Lutý průjem: Příčiny žluté řídké stolice u dospělých

Hologenní průjem je chronická porucha stolice způsobená poruchou reabsorpce žlučových kyselin v ileu a jejich nadbytečným vstupem do tlustého střeva. Patologie je doprovázena bolestí v pravé polovině břicha, imperativním nutkáním na defekaci, častou stolicí tekuté konzistence, žluté nebo nazelenalé barvy. Diagnostika je založena na studiu koprogramů, stanovení žlučových kyselin ve stolici, údajích z kolonoskopie a ultrazvuku. Léčba zahrnuje dietoterapii, medikamentózní terapii (sekvestranty trávicích kyselin, choleretika, spazmolytika, adsorbenty, probiotika).

ICD-10

K52.9 Neinfekční gastroenteritida a kolitida, blíže neurčená

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky hologenního průjmu
• Komplikace
• diagnostika
  • Diferenciální diagnostika

  Přehled

  Hologenní průjem (CD, malabsorpce žlučových kyselin) je typ sekrečního průjmu způsobeného zvýšenou sekrecí žlučových kyselin (BA) nebo jejich nadměrným tranzitem do tlustého střeva. První popis biliární enteropatie patří americkému fyziologovi A. Hoffmanovi a pochází z roku 1967. V současnosti je známo, že idiopatická varianta hologenního průjmu je diagnostikována u 30 % pacientů se syndromem dráždivého tračníku a přes 50 % pacientů s rakovinou, kteří podstoupili radioterapii a chemoterapii pánevních orgánů. Celková prevalence HD v populaci dosahuje 1 %.

  

  Příčiny

  Hologenní průjem je způsoben různými poruchami, které se vyskytují ve stádiích syntézy, transportu a absorpce žlučových kyselin. Primární malabsorpce žlučových solí je způsobena genetickými defekty transportních proteinů podílejících se na jejich transportu nebo nadprodukcí žlučových solí (nedostatečná exprese farnesoidního receptoru (FRX), deficit hormonu FGF-19 v tenkém střevě).

  Významnou roli při vzniku syndromu sekundárního hologenního průjmu hrají patologické stavy a operace na žlučových cestách a střevech:

  • Cholecystektomie. Nestabilní stolice a průjmy jako součást postcholecystektomického syndromu se vyskytují u 15–17 % pacientů. To je usnadněno jak zvýšením sekrece žluči, tak jejím spontánním, neregulovaným tokem do tenkého střeva.
  • Resekce ilea. Resekční intervence způsobují příliš rychlý přechod mastných kyselin do tlustého střeva. Mechanismus hologenního průjmu u syndromu krátkého střeva je tedy spojen se zhoršenou reabsorpcí mastných kyselin v tenkém střevě a nadměrným příjmem do tlustého střeva.
  • Patologie žlučových cest. Do této skupiny patří cholangitida, cholecystitida, dyskineze žlučníku, deformace žlučníku (uzly, konstrikce, divertikly, intravezikální septa), nedostatečnost Oddiho svěrače. Tyto stavy mohou narušit jak sekreci, tak normální tok žluči.
  • Jiná onemocnění trávicího traktu. Malabsorpce mastných kyselin je způsobena zánětlivými patologiemi trávicího systému: Crohnova choroba, ileitida, mikroskopická kolitida, radiační enterokolitida atd. Někdy se hologenní průjem rozvine v důsledku střevních nádorů, SIBO, celiakie, pankreatické insuficience a nadměrného užívání enzymové léky.

  Patogeneze

  Primární žlučové kyseliny se tvoří z cholesterolu v jaterních hepatocytech a jsou hlavní složkou žluči. Když se soli MK dostanou do tenkého střeva, účastní se rozkladu a vstřebávání lipidů, cholesterolu a vitamínů rozpustných v tucích.

  Spolu s metabolickými produkty se FA vstřebávají v ileu a portální žílou se opět dostávají do jater, odkud jsou opět uvolňovány do žlučníku a následně se opakuje popsaný cyklus. Tato cirkulace mastných kyselin se nazývá enterohepatální cirkulace. Pouze malá část žlučových solí (asi 5 %) je normálně vylučována stolicí, zbytek se opět účastní enterohepatálního cyklu.

  V důsledku nadměrné sekrece, malabsorpce, zrychleného tranzitu a dalších důvodů se značné množství FA dostává do tlustého střeva, kde aktivují enzym adenylátcyklázu, katalyzátor syntézy cyklického adenosinmonofosfátu (cAMP). Ten podporuje zvýšenou sekreci vody a elektrolytů (sodných iontů) do lumen tlustého střeva, což nakonec vede k hypersekrečnímu průjmu.

  Se zvýšeným vylučováním stolicí je syntéza FA v hepatocytech zesílena mechanismem zpětné vazby. Nadbytek žlučových kyselin má další škodlivý účinek na enterocyty, podporuje malabsorpci a hologenní průjem.

  

  Klasifikace

  V moderní gastroenterologii je zvykem rozlišovat 3 typy hologenních průjmů, které se liší příčinami a mechanismy rozvoje malabsorpce FA:

  • Typ 1 (sekundární). Vzniká v důsledku zánětlivého, nádorového, radiačního poškození ilea nebo jeho resekce.
  • Typ 2 (primární/idiopatické). Ve spojení s genetickými a molekulárními mechanismy syntézy a transportu FA se vyvíjí v nepřítomnosti patologie ilea.
  • Typ 3 (smíšený). Je způsobena jak změnami střevní motility, tak poruchou vstřebávání mastných kyselin u patologií žlučového systému, cholecystektomii, vagotomii, celiakální enteropatii, pankreatické insuficienci atd.

  Příznaky hologenního průjmu

  Hlavním klinickým příznakem DKK je častý, kašovitý nebo vodnatý průjem, který má díky vysokému obsahu mastných kyselin jasně žlutou nebo zelenou barvu. Tento typ stolice se nazývá cholera. Téměř všichni pacienti s hologenním průjmem uvádějí bolest v pravé ilické oblasti, která se objevuje 30-40 minut po jídle. Charakterizováno nevolností, říháním s hořkou chutí, plynatostí, duněním.

  Nutkání na stolici se objevuje kdykoli během dne. Po defekaci je také obtěžující pocit pálení v oblasti konečníku, což se vysvětluje dráždivým účinkem žlučových solí ve stolici na sliznici. Hologenní průjem je trvalý, ale v průběhu času neprogreduje.

  Komplikace

  Vodnatý průjem pacienti špatně zvládají, což někdy vede k inkontinenci stolice. Chronický průjem omezuje denní aktivitu a ztěžuje opuštění domova na dlouhou dobu a cestování veřejnou dopravou. Hologenní průjem narušuje vstřebávání vitamínů rozpustných v tucích, přispívá k rozvoji hypovitaminózy A, D, E, K.

  Zvýšená spotřeba cholesterolu, který se vynakládá na syntézu mastných kyselin, způsobuje hypocholesterolémii a s ní snížení libida, impotenci, deprese a zvýšené riziko onemocnění koronárních tepen a hemoragické mrtvice. Podráždění řitního otvoru vede k rozvoji anusitidy a análních trhlin.

  diagnostika

  Metody diagnostiky hologenního průjmu jsou složité, časově náročné a ne vždy dostupné. K potvrzení povahy průjmu musí gastroenterolog zjistit přítomnost rizikových faktorů (cholecystektomie, odstranění části ilea, onemocnění žlučníku, střev). Pro lepší informace se provádějí následující studie:

  • Rozbory stolice. Nejdostupnější ze stávajících metod je koprogram. Rozborem se zjišťuje charakteristická barva stolice (nazelenalá, jasně žlutá) a přítomnost žluči. Informativnější, ale omezeně dostupnou metodou je spektrofotometrická enzymová analýza zaměřená na kvantitativní stanovení FA ve stolici. Při hologenním průjmu překračuje množství žlučových solí ve stolici 100 mg/g.
  • Krevní testy. Dostupným screeningovým testem je stanovení 7-α-hydroxy-4-cholesten-3-onu, prekurzoru FA, v krvi. Jeho vysoké koncentrace s největší pravděpodobností naznačují hologenní povahu průjmu. U idiopatického typu onemocnění se doporučuje stanovení FGF-19 v krevní plazmě pomocí ELISA u pacientů s primární HD, jeho hladina je snížena.
  • Test SeHCAT. Spočívá v požití žlučové kyseliny značené izotopem Se75 s následným skenováním gama kamerou. Scintigrafie pomocí 75Se-homocholyltaurinu nám umožňuje vysledovat stadia enterohepatální cirkulace FA. Přítomnost méně než 7-10 % 15Se-homocholyltaurinu v těle po 75 dnech indikuje malabsorpci FA.
  • Cholestyraminový test. V některých případech je k potvrzení diagnózy empiricky předepsán cholestyramin, GI sekvestrant. Pod vlivem léku se stolice normalizuje, což může sloužit jako nepřímý důkaz hologenní formy průjmu.
  • Jiné instrumentální metody. Při ultrazvukovém vyšetření se zjistí onemocnění žlučníku, žlučníku nebo stav po cholecystektomii. Kolonoskopie odhalí přítomnost žluči v tlustém střevě.

  

  Konzultace s gastroenterologem

  Diferenciální diagnostika

  V rámci diferenciální diagnostiky se provádí endoskopie s biopsií, irrigoskopie a enterografie. S jejich pomocí jsou vyloučena další onemocnění doprovázená syndromem průjmu:

  • střevní infekce: salmonelóza, shigelóza, kampylobakterióza, rotavirová infekce, cestovatelský průjem atd.;
  • průjem související s antibiotiky;
  • chronická duodenitida;
  • dysbióza;
  • deficience laktázy;
  • IBS;
  • gastrointestinální nádory;
  • diabetická enteropatie atd.

  Léčba hologenního průjmu

  Terapie malabsorpce FA se skládá z několika složek: dodržování dietních doporučení a medikamentózní terapie. Ze stravy pacientů s hologenním průjmem jsou vyloučeny (nebo výrazně omezeny) potraviny, které zvyšují motilitu střev (tuky, rostlinná vláknina, marinády, sycené nápoje, studená jídla). Přednost se dává slizovým polévkám, kaším, želé, produktům obsahujícím třísloviny a vápník.

  Léková terapie se vybírá na základě příčiny hologenního průjmu. Je zaměřena jak na léčbu vyvolávajícího onemocnění, tak na patogenetické souvislosti průjmového syndromu. Mezi hlavní skupiny používaných léků patří:

  • LC sekvestranty. Tyto látky díky schopnosti vázat žlučové kyseliny snižují tok vody a sodných solí do tlustého střeva, čímž zabraňují rozvoji sekrečních průjmů.
  • Choleretické látky. Doporučuje se užívat s jídlem, aby se synchronizoval vstup mastných kyselin do střev současně s jídlem.
  • Enterosorbenty. Předepisuje se mezi jídly k neutralizaci přebytečných mastných kyselin, toxinů, plynů a normalizaci střevní motility. Do léčby hologenního průjmu jsou také zahrnuty adstringenty.
  • Jiné drogy. Silná bolest je indikací pro užívání antispasmodik. U SIBO jsou předepisována antibiotika, prebiotika a probiotika. Pacientům po resekci tenkého střeva jsou předepisována syntetická analoga somatostatinu do doby, než ustane vodnatý průjem. U Crohnovy choroby a mikroskopické kolitidy je účinné užívání glukokortikosteroidů.

  Prognóza a prevence

  Přísné dodržování dietního a lékového režimu zlepšuje pohodu a normalizuje stolici během 1-2 týdnů. S chybami ve výživě nebo exacerbací chronických patologií se však hologenní průjem může znovu obnovit. Jeho úplné vyléčení je většinou nemožné. Jediným východiskem je v těchto případech celoživotní terapie.

  Prevence primární DKK není možná. K prevenci sekundární a smíšené formy je třeba dbát na snížení rizikových faktorů vedoucích k onemocněním žlučových cest a tenkého střeva, které zhoršují sekreci a průchod žluči.

  1. Hologenní průjem: od diagnózy k léčbě / Novíková V.P., Belousova L.N.// Problematika dětské dietologie. – 2020. – T. 18, č. 5.

  2. Hologenní průjem je variantou postcholecystektomického syndromu/ Krums L.M., Parfenov A.I., Gubina A.V., Silvestrova S.Yu., Smirnova A.V.// Terapeutický archiv. – 2013;85(2).

  3. Hologenní průjem: některé aspekty patogeneze a léčby / Indeikina L.Kh., Sabelnikova E.A., Krums L.M., Silvestrova S.Yu., Petrakov A.V., Parfenov A.I.// Gastroenterologie. – 2018 – č. 3 (147).