Jak snížit vysoký a zvýšený krevní tlak v těhotenství?

Doporučení pro klasifikaci, diagnostiku a léčbu hypertenzních poruch (včetně preeklampsie) jsou k dispozici od American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG [1]).

V roce 2017 zveřejnily American College of Cardiology (ACC) a American Heart Association (AHA) nové pokyny pro hodnocení vysokého krevního tlaku (BP). Při definování hypertenze snížili limity TK takto:

• Norm
• Zvýšeno: 120-129/
• Hypertenze 1. fáze: 130-139/80-89 mm Hg. Umění.
• Hypertenze 2. fáze: ≥ 140/90 mmHg. Umění.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) definuje chronickou hypertenzi před 20. týdnem těhotenství jako systolický krevní tlak ≥ 140 mmHg. Umění. nebo diastolický krevní tlak ≥ 90 mmHg. Umění. ve dvou rozměrech. Údaje ACC/AHA o tomto problému jsou omezené. Řízení těhotenství se tedy pravděpodobně změní.

Hypertenze během těhotenství může být klasifikována jako jedna z následujících:

• Chronický: Krevní tlak je vysoký před těhotenstvím nebo před 20. týdnem těhotenství. Chronická hypertenze komplikuje průběh 1–5 % všech těhotenství.
• Gestační: hypertenze se rozvine po 20 týdnech těhotenství (obvykle po 37 týdnech) a odezní do 6 týdnů po porodu; Vyskytuje se u 5–10 % těhotenství, nejčastěji u vícečetných.

Oba typy hypertenze zvyšují riziko preeklampsie a eklampsie, jakož i dalších příčin mateřské morbidity a mortality, vč.

• Hypertenzní encefalopatie
• Zdvih
• selhání ledvin
• Selhání levé komory
• HELLP syndrom (hemolýza, zvýšené jaterní enzymy a nízký počet krevních destiček)

Riziko úmrtnosti nebo morbidity plodu zvyšuje snížený uteroplacentární průtok krve, který může způsobit vazospazmus, omezení růstu, hypoxii a předčasné odtržení placenty. Výsledky jsou horší, pokud je hypertenze závažná (systolický krevní tlak ≥ 160, diastolický krevní tlak ≥ 110 mmHg nebo obojí) nebo je doprovázena poruchou funkce ledvin (např. clearance kreatininu < 60 ml/min, sérový kreatinin >2 mg/dl [> 180 μ mol/l]).

Klinická kalkulačka
Klinická kalkulačka

Obecné referenční materiály

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on Hypertension in Pregnancy: Hypertenze v těhotenství. Zpráva pracovní skupiny Americké vysoké školy porodníků a gynekologů pro hypertenzi v těhotenství. Obstet Gynecol 122 (5):1122–1131, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000437382.03963.88

Diagnóza hypertenze během těhotenství

• Testy k vyloučení jiných příčin hypertenze

Při každé prenatální návštěvě se těhotné ženě měří krevní tlak. Pokud se závažná hypertenze objeví poprvé u těhotných žen, které nemají vícečetnou gestaci nebo gestační trofoblastické onemocnění, je třeba provést vyšetření k vyloučení jiných příčin hypertenze (např. stenóza renální arterie, koarktace aorty, Cushingův syndrom, systémový lupus erythematodes feochromocytom).

Léčba hypertenze během těhotenství

• V případě mírné hypertenze se používá tradiční terapie, v případě potřeby následuje předepisování antihypertenziv.
• Terapie začíná methyldopou, betablokátory nebo blokátory kalciových kanálů
• Je třeba se vyvarovat použití inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE), blokátorů receptoru angiotenzinu II (ARB) a antagonistů aldosteronu
• U středně těžké nebo těžké hypertenze léčba zahrnuje antihypertenzní léčbu, pečlivé sledování a pokud se stav zhorší, ukončení těhotenství nebo porodu v závislosti na gestačním věku.

Doporučení pro management těhotných žen s chronickou a gestační hypertenzí jsou stejná a závisí na stupni závažnosti. Chronická hypertenze však může být závažnější. U gestační hypertenze se vysoký krevní tlak často vyskytuje až v pozdním těhotenství a nevyžaduje léčbu.

Léčba mírné nebo středně těžké hypertenze bez renální insuficience během těhotenství je kontroverzní; V sázce je, zda léčba zlepšuje výsledek těhotenství a do jaké míry rizika medikamentózní terapie převažují nad riziky neléčeného onemocnění. Protože uteroplacentární průtok krve se nemůže sám regulovat, snížení krevního tlaku matky jej může dramaticky snížit. Diuretika snižují účinný objem cirkulující krve matky; Konzistentní a přetrvávající kontrakce zvyšuje riziko retardace růstu plodu. Hypertenze, i mírná nebo středně závažná, ale v kombinaci s renálním selháním, však podléhá léčbě.

Pro mírnou až střední hypertenzi (systolický krevní tlak 140 až 159 mmHg nebo diastolický krevní tlak 90 až 109 mmHg) nebo s labilním krevním tlakem může omezení fyzické aktivity snížit krevní tlak a zlepšit pohodu plodu, snížit perinatální rizika na úroveň žen bez hypertenze. Pokud však toto konzervativní opatření nesníží krevní tlak, řada odborníků doporučuje medikamentózní terapii. U těhotných žen se středně těžkou chronickou arteriální hypertenzí strategie snižování krevního tlaku 1). Ženy, které před těhotenstvím užívaly methyldopu, betablokátory, blokátory kalciových kanálů nebo jejich kombinaci, mohou pokračovat v užívání těchto léků. Naopak ACE inhibitory a ARB by měly být vysazeny, jakmile je těhotenství potvrzeno.

Pro těžkou arteriální hypertenzi (systolický krevní tlak ≥ 160 mmHg nebo diastolický krevní tlak ≥ 110 mmHg) je indikována medikamentózní terapie. Výrazně se zvyšuje riziko komplikací jak mateřských (progrese orgánové dysfunkce, preeklampsie), tak fetálních (nezralost, růstová retardace, preeklampsie). Může být nutné užít několik antihypertenziv.

na systolický krevní tlak > 180 mm Hg. Umění. nebo diastolický krevní tlak > 110 mmHg. Umění. Vyžaduje se okamžité posouzení. Často je zapotřebí více dávek léků. Hospitalizace může být také nutná po většinu druhé poloviny těhotenství. Pokud se stav ženy zhorší, někdy se doporučuje ukončení těhotenství.

Všechny ženy s chronickou hypertenzí během těhotenství by se měly naučit, jak samy monitorovat svůj krevní tlak; Mělo by se u nich také posoudit poškození cílových orgánů. Hodnocení, prováděné na začátku studie a pravidelně poté, zahrnuje následující studie:

• Sérový kreatinin, elektrolyty, koncentrace kyseliny močové
• Testy jaterních funkcí
• Počet krevních destiček
• Stanovení koncentrace bílkovin v moči
• Obvykle se provádí fundoskopie

Pokud ženy trpí hypertenzí déle než 4 roky, je třeba zvážit echokardiografii matky. Po úvodním ultrazvuku se měsíčně provádějí ultrazvuková vyšetření k posouzení anatomie plodu a sledování jeho růstu, počínaje přibližně 28. týdnem; Prenatální diagnostika často začíná ve 32. týdnu. Ultrasonografie pro sledování růstu plodu a prenatální diagnostika může být zahájena dříve, pokud se u žen objeví další komplikace (např. renální patologie) nebo pokud se u plodu objeví komplikace (např. omezení růstu). Porod by měl proběhnout mezi 37. a 39. týdnem, ale může být vyvolán dříve, pokud je zjištěna gestóza nebo retardace intrauterinního růstu nebo pokud jsou výsledky testu neuspokojivé.

Farmakologická léčba

Léky první linie na hypertenzi v těhotenství jsou

• methyldopa
• Beta-blokátory
• Blokátory vápníkového kanálu

Počáteční dávka methyldopy je 250 mg perorálně dvakrát denně; může být podle potřeby zvýšena až na celkové 2 g/den, pokud se objeví nadměrná somnolence, deprese nebo symptomatická ortostatická hypotenze.

Nejčastěji používaným betablokátorem je labetalol (betablokátor s některými vlastnostmi alfa-1 blokátoru), který lze použít samostatně nebo s methyldopou po dosažení maximální dávky methyldopy. Standardní dávka labetalolu je 100 mg 2–3krát denně, s možným zvýšením v případě potřeby až na maximum 2400 mg denně. Mezi vedlejší účinky betablokátorů patří zvýšené riziko omezení růstu plodu, únava a deprese u matky.

Nifedipin s prodlouženým uvolňováním, blokátor kalciového kanálu, může být výhodnější, protože užívá se jednou denně (počáteční dávka 1 mg; maximální denní dávka 30 mg); Mezi vedlejší účinky patří bolesti hlavy a otoky kotníků. Thiazidová diuretika se používají pouze k léčbě chronické hypertenze během těhotenství za předpokladu, že potenciální přínos převáží potenciální riziko pro plod. K minimalizaci nežádoucích účinků, jako je hypokalémie, může být nutné upravit dávku.

Některé skupiny antihypertenziv, kterým je třeba se vyhnout během těhotenství, zahrnují:

• inhibitory AChE kontraindikováno kvůli zvýšenému riziku rozvoje abnormalit močového systému u plodu.
• Použití PODPRSENKA kontraindikovány, protože zvyšují riziko fetální renální dysfunkce, plicní hypoplazie, kosterních malformací a úmrtí.
• antagonisté aldosteronu (spironolakton a eplerenon) by měly být vyloučeny, protože může způsobit feminizaci mužského plodu.

Léčebné reference

1. 1. Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, et al: Léčba mírné chronické hypertenze během těhotenství. N Engl J Med 386(19):1781-1792, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2201295

Základy

• Chronická i gestační hypertenze zvyšují riziko rozvoje preeklampsie, eklampsie, dalších příčin mateřské mortality nebo morbidity (např. hypertenzní encefalopatie, cévní mozková příhoda, selhání ledvin, selhání levé komory, HELLP syndrom) a uteroplacentární insuficience.
• Při prvním výskytu těžké hypertenze u těhotné ženy, která nemá vícečetná těhotenství nebo gestační trofoblastickou chorobu, je nutné zkontrolovat další příčiny hypertenze.
• Pokud je nutná medikamentózní terapie, měla by být zahájena methyldopou, betablokátorem nebo blokátorem kalciových kanálů.
• Neměly by se používat ACE inhibitory, ARB nebo antagonisté aldosteronu.
• Při krevním tlaku > 180/110 mm Hg. Umění. zvažují hospitalizaci nebo ukončení těhotenství