v jedné skupině (např. nadklíčkové, krční nebo mediastinální uzliny), a poté se šíří do dalších skupin lymfatických uzlin. V průběhu času může patologický proces ovlivnit vnitřní orgány a kostní dřeň.

• Příčiny lymfogranulomatózy
• Klasifikace lymfogranulomatózy
• Příznaky lymfogranulomatózy
• Diagnóza lymfogranulomatózy
• Léčba lymfogranulomatózy
• Prognóza lymfogranulomatózy

Podle statistik se onemocnění vyskytuje třikrát častěji v rodinách, kde již byly případy lymfogranulomatózy registrovány, oproti rodinám, kde k takovým případům nedošlo. Epidemiologická data ukazují dva vrcholy výskytu lymfogranulomatózy. První vrchol nastává ve věku 15-35 let a druhý ve věku nad 50 let. U mladých lidí probíhá onemocnění příznivěji, což je spojeno s absencí doprovodných těžkých patologií a širokými možnostmi využití moderních léčebných metod.

Příčiny lymfogranulomatózy

Příčiny vývoje lymfogranulomatózy jsou nadále aktivně studovány. Dnes existují tři hlavní hypotézy:

• Virová onemocnění. Nejčastěji se uvádí virus Epstein-Barrové (EBV), který způsobuje infekční mononukleózu. Tuto hypotézu podporuje fakt, že genetický materiál viru byl detekován ve 20 % nádorových biopsií. Existuje také určitá souvislost s virem lidské imunodeficience (HIV), který způsobuje problémy s imunitním systémem.
• Imunodeficience. Existují důkazy, které naznačují souvislost mezi lymfogranulomatózou a imunodeficiencí T-buněk. Nerovnováha mezi T-pomocníky a T-supresory u jedinců s lymfogranulomatózou tuto teorii podporuje.
• Dědičná predispozice. Předpokládá se, že mateřské lymfocyty mohou proniknout placentární bariérou a způsobit imunopatologické reakce u plodu.

Onemocnění se může vyvinout i v důsledku specifických mutací způsobených léky, ionizujícím zářením a dalšími faktory.

Klasifikace lymfogranulomatózy

Lymfogranulomatóza se dělí na dva hlavní typy:

• Klasický Hodgkinův lymfom. Zahrnuje několik histologických variant novotvarů, které jsou charakterizovány jediným imunofenotypem. Nádorové buňky exprimují CD30, CD15 a PAX5 a v některých případech také CD20. Exprese CD45 a CD3 není pro tyto buňky charakteristická.
• Nodulární Hodgkinův lymfom s převahou lymfocytů. Tento typ se od klasické lymfogranulomatózy liší jak klinicky, tak imunomorfologicky. Nádorové buňky silně exprimují CD20 a CD45, zatímco CD30 a CD15 chybí.

Klasifikace lymfogranulomatózy se také provádí v závislosti na stupni šíření nádoru. Existují čtyři fáze:

• Fáze 1 (místní) – je postižena jedna skupina lymfatických uzlin nebo jeden vnitřní orgán.
• Fáze 2 (regionální) – postižena je více než jedna skupina lymfatických uzlin na jedné straně bránice nebo jeden vnitřní orgán s postižením regionálních lymfatických uzlin.
• Fáze 3 (zobecněný) – jsou postiženy skupiny lymfatických uzlin na obou stranách bránice, případně postihující slezinu nebo jiné vnitřní orgány.
• Fáze 4 (šířeno) – jsou postiženy vnitřní orgány (plíce, ledviny a další).

Tato klasifikace nám umožňuje určit stadium onemocnění a zvolit nejvhodnější taktiku léčby.

Příznaky lymfogranulomatózy

V časných stádiích se lymfogranulomatóza často projevuje jako zvětšené lymfatické uzliny. Lymfatické uzliny jsou obvykle nebolestivé, pohyblivé při palpaci, nejsou srostlé s okolními tkáněmi a lze je palpovat jako řetězec. Vnější lymfatické uzliny si může člověk zjistit sám, zvětšení vnitřních lymfatických uzlin se projevuje porušením funkce sousedních orgánů. Například, když se mediastinální lymfatické uzliny zvětší, může se objevit dušnost, suchý kašel, potíže s polykáním a otok horní části těla. Zvětšené lymfatické uzliny v břiše mohou způsobit bolesti břicha a otoky nohou.

Při postižení vnitřních orgánů a kostí mohou být pozorovány následující příznaky:

• Pneumonie a zánět pohrudnice.
• Bolest kostí s patologickými zlomeninami.
• Střevní krvácení a perforace stěn gastrointestinálního traktu s rozvojem peritonitidy.
• Anémie, krvácení a snížená imunita v důsledku poškození kostní dřeně.

Mezi systémové projevy lymfogranulomatózy patří:

• Zvýšená tělesná teplota, zejména v noci, s maximálními hodnotami až 39 stupňů.
• Noční pocení.
• Úbytek hmotnosti.

Tyto 3 příznaky Hodgkinovy ​​choroby, známé jako B příznaky, jsou klasické pro lymfomy.

Diagnóza lymfogranulomatózy

Diagnóza lymfogranulomatózy je založena na klinických příznacích a řadě speciálních studií. Časné příznaky, jako jsou zduřené lymfatické uzliny, noční pocení, ztráta hmotnosti a horečka, mohou upozornit vašeho lékaře na možnost onemocnění. K potvrzení diagnózy jsou však potřeba přesnější metody.

Mezi hlavní diagnostické metody patří:

1. vizualizační metody.
   • Ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk). Umožňuje vyhledání a posouzení velikosti a struktury patologických lymfatických uzlin.
   • Rentgen hrudníku. Používá se k detekci zvětšených lymfatických uzlin v oblasti mediastina.
   • Počítačová tomografie (CT). Umožňuje získat detailní snímek vnitřních orgánů a případně zvětšených vnitřních lymfatických uzlin. Užitečné při určování stádia onemocnění.
   • Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI). Používá se pro podrobné vyšetření měkkých tkání a posouzení šíření nádoru.
2. Laboratorní studie.
   • Kompletní krevní obraz. Ve vztahu k lymfomům nemá žádné specifické změny, ale může vykazovat zvýšení rychlosti sedimentace erytrocytů (ESR) a známky anémie v případě poškození kostní dřeně.
   • Biochemický krevní test. Může odhalit dysfunkce vnitřních orgánů, jako je zvýšená hladina transamináz při poškození jater.
   • Punkce kostní dřeně. Provádí se při podezření na postižení kostní dřeně v patologickém procesu.
3. Biopsie lymfatických uzlin.

Pokud je zvětšená lymfatická uzlina, provádí se biopsie pro další vyšetření její struktury pod mikroskopem. Provádí se také imunofenotypová studie ke stanovení přítomnosti specifických markerů na nádorových buňkách.

Po komplexním vyšetření jsou pacienti s lymfogranulomatózou zařazeni do jedné ze tří prognostických skupin:

1. Časné stadium s příznivou prognózou.
2. Časné stadium se špatnou prognózou.
3. Společné stadium.

K definování skupiny se používají kritéria GHSG nebo EORTC/GELA. Mezi nepříznivé prognostické faktory patří masivní mediastinum, postižení nelymfatických orgánů, věk nad 50 let, zvýšená ESR a postižení tří a více lymfatických kolektorů.

Léčba lymfogranulomatózy

Léčba lymfogranulomatózy zahrnuje komplexní přístup, jehož hlavními metodami jsou chemoterapie a radioterapie. Volba taktiky léčby závisí na stadiu onemocnění, prognostických faktorech a celkovém stavu pacienta.

Léčba časné fáze lymfogranulomatózy (příznivá prognóza)

K léčbě lymfogranulomatózy v časných stadiích s příznivou prognózou se používá kombinace chemoterapie a radioterapie. Hlavní přístup zahrnuje 2-4 cykly chemoterapie s použitím režimu ABVD, který se skládá ze čtyř léků: adriamycin, bleomycin, vinblastin a dakarbazin.

Po ukončení chemoterapie se aplikuje radiační terapie do oblastí primární léze v celkové fokální dávce 30 Gy. Radiační terapie se provádí ve frakcionovaných dávkách, to znamená, že se denně ozařují 2 Gy (5 dní v týdnu), dokud není dosaženo celkové dávky 30 Gy.

V některých případech lze použít lehčí léčebný režim. Pokud nejsou postiženy více než dvě zóny lymfatických uzlin, nejsou zde žádné konglomeráty a ESR je normální, mohou stačit dva cykly chemoterapie. Rovněž u určitých kategorií pacientů je zvažována možnost zrušení radioterapie na základě výsledků PET-CT, v současnosti však zůstává tato problematika předmětem diskusí a výzkumu.

Léčba časných stadií lymfogranulomatózy s nepříznivou prognózou

Léčba lymfogranulomatózy v časných stadiích s nepříznivou prognózou vyžaduje intenzivnější přístup. Typicky je podáváno 4-6 cyklů chemoterapie podle režimu ABVD, následuje radiační terapie do oblastí primární lokalizace nádoru v celkové fokální dávce 30 Gy. U pacientů mladších 50 let bez více chronických onemocnění může být možná zvýšená terapie. V takových případech jsou předepsány dva cykly chemoterapie podle protokolu BEACOPP sestávající z bleomycinu, etoposidu, adriamycinu, cyklofosfamidu, oncovinu, prokarbazinu a prednisolonu, po nichž následují dva cykly ABVD s ozařováním ve standardní dávce. Tento přístup zvyšuje pravděpodobnost tříletého přežití bez příhody, ale otázka pozdní toxicity zůstává otevřená a vyžaduje pečlivé sledování pacienta.

Léčba rozšířených stádií lymfogranulomatózy

V léčbě rozšířených stadií lymfogranulomatózy se využívá kombinace chemoterapie a ozařování oblastí s největšími nádorovými masami, které po chemoterapii zůstávají (reziduální ložiska). Hlavním úkolem v této fázi je dosáhnout kompletní, stabilní remise již v první linii terapie. Volba taktiky léčby závisí na věku pacienta a celkovém stavu. U pacientů mladších 50 let se doporučuje režim BEACOPP-14 s ozařováním reziduálních lézí větších než 2,5 cm. Tento režim chemoterapie je však vysoce toxický, včetně toxicity kostní dřeně, takže v boji proti leukopenii jsou nutné faktory stimulující kolonie granulocytů. . K prevenci syndromu rozpadu nádoru se 10–14 dní před zahájením plánované chemoterapie provádí přípravná fáze s vinkoalkaloidy. U pacientů ve věku 50–60 let může režim BEACOPP-14 způsobit závažné život ohrožující komplikace, režim ABVD je proto standardem léčby. Provádí se kúra 6-8 cyklů v závislosti na odpovědi nádoru na léčbu a po ukončení chemoterapie se podává ozařování podle standardního schématu.

Léčba relapsů a refrakterních forem lymfogranulomatózy

U pacientů s recidivami lymfogranulomatózy nebo rezistentních forem onemocnění, které nejsou přístupné terapii první volby, se doporučuje vysokodávkovaná polychemoterapie s následnou transplantací krvetvorných buněk. Tento přístup se používá u zdravých pacientů do 50 let věku. V ostatních případech se používají šetrné režimy chemoterapie nebo ozařování. Tyto metody neposkytují vždy úplné vyléčení, ale umožňují dlouhodobou remisi.

Radioterapie pro lymfogranulomatózu

Radioterapie hraje dlouho důležitou roli v léčbě Hodgkinovy ​​choroby. V současnosti jsou však aktivně zvažovány otázky snižování objemu ozařované tkáně a snižování celkové fokální dávky. Radiace se obvykle podává 2-4 týdny po ukončení chemoterapie, s maximálním intervalem ne delším než 6 týdnů.

Po ukončení radiační terapie by pacienti měli podstupovat pravidelná vyšetření, aby se rychle odhalila onemocnění potenciálně způsobená ionizujícím zářením. Například při ozařování lymfatických uzlin na krku je nutné pravidelně provádět vyšetření štítné žlázy (ultrazvuk a TSH), při ozařování lymfatických uzlin mediastina je nutný screening na rakovinu prsu.

Prognóza lymfogranulomatózy

Lymfogranulomatóza je potenciálně léčitelná rakovina. Prognóza onemocnění závisí na věku, celkovém zdravotním stavu a možnosti intenzivních léčebných režimů. U dětí a mladých dospělých je šance na úplné uzdravení asi 80 %, zatímco u starších pacientů je míra přežití horší kvůli omezením v použití agresivních protinádorových léčebných metod.

Prognóza také velmi závisí na stadiu onemocnění. V počátečních stadiích pravděpodobnost zotavení přesahuje 90 %, zatímco v pokročilých stadiích toto číslo klesá na 65–70 %.

Obecně platí, že po dosažení kompletní pětileté remise je pacient považován za vyléčeného. Je však nutné zachovat onkologickou ostražitost, protože lymfogranulomatóza zvyšuje riziko rozvoje sekundárních maligních novotvarů v budoucnu.

V EuroOnco je mimořádná pozornost věnována nejen účinné léčbě lymfogranulomatózy, ale také následnému sledování pacientů. Tento přístup pomáhá minimalizovat rizika relapsů a dlouhodobých vedlejších účinků spojených s léčbou. Kontinuální monitorování umožňuje včasné odhalení a korekci případných nežádoucích změn, zajištění vysoké kvality života a maximální účinnosti terapie.

Léčba Hodgkinova lymfomu, symptomy, příznaky, prognóza

Obsah:

• Příčiny Hodgkinova lymfomu
• Jak vzniká lymfogranulomatóza? Příznaky Hodgkinova lymfomu
• Diagnóza lymfogranulomatózy
• Léčba Hodgkinova lymfomu
• Rehabilitace a možné komplikace

Hodgkinův lymfom (lymfogranulomatóza, LGM, Hodgkinova choroba) je jedním z typů lymfomů. Toto onemocnění postihuje lymfatický systém, který se skládá z lymfatických uzlin, které jsou navzájem spojeny krevními cévami. Zhoubné buňky vznikající v jedné skupině lymfatických uzlin se mohou šířit do dalších skupin a v pozdějších stádiích onemocnění – do vnitřních orgánů.

Příčiny Hodgkinova lymfomu

Příčiny Hodgkinovy ​​choroby zůstávají dodnes nejasné. Řada studií ukazuje na určitou dědičnou predispozici k lymfogranulomatóze, jiné dávají paralelu mezi tímto onemocněním a řadou virových infekcí, konkrétněji virem Epstein-Barrové. Fragmenty genomu tohoto viru se nacházejí ve 20–50 % vyšetřovaných biopsií. Neexistuje však žádný absolutní důkaz, že příčinou onemocnění je virus Epstein-Barrové.

Muži častěji trpí lymfogranulomatózou než ženy.

První vrchol výskytu nastává ve věku 20-29 let, po 55 letech se pravděpodobnost onemocnění postupně zvyšuje.

Jak vzniká lymfogranulomatóza? Příznaky Hodgkinova lymfomu

Nejčastěji jsou prvními příznaky bezbolestné zvětšení lymfatických uzlin na pozadí úplného zdraví. Někdy mohou zvětšené lymfatické uzliny tlačit na blízké cévy nebo orgány a způsobit otoky, kašel nebo potíže s dýcháním. Ale nejčastěji jsou uzliny na hrudi detekovány během rentgenu hrudníku.

V naprosté většině případů dochází k šíření onemocnění v časných stádiích předvídatelně – sousední skupiny lymfatických uzlin jsou postiženy kontaktem. Slezina je častěji postižena u pacientů s postižením lymfatických uzlin pod bránicí. Jakmile se slezina zapojí do nádorového procesu, prudce se zvyšuje riziko šíření nádoru krevním řečištěm do dalších orgánů (hematogenní diseminace).

Poškození jater, kostí, kostní dřeně, ledvin a dalších orgánů a tkání je u pacientů v době diagnózy vzácné a obvykle je pozorováno na pozadí rozšířeného nádorového procesu a příznaků intoxikace (vysoká tělesná teplota, silné noční pocení úbytek hmotnosti, ztráta chuti k jídlu).

Diagnóza lymfogranulomatózy

Hlavním potvrzením diagnózy je přítomnost Berezovského-Reed-Sternbergových buněk v biopsii postižené uzliny.

Jedná se o velké buňky (ve srovnání s lymfocyty) s několika jádry. U Hodgkinova lymfomu nejsou žádné specifické změny laboratorních parametrů.

Indikátory se mění v důsledku změn způsobených onemocněním:

1. zvyšuje se rychlost sedimentace erytrocytů (to je typické pro všechny imunitní a zánětlivé procesy);
2. snížený počet lymfocytů v krvi (způsobený hlavní příčinou lymfomu – potíže s růstem a reprodukcí lymfocytů);
3. snížení počtu červených krvinek (způsobené vlivem onemocnění na proces tvorby krvinek).

Všechny tyto projevy nepředstavují výlučné známky pouze jednoho onemocnění, ale jsou vlastní mnoha, proto není krevní test v diagnostice Hodgkinova lymfomu rozhodující.

Jako pomocné metody k objasnění lokalizace a velikosti postižených lymfatických uzlin nebo vnitřních orgánů se používají instrumentální diagnostické metody, jako je ultrazvuková a rentgenová diagnostika (včetně využití počítačové tomografie).

Léčba Hodgkinova lymfomu

Standardní léčba Hodgkinovy ​​choroby je v současnosti ABVD diagram.

Režim ABVD zahrnuje léky, které se podávají intravenózně 1. a 14. den.

• Dakarbazin – 375 mg/m2;
• Bleomycin – 10 mg/m2;
• doxorubicin 25 mg/m2;
• Vinblastin – 6 mg s dvoutýdenním intervalem mezi cykly.

A patnáctý den po posledním podání léku začíná další cyklus léčby.

Výsledky mezinárodních studií ukazují, že u běžných forem lymfogranulomatózy s nepříznivou prognózou může být výhodnější léčba režimem BEACOPP v režimu s eskalací dávky.

Režim BEACORR zahrnuje následující léky pro intravenózní podání:

• první den – cyklofosfamid v dávce 650 mg/m2 a doxorubicin v dávce 25 mg/m2;
• poté je první, druhý a třetí den předepsán Etoposid v dávce 100 mg/m2;
• osmý den Bleomycin v dávce 10 mg/m2 a Vinkristin v dávce 1,4 mg/m2.

• od prvního do sedmého dne – Procarbazin 100 mg/m24;
• Prednisolon 40 mg/m2 po dobu dvou týdnů.

A další kurz začíná sedm dní po posledním užití prednisolonu nebo dvacátý druhý den od začátku kurzu.

Radiační terapie se provádí vždy po ukončení chemoterapie.

Rehabilitace a možné komplikace

Léčba Hodgkinova lymfomu je v současnosti díky rozvoji medicíny poměrně úspěšná: asi 70 % dosahuje pětileté remise, a proto je třeba věnovat zvláštní pozornost komplikacím, které zhoršují kvalitu života a někdy vedou až ke smrti pacient.

Infekční nemoci

V první řadě je třeba pamatovat na zvýšenou náchylnost takových pacientů k infekčním onemocněním, zejména u pacientů po splenektomii. Pokud se objeví známky infekce, doporučuje se včasné zahájení antibakteriální léčby.

Radiační pulmonitida

Častou komplikací radiační terapie v oblasti mediastina je postradiační pulmonitida vedoucí k pneumofibróze. Nezávislým faktorem vedoucím k fibróze plicní tkáně a také faktorem potencujícím účinky záření je použití bleocinu, který je zařazen do režimů ABVD a BEACOPP. Celková dávka bleocinu by proto neměla překročit 200 mg/m2. Použití kortikosteroidů a antibakteriální terapie jsou docela účinné při léčbě pulmonitidy u této kategorie pacientů.

neplodnost

Závažnou komplikací chemoterapie je neplodnost, která se vyvinula u více než poloviny pacientek léčených režimem MOPP a jeho analogy (COPP, LVPP aj.). S režimem ABVD byl výskyt perzistující azoospermie nebo amenorey významně snížen, nicméně na Západě je stále považováno za žádoucí, aby muži před zahájením léčby spermie kryokonzervovali.

Sekundární maligní novotvary

Nejzávažnějším problémem je vznik sekundárních maligních novotvarů.

Stačí říci, že 17 let po ukončení primární léčby převyšuje mortalita na indukované nádory (leukémie, non-Hodgkinovy ​​lymfomy, solidní nádory) mortalitu na samotnou lymfogranulomatózu. Navíc leukémie a systémová onemocnění jsou primárně spojeny s následky radiační terapie a solidní nádory se nejčastěji vyvíjejí v ozářených orgánech a tkáních.

Právě rozvoj pozdních komplikací vede k neustálému hledání optimálních léčebných režimů pro pacienty v závislosti na prognostických faktorech.

Cílem pátrání je co nejvíce snížit dávku chemoterapie a radioterapie bez ztráty účinnosti léčby.

• Léčba nádorů
  • Gynekologické nádory
    • Příznaky rakoviny: diagnostika a léčba
    • Kostní sarkom: léčba a diagnostika
    • rakovina žaludku
    • Rakovina abodochnoy kishki
    • Karcinom jícnu
    • Rakovina rektosigmoidní soedinenie
    • Lechenie i diagnóza rakoviny pryamoy kishki

    Související materiály:

    • Non-Hodgkinovy ​​lymfomy
    • SPECT/CT oblasti zájmu k určení primárního nádoru a postižených lymfatických uzlin u maligních lézí různé lokalizace
    • SPECT/CT oblasti zájmu k určení „sentinelové“ lymfatické uzliny u maligních novotvarů různé lokalizace