Léky proti bolesti při artróze kolena: hlavní skupiny

Podle doporučení Evropské ligy proti revmatismu (2012) se pacientům s artrózou doporučuje používat kombinaci farmakologických a nefarmakologických léčebných metod. Hlavní skupinou léků užívaných u tohoto onemocnění jsou nesteroidní antirevmatika (NSAID). Článek přináší srovnávací analýzu účinnosti nimesulidu a dalších NSAID, údaje o jeho bezpečnosti (riziko rozvoje komplikací z gastrointestinálního traktu a jater) a zkoumá chondroprotektivní účinky léku.

• KLÍČOVÁ SLOVA: osteoartróza, nimesulid, Nimesil

Podle doporučení Evropské ligy proti revmatismu (2012) se pacientům s artrózou doporučuje používat kombinaci farmakologických a nefarmakologických léčebných metod. Hlavní skupinou léků užívaných u tohoto onemocnění jsou nesteroidní antirevmatika (NSAID). Článek přináší srovnávací analýzu účinnosti nimesulidu a dalších NSAID, údaje o jeho bezpečnosti (riziko rozvoje komplikací z gastrointestinálního traktu a jater) a zkoumá chondroprotektivní účinky léku.

Kreslení. Strukturní vzorec nimesulidu
Tabulka. Srovnání účinnosti nimesulidu s účinností jiných NSAID u OA

Osteoartróza (OA) je chronické progresivní degenerativně-dystrofické onemocnění kloubů, charakterizované degenerací kloubní chrupavky s následnými změnami v subchondrální kosti a rozvojem marginálních osteofytů a doprovázené reaktivní synovitidou [1, 2].

OA je nejčastější kloubní onemocnění. Jeho debut je obvykle pozorován po 40 letech. OA kolenního kloubu (gonartróza) se rozvíjí častěji u žen a kyčelního kloubu (koxartróza) u mužů.

Bylo zjištěno, že při OA jsou postiženy všechny kloubní struktury i periartikulární tkáně. Proto je její léčba obtížným úkolem, který vyžaduje spojené úsilí lékařů různých specializací: revmatologů, ortopedů, neurologů, chirurgů.

Podle doporučení Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) pro rok 2012 [3] se pacientům s OA doporučuje používat kombinaci farmakologických a nefarmakologických (vzdělávání, hubnutí, ochrana kloubů, tělesná cvičení) léčebných metod. Při jejich předepisování je třeba vzít v úvahu lokalizaci léze, závažnost bolesti a zánětu a rizikové faktory pro rozvoj nežádoucích reakcí. Farmakologická léčba se provádí:

• paracetamol;
• nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), pokud je paracetamol neúčinný, inhibitory cyklooxygenázy 2 (COX-2), pokud existují rizikové faktory pro rozvoj nežádoucích reakcí;
• opioidní analgetika;
• chondroprotektory;
• lokální terapie (včetně glukokortikoidů (GC)).

Kromě toho může být předepsána ortopedická a chirurgická léčba.

K úlevě od bolesti v časných stadiích OA se používají analgetika, zejména paracetamol v dávce 2–4 g/den. Pokud paracetamol není dostatečně účinný a nedochází k synovitidě, lze použít Tramadol, syntetické centrálně působící analgetikum. Denní dávka léku je 100–200 mg.

Hlavní skupinou léků užívaných u OA jsou NSA [4, 5]. Nejčastěji jsou pacientům předepisována „standardní“ NSAID: diklofenak (75–100 mg/den), ketoprofen (až 300 mg/den), ibuprofen (1200–2400 mg/den). Ze skupiny inhibitorů COX-2 – nimesulid (200 mg/den), meloxikam (7,5–15 mg/den), celekoxib (200 mg/den).

Nimesulid významně snižuje příznaky OA. Z hlediska účinnosti je srovnatelný a v některých případech i lepší než ostatní NSA (etodolak, diklofenak, ketoprofen, naproxen, piroxikam, celekoxib a rofekoxib) (viz tabulka) [6].

Nimesulid je jedním z mála NSAID, které převážně nebo selektivně inhibují COX-2. Nimesulid (viz obrázek) je neutrální NSAID (pKa asi 6,5) se střední lipofilitou. Na rozdíl od klasických neselektivních NSA neobsahuje karboxylovou skupinu, ale má methansulfonamidový fragment. Je třeba poznamenat, že sulfonamidové nebo methylsulfonylové skupiny jsou rovněž obsaženy v molekulách selektivních inhibitorů COX-2 celecoxibu a rofekoxibu. Methansulfonamidový fragment nimesulidu interaguje s COX-2, což vede k potlačení jeho aktivity. Zároveň se fenylový kruh nimesulidu výrazně liší povahou svých vazeb od selektivních inhibitorů COX-2. Při studiu vztahu mezi strukturou léčiva a jeho aktivitou bylo zjištěno, že deriváty nimesulidu, které neobsahují NO₂-skupina, mají méně výrazný nociceptivní účinek. Proto NE₂-fragment se může podílet na realizaci terapeutického účinku nimesulidu [6]. Mnohé studie navíc prokázaly, že nimesulid nemá prakticky žádný vliv na produkci prostaglandinů žaludeční sliznicí.

Jednou z hlavních výhod nimesulidu je nižší riziko rozvoje závažných komplikací z gastrointestinálního traktu (GIT) – dvojnásobné i více než u tradičních NSAID. A.E. Karateev a kol. provedli randomizovanou kontrolovanou studii bezpečnosti nimesulidu (Nimesil®) u pacientů po zhojení vředů vyvolaných NSAID a mnohočetných erozí žaludeční a/nebo duodenální sliznice. U pacientů užívajících Nimesil® v dávce 200 mg/den po dobu dvou měsíců byl počet relapsů 5,6 %, zatímco v kontrolní skupině (dostávající diklofenak v dávce 100 mg (čípky)) to bylo 33,3 % [7••] .

Účinky selektivních inhibitorů COX-2 na játra jsou srovnatelné s placebem. Z rozboru literatury vyplývá, že při krátkodobém užívání nimesulidu se hladina aspartátaminotransferázy (AST) a alaninaminotransferázy (ALT) zvýšila u 0,4 % pacientů, při užívání po dobu šesti měsíců – u 1,5 % pacientů při užívání diklofenak vedl ke zvýšení hodnot AST a ALT jsou přítomny téměř u každého pátého pacienta [8]. Podle finských zdravotnických úřadů bylo v letech 1985 až 2002 celosvětově hlášeno pouze 195 případů hepatotoxicity. V Indii se 600 pediatrů zúčastnilo bezpečnostní studie nimesulidu u dětí: nebyly hlášeny žádné závažné hepatotoxické reakce.

Velká populační studie hepatotoxicity nimesulidu analyzovala výskyt poškození jater vyvolaného léky u 400 1997 pacientů, kteří v letech 2001 až 29,8 dostávali různá NSAID. Ukázalo se, že NSAID obecně zvyšují riziko rozvoje jaterní patologie, ale pouze mírně: celkový výskyt hepatopatií bylo 100 na 1,4 35,3 pacientoroků, relativní riziko 100. Nimesulid zároveň vedl k rozvoji hepatopatií u 39,2 případů na 44,6 tisíc pacientoroků. To je výrazně méně časté než diklofenak – 10 a ibuprofen – 9. Těžké poškození jater (cytolýza, cholestatický syndrom) při užívání NSAID bylo pozorováno velmi vzácně – jeden případ na XNUMX tisíc pacientů [XNUMX].

Monografie věnovaná použití nimesulidu uvádí, že výskyt nežádoucích reakcí z jater může být spojen s užíváním jiných potenciálně hepatotoxických léků nebo s již existujícími stavy a predispozicí k rozvoji jaterního selhání. Neexistuje tedy žádný důkaz o vyšší toxicitě nimesulidu ve srovnání s jinými NSAID.

Vzhledem k tomu, že hepatotoxicita nimesulidu nepřevyšuje hepatotoxicitu jiných NSAID široce používaných v evropských zemích, Evropská léková agentura (EMA) nenašla žádný důvod pro jeho zákaz (tisková zpráva ze dne 21.09.2007).

Dalším aspektem, který je třeba řešit, je potenciálně ochranný účinek nimesulidu na chrupavku. Bylo prokázáno, že nimesulid zabraňuje supresi syntézy proteoglykanu interleukinem 1 a také produkci oxyradikálů chrupavkou a oxidu dusnatého jím stimulovanými chondrocyty [10]. Na rozdíl od indometacinu, který výrazně poškozuje chrupavku, nimesulid za podmínek in vitro (ani ve vysokých dávkách) nenarušil syntézu proteoglykanu v chrupavce. Chondroprotektivní vlastnosti nimesulidu potvrdily i údaje z klinického výzkumu: užívání terapeutických dávek nimesulidu přispělo k významnému snížení sérové ​​hladiny matrix metaloproteináz, včetně stromyelysinu (nebo MMP-3) [11].

Tyto skutečnosti se spolu s nízkým rizikem rozvoje komplikací z gastrointestinálního traktu staly důkazní základnou pro použití nimesulidu u OA [12].

Zajímavá jsou data ze studie provedené ve Francii. Bylo prokázáno, že terapie granulovaným nimesulidem u OA v dávce 100 mg 09.12.2009x denně po dobu tří měsíců (v návodu k použití použitém před 54. 77. 33 nebyla délka léčby Nimesilem® omezena) snížila bolest o 8 % podle vizuální analogové škály a v XNUMX % případů byly výsledky léčby hodnoceny lékaři jako výborné a dobré. Nežádoucí účinky z gastrointestinálního traktu, nervového systému a kůže, které se rozvinuly u XNUMX % pacientů, byly hodnoceny jako mírné nebo středně závažné [XNUMX].

Vzhledem k tomu, že OA je spojena s vyšším věkem, otázky bezpečnosti léčby NSAID jsou zvláště důležité. Srovnávací studie nimesulidu a naproxenu u starších pacientů ukázala, že při stejné účinnosti léků byl nimesulid lépe tolerován [6].

Ruská multicentrická studie hodnotila účinnost a snášenlivost granulované formy nimesulidu u pacientů s revmatoidní artritidou. Lék byl užíván po dobu 12 týdnů v dávce 200–400 mg. Významné zlepšení během terapie bylo zaznamenáno u 23,4 % pacientů, zlepšení u 79,2 %. Reverzibilní nežádoucí účinky byly pozorovány u 8 (15,3 %) pacientů, z nichž pět vyžadovalo vysazení léku [8].

V Revmatologickém ústavu byla provedena řada studií ke studiu účinnosti a bezpečnosti granulované formy nimesulidu u dnavé artritidy. Pátý den terapie byla u všech pacientů pozorována vysoká pozitivní dynamika ve smyslu úlevy od bolesti a zánětu, a to i přesto, že studie zahrnovala pacienty s dlouhodobou artritidou, kteří měli postiženo několik kloubů a předchozí léčba byla neúčinná. Nebyly zaznamenány žádné případy gastro- a hepatotoxicity, ani žádný účinek léku na hodnoty krevního tlaku během dvou a třítýdenních léčebných cyklů (v návodu k použití použitém před 09.12.2009. 6. XNUMX délka podávání přípravku Nimesil® nebyla omezena) [XNUMX].

Nimesulid (Nimesil®) se tedy osvědčil jako účinný lék na úlevu od bolesti a zánětu u pacientů s revmatologickými onemocněními, který pacienti dobře snášejí.

Ke zpomalení progrese OA se používají symptomatická léčiva – chondroprotektory [13]. Široce používané jsou sulfátované glykosaminoglykany z této skupiny – chondroitin sulfát (Structum) a glukosamin sulfát (DONA, Stopartroz), kombinace chondroitin sulfátu a glukosamin hydrochloridu (ARTRA, Teraflex), extrakty z mořských organismů (Alflutop), stejně jako nezmýdelnitelné sloučeniny sója a avokádo (Piaskledin) [14, 15]. Tyto léky se vyznačují opožděným klinickým účinkem (dva až šest týdnů po zahájení terapie), jakož i jeho trváním (po dobu dvou až šesti měsíců po ukončení léčby).

Při kombinaci OA s osteoporózou je indikován stroncium ranelát (Bivalos), který stimuluje syntézu nové kostní tkáně tvorbou preosteoblastů a zabraňuje destrukci kostní tkáně osteoklasty.

Lokální terapie OA spočívá v intra- nebo periartikulární aplikaci kyseliny hyaluronové, intraartikulární aplikaci přípravků kyseliny hyaluronové, stejně jako aplikaci mastí, krémů, gelů a past na bázi NSAID do oblasti kloubu.

Intraartikulární aplikace GC je indikována u pacientů s chronickou synovitidou kolenních kloubů. Doporučuje se použití GC s prodlouženým uvolňováním. Počet vpichů do jednoho kloubu by neměl překročit tři až čtyři za rok z důvodu možnosti progrese destruktivních změn na chrupavce a subchondrální kosti. U OA kolenních kloubů se využívá i intraartikulární aplikace léků s obsahem hyaluronátu sodného (viskoelastické implantáty pro injekci do kloubní dutiny).

Pro snížení bolesti se aktivně používají protizánětlivé masti, gely, krémy (Diclofenacol, Fastum gel, Finalgel atd.), Tekutina Carmolis, aplikace dimexidu s analgetiky atd.

V případě synovitidy lze použít ultravysokofrekvenční elektromagnetické pole, magnetoterapii a ultrafialové ozáření erytémovými dávkami. Je ukázána elektroforéza inhibitorů proteolytických enzymů: Trasylol, Contrycal a Pantripin.

V období remise je účinné použití léčebného bahna (bahno, rašelina) a dalších nosičů tepla (parafín, ozokerit).

Pro snížení zátěže postižených kloubů se doporučují ortézy kolenního, hlezenního, loketního a prvního karpometakarpálního kloubu.

Pacienti s výraznou dysfunkcí kolenních a kyčelních kloubů jsou indikováni k operační léčbě (artroskopické operace, kloubní náhrady).

OA je tedy významným medicínským problémem, který je spojen s její vysokou prevalencí, rozmanitostí mechanismů bolesti a převážně staršími pacienty. Racionální farmakoterapie OA by měla být prováděna s přihlédnutím ke komorbidnímu pozadí a pomalému rozvoji strukturně modifikujícího účinku léků. V tomto případě je nutné provést ortopedická a rehabilitační opatření.

• KLÍČOVÁ SLOVA: osteoartróza, nimesulid, Nimesil

Artritida kolenního kloubu (neboli gonartróza) je doprovázena zánětlivým procesem různé etiologie 1,9 . Onemocnění se může vyvinout v jakémkoli věku, ale je častější po 40 letech 2 . Bolest je hlavním příznakem artritidy a vyskytuje se jak při pohybu, tak v klidu 3 . Záchvat bolesti může mít různou intenzitu v závislosti na formě onemocnění (akutní, chronická). Je také pozorována ztuhlost (zejména ráno), otok v oblasti kloubu, hyperémie kůže nad postiženou oblastí, místní zvýšení teploty a snížený rozsah pohybu 3 .

Příčiny rozvoje artritidy a bolesti

Artritida kolenních kloubů může být nezávislou patologií (primární artritida). Nejčastěji se vyvíjí v důsledku traumatického poranění, infekce otevřené rány a po operaci. Sekundární artritida kolenního kloubu se vyvíjí na pozadí systémových onemocnění (psoriáza, revmatismus, dna) 1 .

Následující faktory predisponují k rozvoji onemocnění 3,10:

• podchlazení nebo omrzliny
• mít nadváhu
• zvýšená mechanická zátěž s podporou kolenních kloubů (zvedání a nošení těžkých předmětů, zvýšená fyzická aktivita včetně sportovních aktivit
• úrazy a operace kolenního kloubu
• dědičná predispozice k této patologii
• poruchy metabolismu nebo endokrinního systému
• nošení nepohodlných bot na vysokém podpatku

Vzhled bolesti v kolenním kloubu je alarmujícím příznakem, který vyžaduje komplexní vyšetření. Pokud specialisté diagnostikují artritidu, léčba by měla být zahájena co nejdříve a zvláštní pozornost by měla být věnována prevenci častých exacerbací.

Vlastnosti léčby u dospělých

Léčba artritidy kolenního kloubu je v kompetenci kvalifikovaného specialisty (revmatolog, ortoped) 4 .

Léčba artritidy kolenního kloubu, stejně jako artritida jakékoli jiné lokalizace, musí být komplexní 5 . Léčba artritidy kolenních kloubů zpravidla zahrnuje užívání léků, fyzioterapii, cvičební terapii, masáž kolena mimo exacerbaci a změny životního stylu. Nesteroidní protizánětlivé léky 5 mohou být předepsány jako léky proti bolesti a protizánětlivé léky.

Změny životního stylu u artritidy kolenních kloubů zahrnují hubnutí, dietu, vzdání se špatných návyků, přiměřenou fyzickou aktivitu a stanovení správného rozvrhu práce a odpočinku 5 . Je třeba připomenout, že nadměrná tělesná hmotnost výrazně zvyšuje zátěž zanícených kolenních kloubů, a proto se doporučuje postupné snižování hmotnosti, rozšiřování režimu fyzické aktivity a dodržování diety 5 .

Chirurgické metody léčby artritidy se používají, když je medikamentózní terapie neúčinná 6 .

Stojí za připomenutí, že chronickou artritidu není možné úplně vyléčit, ale správnými terapeutickými postupy a medikací je možné zmírnit příznaky artritidy, včetně odstranění bolesti, což obecně pomůže vést relativně aktivní život 7 . Proto byste měli zahájit léčbu co nejdříve a dodržovat všechna doporučení lékaře.

Prevence artritidy

Aby se zabránilo rozvoji artritidy a novým relapsům, doporučuje se dodržovat následující pravidla 8:

• Omezte zátěž na kolena při práci nebo sportu a dávejte přednost cvičení, které nezatěžuje kolenní klouby;
• postupně snižovat nadváhu;
• vyhnout se dlouhodobému statickému stresu, hypotermii a přetížení;
• včas léčit zranění, podvrtnutí, natržení vazů a infekční a zánětlivá onemocnění;
• Před každým tréninkem se zahřejte chůzí a protahovacími cviky na přední a zadní stranu stehna.

Informace v tomto článku jsou pouze orientační a nenahrazují odbornou lékařskou pomoc. Pro diagnostiku a léčbu kontaktujte kvalifikovaného odborníka.

Reference:

1. Alekseeva L. I., Taskina E. A., Kashevarova N. G. Osteoartritida: epidemiologie, klasifikace, rizikové faktory a progrese, klinika, diagnostika, léčba //Moderní revmatologie. – 2019. – T. 13. – No. 2.
2. Uryasyev O. M., Zaigrova N. K. Osteoartritida: patogeneze, diagnostika, léčba // Zemský lékař. – 2016. – Ne. 1-2 (29-30).
3. Mitrofanov V. A., Zhadenov I. I., Puchinyan D. M. Osteoartritida: rizikové faktory, patogeneze a moderní terapie // Saratov Scientific Medical Journal. – 2008. – V. 4. – Č. 2.
4. Alekseeva L. I., Naumov A. V. Management pacientů s osteoartrózou a komorbiditou ve všeobecné lékařské praxi // Terapie. – 2018. – Ne. 4. – S. 95-107.
5. Lygina E. V. a spol. Pomoci mladému lékaři: artróza – snadné diagnostikování, ale jak léčit? //Věda mladých – Eruditio Juvenium. – 2018. – V. 6. – Č. 1.
6. Drapkina O. M. et al. Osteoartróza v praxi praktického lékaře: Algoritmus pro diagnostiku a volbu terapie // Preventivní medicína. – 2018. – V. 21. – Č. 6. – S. 12-22.
7. Karateev A. E., Lila A. M. Osteoartritida: moderní klinický koncept a některé slibné terapeutické přístupy // Vědecká a praktická revmatologie. – 2018. – V. 56. – Č. 1.
8. Strakhov M.A. et al. Vlastnosti léčby a prevence osteoartrózy v mladém věku // Rakovina prsu. – 2016. – T. 24. – No. 8. – s. 498-504.
9. Makarova M. V. et al. Dynamika morfologických změn podle dat MRI během ortovoltážní rentgenové terapie u pacientů s gonartrózou stadia 0-2: vzdálené výsledky randomizované studie // Radiační diagnostika a terapie. – 2020. – Ne. 4. – S. 71-79.
10. Lychev, V. N. Časná gonartróza: klinická diagnostika z hlediska nových klasifikačních kritérií // Aktuální problémy moderní medicíny a farmacie 2019. – Minsk: BSMU, 2019. – S. 327-329.