Léky na urolitiázu. Léky pro léčbu urolitiázy

Článek analyzuje moderní trendy medikamentózní léčby (antispasmodika, litokinetická, citrátová terapie) pacientů s urolitiázou. I přes vývoj moderních léčebných metod zůstává potřeba používat farmakologické léky, protože jejich použití snižuje riziko opakované tvorby kamenů úpravou biochemických změn v krvi a moči a také podporuje průchod kamenů.

• KLÍČOVÁ SLOVA: urolitiáza, renální kolika, nesteroidní antirevmatika, alfa-blokátory, bylinná medicína, citrátová terapie, Rowatinex

Článek analyzuje moderní trendy medikamentózní léčby (antispasmodika, litokinetická, citrátová terapie) pacientů s urolitiázou. I přes vývoj moderních léčebných metod zůstává potřeba používat farmakologické léky, protože jejich použití snižuje riziko opakované tvorby kamenů úpravou biochemických změn v krvi a moči a také podporuje průchod kamenů.

Tabulka 1. Léky používané při léčbě pacientů s urolitiázou
Tabulka 2. Medikamentózní léčba pacientů s urolitiázou a specifickými poruchami močení

Urolitiáza (UL) zaujímá jedno z předních míst ve struktuře urologických onemocnění, což je dáno její prevalencí a tendencí k recidivám. Podle oficiálních údajů ruského ministerstva zdravotnictví za období 2002–2012 Absolutní počet pacientů s urolitiázou se zvýšil o 25,1 % a činil minimálně 787 555 osob. Přibližně v 65–70 % případů je onemocnění diagnostikováno u lidí ve věku 20–25 let, tedy v nejproduktivnějším období života. Podle celosvětových údajů se míra prevalence urolitiázy pohybuje od 1 do 20 %. V zemích s vysokou životní úrovní, jako je Švédsko, Kanada nebo USA, přesahuje výskyt ICD 10 % [1–4]. Je známo, že nejčastější jsou kalciové kameny, které tvoří minimálně 80 % (85–90 % tvoří šťavelan vápenatý, 1–10 % fosforečnan vápenatý, 5 % tvoří šťavelan vápenatý a fosforečnan v kombinaci s kyselinou močovou), Méně časté jsou kameny z kyseliny močové (5–10 %), struvitové (5–15 %) a cystinové (1–3 %) kameny [5, 6].

Moderní technologie dálkové litotrypse a rentgenové endoskopické chirurgie (perkutánní nefrolitotripse, ureteroskopie) umožňují pacienta co nejúčinněji zbavit kamene. Žádná z existujících metod odstraňování močových kamenů však neřeší problematiku tvorby kamenů, která vyžaduje komplexní léčebné metody a metafylaxi v pooperačním období [7, 8]. Různé metabolické poruchy a typy tvorby kamenů určují použití některých léků a jejich kombinací v komplexní léčbě pacientů s urolitiázou (tab. 1 a 2) [9].

Důležitou etapou v léčbě pacientů s urolitiázou je úleva od renální koliky kombinací různých léků: metamizol, diklofenak, indometacin, ibuprofen, tramadol. Podle doporučení Evropské urologické asociace z roku 2016 by při výběru léku první volby v léčbě měla být upřednostněna nesteroidní antiflogistika. Účinně zmírňují bolest u pacientů s renální kolikou a mají lepší analgetický účinek než opiáty. Je však třeba vzít v úvahu, že diklofenak a ibuprofen zvyšují riziko kardiovaskulárních komplikací. Diklofenak je kontraindikován u pacientů se srdečním selháním, ischemickou chorobou srdeční, onemocněním periferních tepen a cerebrovaskulární patologií. Při vysokém riziku kardiovaskulárních komplikací se diklofenak používá pouze v naléhavých případech. Vzhledem k tomu, že zvyšování dávky a trvání terapie zvyšuje riziko komplikací, měly by být léky předepisovány v nejnižších dávkách a na co nejkratší možnou dobu [10–12].

K zastavení záchvatu ledvinové koliky se používají i léky proti křečím, které podporují průchod drobných kamínků a také snižují otoky tkání v oblasti, kde se kámen nachází. Největší uplatnění v urologické praxi našel myotropní spasmolytikum drotaverin (No-shpa). Lék selektivně blokuje fosfodiesterázu 4 obsaženou v buňkách hladkého svalstva močového traktu, což vede ke zvýšení koncentrace cyklického adenosinmonofosfátu. Ten je spojen se svalovou relaxací, snížením otoků a zánětů, na jejichž patogenezi se podílí fosfodiesteráza 4 [13].

Důležitým aspektem léčby pacientů s nefrolitiázou je správný výběr lékové expulzivní (litokinetické) terapie, která podporuje průchod kamenů nebo jejich fragmentů. Litokinetická terapie zahrnuje dvě hlavní skupiny léků: alfa-blokátory a bylinná diuretika.

Tamsulosin je jedním z nejčastěji používaných alfa-1-adrenergních blokátorů v urologii. Farmakologický účinek léku u urolitiázy je dán snížením tonusu hladkého svalstva močových cest, což vede k úlevě od ataky ledvinové koliky, usnadňuje a urychluje průchod ureterálních kamenů [14, 15] . Klinickou účinnost této skupiny léků potvrzují i ​​studie prokazující zvýšení frekvence průchodu kamenů při užívání doxazosinu, terazosinu, alfuzosinu a silodosinu. Tamsulosin a nifedipin jsou bezpečné a účinné u pacientů s renální kolikou způsobenou kameny lokalizovanými v distálním močovodu. Tamsulosin je však významně lepší než nifedipin při zastavení ataky renální koliky a usnadnění a urychlení průchodu ureterálních kamenů [16, 17].

K dnešnímu dni zůstává relevantní takový směr konzervativní léčby, jako je použití rostlinných přípravků. Používají se:

• zabránit opakování tvorby kamenů;
• zlepšení spontánního průchodu kamenů, včetně jejich fragmentů, po litotrypsii na dálku;
• prevence exacerbací chronických zánětlivých onemocnění urogenitálního systému, především chronické pyelonefritidy [18].

Výhodou rostlinných přípravků je minimální počet nežádoucích účinků a nežádoucích lékových interakcí a také možnost dlouhodobého užívání, které je velmi důležité v metafylaxi recidivující urolitiázy.

Fytoterapie éterickými oleji (terpeny) se již dlouhou dobu (více než 60 let) účinně využívá při léčbě pacientů s urolitiázou. Litokinetický účinek této skupiny léků je způsoben kombinací diuretických, protizánětlivých a antispasmodických vlastností. Hlavním farmakologickým účinkem terpenů je uvolnění křečí hladkého svalstva ledvinové pánvičky a močovodu a také zvýšení renálního prokrvení, což vede ke zvýšené diuréze. Navíc terpeny ve vysokých koncentracích působí bakteriostaticky.

Jedním z léků, který je založen na speciální kombinaci rostlinných terpenů, je Rowatinex (Medintorg). Složení léčiva zahrnuje anetol 4 mg, borneol 10 mg, kamfen 15 mg, pinen (alfa a beta) 31 mg, fenchon 4 mg, cineol 3 mg. Anetol, borneol a kamfen mají diuretický, protizánětlivý (antibakteriální) účinek a také zvyšují průtok krve ledvinami. Za antispasmodický a protizánětlivý (antibakteriální) účinek odpovídá pinen (alfa a beta) a fenchon, za protizánětlivý (antibakteriální) účinek cineol. Bylo zjištěno, že Rowatinex má antispasmodický účinek, podporuje průchod kamenů a jejich fragmentů, snižuje intenzitu bolesti, zvyšuje průtok krve ledvinami, zlepšuje funkci ledvin a zvyšuje diurézu. Kombinací protizánětlivých a antimikrobiálních vlastností proti grampozitivním a gramnegativním mikroorganismům Rowatinex zvyšuje farmakologický účinek antimikrobiálních léčiv. Použití léku zvyšuje procento fragmentů kamenů procházejících po litotrypsi na dálku a zároveň snižuje intenzitu bolesti. Lék Rowatinex pomáhá snižovat leukocyturii, zvyšovat denní diurézu a stabilizovat pH moči. Užívání léku není provázeno rozvojem komplikací nebo nežádoucích účinků, což umožňuje jeho dlouhodobé užívání v rámci komplexní litokinetické terapie a pro metafylaxi recidivující tvorby kamenů [19].

Bylinný kombinovaný lék Canephron N (Bionorica) se osvědčil jako součást litokinetické terapie a metafylaxe urolitiázy. Silice a fenolkarbolové kyseliny obsažené v Canephron N působí antisepticky, spazmolyticky, protizánětlivě na močový systém, působí močopudně a potencují účinek antibakteriální terapie [20].

Do skupiny bylinných léčiv patří i biologicky aktivní doplněk NefraDoz (Stada) – fytokomplex sedmi rostlinných sloučenin s litokinetickým účinkem. Bylo zjištěno, že NefraDoz statisticky významně snižuje hustotu moči v důsledku diuretického účinku, snižuje bakteriurii a leukocyturii, snižuje koncentraci urátů, oxalátů a fosfátů a také zvyšuje frekvenci průchodu fragmentů kamenů po vzdálené litotrypsii na pozadí a snížení intenzity bolesti [21]. NefraDose navíc obsahuje rostlinný polyfenol resveratrol. Resveratrol se vyznačuje protinádorovými, neuroprotektivními, kardioprotektivními, protizánětlivými, antidiabetickými a antibakteriálními účinky.

Pokud nelze dosáhnout úlevy od renální koliky a obnovení zhoršeného průchodu moči medikamentózně a konzervativní terapie neúčinkuje, přistupuje se k drenáži horních močových cest nebo k nouzové dezintegraci (lithoextrakce) kamene pomocí dálkové litotrypsie. ureteroskopie atd.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům s urátovou nefrolitiázou, protože u nich může docházet k chemolytickému rozpouštění (citrát litolýze) kamenů. Tento proces je založen na alkalizaci moči perorálním podáváním citrátových směsí nebo hydrogenuhličitanu sodného. Hlavním ukazatelem správně probíhajícího procesu chemolýzy (litolýzy) je dynamika pH moči. pH moči je nutné udržovat v rozmezí 6,2–6,8 a citráty předepisovat a dávkovat nikoli na základě jednorázového testu pH moči, ale na základě průměrného denního kolísání pH (ráno, oběd, večer). V rámci těchto hodnot pH je chemolýza nejúčinnější a při vyšších hodnotách pH se zvyšuje riziko tvorby kalciumfosfátových kamenů [22]. Alkalizace moči při souběžném použití tamsulosinu umožňuje dosáhnout vyšší frekvence úplné eliminace konkrementů lokalizovaných v distálním ureteru [23].

Mezi léky pro citrátovou terapii patří Blemaren (Esparma). Ve složení přípravku dominuje kyselina citronová a významnou část pufrační funkce plní hydrogenuhličitan draselný. Snížený obsah sodíku v přípravku podporuje urychlené rozpouštění kyseliny močové v renálních tubulech a zabraňuje jejich další krystalizaci. Výše uvedené vlastnosti zajišťují na dávce závislý posun pH moči z kyselého na neutrální nebo zásadité, přičemž acidobazická rovnováha krve se nemění. Citrát váže ionty vápníku z gastrointestinálního traktu, kde snižuje vstřebávání vápníku, do močového traktu, kde je tento účinek nejaktivnější díky nejvyšší koncentraci citrátu. Kromě toho citrát stabilizací roztoků zabraňuje krystalizačním procesům v moči. Komplexní účinek citrátu na fyzikálně-chemický stav moči vede ke zvýšení rozpustnosti urátů, kalcifikací a především oxalátů, komplexních fosforečnanů hořečnato-amonných a některých dalších solí, pomáhá inhibovat tvorbu kamenů a rozpouštět již vytvořené kameny. [24].

Jako jeden z léčivých přípravků na litolýzu se osvědčil i lék Uralit-U (Madaus). Uralit-U je směs alkalických solí, které se kombinují se slabými kyselinami. Farmakologický účinek léku je založen na regulaci pH moči a dlouhodobém udržení reakce moči v rozmezí hodnot alkalického prostředí (pH 6,2–7,5), při kterých jsou soli kyseliny močové v roztoku a ne tvoří kameny. Sůl alkalických kovů a slabá kyselina vylučovaná močí posouvá pH moči na alkalickou stranu (na 6,2–7,5), což podmiňuje zvýšení stupně disociace a rozpustnosti kyseliny močové. Biologická dostupnost Uralitu-U je přibližně 100 %. Droga se rychle a téměř úplně vstřebává z trávicího traktu. Během léčby se vylučuje z těla močí, elektrolytová rovnováha krve se nemění [25].

I přes vývoj moderních léčebných metod (litotrypsi na dálku, perkutánní nefrolitotripse, ureteroskopie) tedy zůstává potřeba používat farmakologické léky, protože komplexní medikamentózní terapie může snížit riziko recidivující tvorby kamenů úpravou biochemických změn v krvi a moči. , a také podporuje průchod kamenů.

• KLÍČOVÁ SLOVA: urolitiáza, renální kolika, nesteroidní antirevmatika, alfa-blokátory, bylinná medicína, citrátová terapie, Rowatinex

Léčba urolitiázy (UKD) je zaměřena na odstranění existujících kamenů a prevenci relapsů. Pokud má pacient kameny v ledvinách nebo močovodech, lékaři nejčastěji doporučují minimálně invazivní zákrok – litotrypsii. Jedině tak odstraníte husté nahromadění solí a zajistíte odtok moči. V počátečních stádiích patologie je možná léková terapie k rozpuštění kamenů.

Ve Výzkumném ústavu urologie a intervenční radiologie pojmenovaný po. N.A. Lopatkina, léčba urolitiázy se provádí pomocí litotrypsie a endoskopických technologií. Lékaři úspěšně odstraní jakékoli ledvinové kameny, včetně korálových kamenů.

Telefonní číslo kontaktního centra Výzkumného ústavu urologie a intervenční radiologie pojmenovaného po. NA. Lopatkina

Příčiny a příznaky ICD

Ledvinové kameny vznikají v důsledku metabolických poruch, v důsledku čehož se v moči objevuje nadměrné množství solí a tvoří se husté krystaly. Ve složení mohou být uráty, oxaláty, fosfáty, xanthin a cystin. Vývoj onemocnění usnadňují následující faktory:

• přítomnost podobného problému u blízkých příbuzných;
• vrozené anomálie struktury močovodů a močového měchýře;
• chronické a opakující se infekce močového systému;
• onemocnění gastrointestinálního traktu, hormonální nerovnováha a další příčiny poruch metabolismu soli;
• užívání léků, které podporují tvorbu kamenů;
• chyby ve stravě.

I když léčba urolitiázy není předepsána včas, v počátečních stádiích nezpůsobuje výrazné příznaky. V tomto období jsou ledvinové kameny minimální velikosti a výrazně nenarušují urodynamiku. První klinické projevy se objevují při komplikacích ICD a jsou reprezentovány silnou bolestí (kolikou) v bederní oblasti. Příznaky zahrnují nevolnost a zvracení, nadýmání, zadržování stolice a zvýšené nebo chybějící močení.

Komplikace urolitiázy

Hlavní a nejnebezpečnější komplikací onemocnění je ledvinová kolika. Akutní záchvat bolesti nastává, když ledvinové kameny zablokují vylučovací cesty a naruší tok moči. V důsledku toho dochází k expanzi proximálních částí močového systému, zvýšení tlaku ve sběrném systému a přetažení ledvinného pouzdra. Stimulace periferních nervových zakončení u ICD způsobuje akutní bolest, kvůli které pacient nemůže najít pohodlnou polohu a chová se neklidně.

Při absenci nouzové léčby způsobují ledvinové kameny život ohrožující komplikace: bakteriemický šok, urosepsi, ureterální striktury. Kolika vyžaduje okamžitou pomoc urologa a komplexní léčebná opatření.

Pokud pacient nedostane adekvátní léčbu urolitiázy, časem se objeví další příznaky a komplikace:

• akutní pyelonefritida;
• chronická pyelonefritida;
• hydronefróza;
• pyonefróza;
• zánět perinefrické tkáně (paranefritida);
• infekce dolních močových cest (močový měchýř, močovod, močová trubice).

Všechna výše uvedená onemocnění vedou k postupnému snižování renálních funkcí. V těle je narušena filtrace krve a tvorba moči, dochází k intoxikaci produkty metabolismu dusíku. Pokud ani v této fázi nezačne léčba urolitiázy, končí stav chronickou patologií ledvin a nutností substituční léčby (hemodialýza).

Medikamentózní léčba urolitiázy

Urátové ledvinové kameny, které se skládají z krystalů kyseliny močové, lze rozpustit pomocí speciálních léků. K tomuto účelu jsou předepsány citrátové směsi, které udržují kyselost moči v optimálním rozmezí 6,2-6,8. To pomáhá rozkládat husté uráty na snadno rozpustné soli, které se přirozeně vylučují, aniž by způsobovaly nepříjemné příznaky.

Léčba urolitiázy pomocí orální litolýzy je možná s malým počtem kamenů, při absenci koliky a jiných komplikací. Litolytická terapie bude účinná, pokud ledvinové kameny nepřesahují průměr 5-10 mm. U větších prvků ji lze provádět pouze jako pomocnou metodu vedle litotrypsie.

Urgentní léčba renální koliky

Pacienti s atakou akutní bolesti jsou přijímáni do nemocnice k naléhavým opatřením. Jsou zaměřeny na uvolnění močovodu a obnovení odtoku moči. Po odstranění příčiny exacerbace urolitiázy – protažení ledvinové kapsle a močového traktu se příznaky postupně snižují a poté úplně zmizí.

U koliky léčba urolitiázy zahrnuje několik účinných léků:

• nenarkotická analgetika v kombinaci s antispasmodiky, která mají dobrý účinek se střední intenzitou bolesti;
• opioidní analgetika v kombinaci s antispasmodiky k odstranění nesnesitelné koliky;
• antihistaminika, která mají další sedativní a protizánětlivé účinky;
• antipsychotika, která se používají ke zvýšení analgetického účinku narkotických analgetik při těžkých záchvatech.

K rychlé úlevě od bolesti s urolitiázou lze použít lékovou blokádu semenného provazce nebo kulatého vazu dělohy. Jako další prostředek se používají termální procedury, které mají reflexní účinek. Pokud všechny výše uvedené metody nefungují, jsou indikovány manipulace s ledvinou k umělému obnovení průchodu moči: katetrizace, stentování, nouzové odstranění kamenů.

Jaká je nejlepší léčba urolitiázy?

Tato otázka nemá jednoznačnou odpověď, protože ledvinové kameny mají různé složení, velikost a umístění v závislosti na tom, které programy léčby jsou nejúčinnější. Před předepsáním léčby urolitiázy provedou urologové úplné vyšetření, které zahrnuje následující metody:

• klinická analýza moči k detekci hematurie, symptomů zánětlivého procesu;
• bakteriologická analýza moči k potvrzení nebo vyloučení pyelonefritidy;
• klinický krevní test;
• biochemický krevní test k posouzení stavu metabolismu a stupně intoxikace;
• Ultrazvuk dutiny břišní a retroperitoneálního prostoru, který ukazuje expanzi sběrného systému ledvin a dilataci močovodů;
• Rentgenová diagnostika pomocí vylučovací urografie a renoscintigrafie k zobrazení ledvinových kamenů.

Na základě výsledků analýz a instrumentálních metod výzkumu urolog rozlišuje KSD a renální koliku s akutními stavy v chirurgii, mezižeberní neuralgií, herniací meziobratlové ploténky a dalšími procesy, které jsou doprovázeny silnou bolestí. Po stanovení konečné diagnózy je předepsána personalizovaná léčba urolitiázy s přihlédnutím k přítomnosti komplikací a charakteristikám onemocnění u konkrétní osoby.