Léky na srdeční arytmii a bradykardii – atropin, corvalol, riboxin

Akademik Ivashkin V.T.: – A nyní bych rád požádal profesora Vladimíra Leonidoviče Doshchitsyna, aby se připojil k naší práci. “Nové přístupy k lékové terapii arytmie.” Prosím, Vladimíre Leonidoviči.

Profesor Doshchitsyn V.L.: – Dobré ráno, drazí kolegové. Opět se vracíme k tématu medikamentózní léčby srdeční arytmie, jednoho z nejpalčivějších problémů kardiologie. Velká rozmanitost arytmií, množství situací a nuancí v jejich průběhu velmi ztěžují praktickým lékařům zvládnutí takových pacientů. Ze všech různých arytmií jsou z praktického hlediska nepochybně nejdůležitější dva směry. Nejdůležitější je náhlá arytmická smrt, která tvoří asi čtvrtinu všech úmrtí obecně, protože polovina úmrtí dospělých je na kardiovaskulární onemocnění a polovina kardiovaskulárních úmrtí je náhlá arytmická smrt. A samozřejmě prevence náhlé arytmické smrti je nejdůležitějším problémem moderní medicíny. Náhlá smrt je v podstatě asi z 80 % – ventrikulární fibrilace, tedy komorová arytmie. A u supraventrikulárních arytmií hraje hlavní roli samozřejmě fibrilace síní. Říkáme tomu fibrilace síní, i když jde o širší pojem. To ale vyvolává spoustu otázek.

Co způsobuje největší potíže v praktické práci? Celé je to v tom, že samotné arytmie mohou výrazně zhoršit kvalitu života a zkomplikovat prognózy. Ale je možné, aby arytmie probíhala zcela benigně, neškodně a pacient s touto arytmií mohl existovat neomezeně dlouho. Na druhou stranu existují metody pro léčbu arytmie. O chirurgických metodách ani nemluvím, ale i medikamentózní léčba může mít závažné vedlejší účinky a sama o sobě negativně ovlivnit prognózu. Bylo to prokázáno. Nebo, pokud je tato léčba úspěšná, arytmie se odstraní a kvalita života se zlepší. Pokaždé se tedy praktický lékař musí rozhodnout, co je horší: arytmie nebo léčba. Jinými slovy, měla by se arytmie aktivně léčit nebo ne?

V této souvislosti bych rád připomněl hlavní skupiny indikací k intervenci. První je, když arytmie zhoršuje prognózu a představuje určitý druh ohrožení života. Mezi hlavní patří hrozby náhlé arytmické smrti. Druhá skupina indikací je, pokud je z klinických a instrumentálních dat zřejmý negativní dopad arytmie na účinnost krevního oběhu a hemodynamiku. A konečně třetí skupinou jsou případy, kdy nemusí být objektivní indikace, ale subjektivně je arytmie špatně tolerována. I zde existují indikace, i když v tomto případě bude léčebný cíl jiný: zlepšit subjektivní toleranci, přičemž nemusí nutně zcela eliminovat arytmii, protože neovlivňuje negativně prognózu.

Připomenu známou klasifikaci, která je dnes nejpoužívanější – klasifikaci antiarytmik. Dovolte mi, abych vám připomněl čtyři hlavní skupiny. První třídou jsou blokátory sodíkových kanálů, existují podtřídy 1A, 1B, 1C, jejich hlavní zástupci jsou zde uvedeni. Druhou třídou jsou beta-blokátory. Třetím jsou blokátory draslíkových kanálů nebo léky, které zpomalují repolarizaci. A čtvrtou třídou jsou blokátory vápníkových kanálů. V první třídě má bezesporu největší význam třída 1C, protože ji zastupují dnes užívaná léčiva – etacizin, propafenon, allapinin. Třídy 1A a 1B zahrnují starší léky, které jsou postupně vyřazovány z širokého používání: chinidin, prokainamid, lidokain a tak dále. Betablokátory jsou známou třídou, nejsou to pouze antiarytmika, ale také antianginózní a antihypertenziva.

Třetí třída je silná: blokátory draslíkových kanálů. Hlavními představiteli jsou amiodaron a sotalol, považujeme je za rezervní léky, které se předepisují, ale hlavně když jsou ostatní léky ve složitějších situacích neúčinné. A nakonec antagonisté vápníku, mezi nimiž hraje hlavní roli verapamil.

Tato klasifikace byla mnohokrát kritizována a hlavní kritikou je, že nezahrnuje mnoho léků, které mají antiarytmický účinek. Například digitalis a srdeční glykosidy obecně – ATP a další léky, které se zdají být mezi těmito třídami nebo mají úplně jiné vlastnosti. A v souvislosti s tím, připomínám, byla navržena další klasifikace, takzvaný „sicilský gambit“, což je prostě popis vlastností různých antiarytmik. Takto jsou vyznačeny vlastnosti v buňkách šachovnice, schopnost ovlivňovat iontové kanály, sodík – rychlý, střední, pomalý, vápník, draslík, různé receptory – adrenergní alfa-, adrenergní beta-receptory, cholinergní receptory a další.

A při pohledu na tuto tabulku můžete vidět, že mnoho antiarytmik má současně vlastnosti zástupců několika tříd a je dokonce obtížné je klasifikovat. A existují léky (jsou uvedeny na konci) – atropin, adenosin, digoxin, omacor – ty, které do této klasifikace nepatří, ale mají jiné mechanismy účinku. To znamená, že se jedná o širší seznam antiarytmik, ale jeho nevýhodou je, že se nejedná o klasifikaci, nijak nesdružuje léky a neumožňuje vybrat si jednu nebo druhou třídu, jednoho nebo druhého zástupce.

Proto se v systematických popisech a ve vědeckých pracích o arytmologii stále objevuje klasifikace Vaughana Williamse, která je široce používána. Je zde řada kontroverzních bodů. Zejména nejdůležitější kontroverzní otázky se týkají třídy 1C a obecně první třídy. A jedna z nejdůležitějších a nejnaléhavějších otázek: je možné, či nikoli, podávat tyto léky pacientům s ischemickou chorobou srdeční, její akutní a chronickou formou a pacientům s jinou výraznou organickou srdeční patologií? Tato otázka dodnes nemá jasnou odpověď. Po publikaci, před poměrně dlouhou dobou, před mnoha lety, se ve studiích KAST-1 a KAST-2 ukázalo, že antiarytmika třídy 1C mohou negativně ovlivnit prognózu pacientů s ICHS. To se ale týká především pacientů s akutním infarktem myokardu. Co se týče chronických forem ICHS, nelze tak jednoznačně soudit, protože takových studií bylo velmi málo a týkaly se omezeného počtu léků bez dostatečného zohlednění dalších kontraindikací.

Dnes převládá taktika, že antiarytmika první třídy, zejména třídy C, by neměli užívat pacienti s výraznými známkami srdečního selhání (nízká ejekční frakce); u akutních forem ischemické choroby srdeční (akutní infarkt, progresivní angina pectoris); s velmi výraznou hypertrofií levé komory o tloušťce více než 14 milimetrů (podle echokardiografie). Existují i ​​další omezení: blokáda raménka, těžká bradykardie a další. A pokud nic z toho není přítomno, pak přítomnost středně těžkého srdečního onemocnění není přímou kontraindikací pro užívání léků třídy 1C.

Upozorňuji na to proto, že jsou zde velmi důležité praktické otázky. Je možné nebo nemožné zastavit paroxyzmy fibrilace síní u pacienta s anginou pectoris, například propafenonem, etacizinem, což jsou účinná léčiva pro tento účel. Takže tato tabulka na to dává odpověď: ano, je to možné, pokud neexistují žádné přímé kontraindikace ve formě výrazných změn v myokardu, srdečního selhání, akutního koronárního syndromu atd. To je prakticky velmi důležité.

Zde jsou hlavní omezení pro použití antiarytmik třídy I: akutní koronární syndrom, srdeční selhání, intraventrikulární blok, atrioventrikulární blok a těžká bradykardie, jako je syndrom nemocného sinu.

Beta-blokátory jsou nejdůležitější skupinou léků. Dáváme je velmi široce, léčíme ischemickou chorobu srdeční, arteriální hypertenzi. Z arytmií tato třída léků léčí především supraventrikulární formy, to znamená supraventrikulární tachykardii, supraventrikulární extrasystolu, fibrilaci síní a flutter, především ke zpomalení rytmu u těchto forem arytmie. Co se týče komorových arytmií, účinnost této skupiny léků je nižší. Ale vzhledem k jejich příznivému vlivu na hlavní onemocnění, tedy ischemickou chorobu srdeční, arteriální hypertenzi, je vhodnější s nimi začít a může nastat situace, kdy budou účinné i na komorové arytmie, a pak už nebude nic jiného. potřebná. Pokud se ale ukážou jako neúčinné, což je zhruba polovina případů, pak se musíme rozhodnout, zda betablokátory nahradit buď léky třetí třídy, nebo přidat k betablokátorům první třídu.

Třetí třída léků, opakuji: rezervní třída. Amiodaron je velmi silný, silný lék, který je dobře snášen, když je užíván po krátkou dobu. Ale při dlouhodobém užívání se u téměř 30 % (přibližně) objevují různé nežádoucí účinky, které si vynucují jeho omezení nebo úplné vysazení. Nejběžnější z nich je dysfunkce štítné žlázy. Druhou nejčastější komplikací je kardiální komplikace: bradykardie, blokáda, prodloužení QT s možným arytmogenním efektem. Může dojít k poškození jater, poškození plic a nejčastějším omezením jsou kožní reakce, které sice neohrožují, ale mohou u pacientů vyvolat úzkost a zhoršení kvality života.

Další lék z této třídy, sotalol, má nežádoucí vlastnosti třetí třídy léků, tj. prodlužuje QT interval, způsobuje bradykardii, a proto je kontraindikován u bradykardického bloku. A jako betablokátor snižuje krevní tlak a má další vedlejší účinky typické pro neselektivní betablokátory. A to je poměrně hodně vedlejších účinků. Dovolte mi, abych vám připomněl: to zahrnuje bronchospasmy a negativní dopad na metabolismus sacharidů a možnou erektilní dysfunkci a tak dále. To znamená, že droga je dobrá a účinná, ale má také významné negativní účinky.

Nedávno byl navržen další lék v této třídě, dronedaron, ale dnes není široce používán, opět kvůli poměrně významným vedlejším účinkům, které byly identifikovány. Zejména je kontraindikován při srdečním selhání: bylo prokázáno, že zvyšuje mortalitu. Nefungoval u pacientů s permanentní fibrilací síní, ani u pacientů s jaterní patologií. V současné době není zatím místo této drogy určeno.

A konečně čtvrtá třída je hlavně verapamil. Mluvím o negativních účincích, možných vedlejších účincích, omezeních – jedná se o syndrom předexcitace komor, těžké srdeční selhání, snížení krevního tlaku (jedná se o antihypertenzivum) a blokádu a bradykardii, jako u všech ostatních antiarytmik.

Dovolte mi shrnout vše, co bylo řečeno. Všechna antiarytmika těchto hlavních tříd mají výrazné vedlejší účinky, které výrazně omezují možnost jejich použití. A my se musíme rozhodnout, co je horší: léčba arytmie nebo samotná arytmie? Mezi některé nové směry, které lze dnes jmenovat, patří vznik nových léků s prokázanými antiarytmickými vlastnostmi, ale s méně výraznými vedlejšími účinky. Jde o tzv. omega-3 polynenasycené mastné kyseliny – eikosapentaenovou, dokosahexaenovou – ve formě léčivého přípravku Omacor. K dnešnímu dni bylo prokázáno, že tento lék má antiarytmický účinek díky kombinaci mechanismů. Hlavním z nich je účinek na iontové kanály, vápník a sodík. Modulace průchodu iontů těmito kanály je jedním z hlavních mechanismů antiarytmického účinku. Tento lék má navíc protizánětlivý účinek, antisklerotický účinek ve formě stabilizace plaku a nemá žádné výrazné vedlejší účinky typické pro jiná antiarytmika. K dnešnímu dni řada randomizovaných studií prokázala schopnost tohoto léku zvýšit antiarytmický účinek hlavních antiarytmik. Zejména s amiodaronem, cordaronem, když se jej pokusili kombinovat u pacientů s častými paroxysmy fibrilace síní, se ukázalo, že přidání omacoru k terapii cordaronem výrazně zvyšuje účinnost terapie. Takové studie byly provedeny v multicentrických studiích ve Francii a takové studie existují i ​​v Rusku, včetně kombinace omacoru s propafenonem.

Nyní existují studie, které prokázaly možnost příznivého účinku tohoto léku na komorovou arytmii, zejména komorovou extrasystolu, ventrikulární tachykardii, u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. To je práce kardiologů z Petrohradu. Máme také taková data: zvýšená účinnost léčby komorových arytmií přidáním stejného přípravku Omacor k antiarytmikům, zejména k amiodaronu a sotalexu. To nám umožnilo navrhnout následující algoritmus pro léčbu pacientů s komorovými arytmiemi, zejména s ventrikulární extrasystolií u pacientů s ischemickou chorobou srdeční au pacientů s chronickým srdečním selháním jiné etiologie.

Tady ischemická choroba srdeční – již jsem řekl, že u takových pacientů většinou zahajujeme terapii betablokátory, protože dochází k antianginóznímu a případně antiarytmickému účinku. Pokud to nepomůže, pak přidání Omacoru může stačit, aby se tento účinek projevil. Pokud to nepomůže, pak je možné přidat amiodaron, nebo nahradit beta-blokátor sotalolem plus omacor, a to bude další krok v terapii.

Pokud dojde k srdečnímu selhání. Zde zaprvé velké dávky betablokátorů nezaberou hned, zde musíte být opatrní a kombinovat malé dávky betablokátorů s ACE inhibitory a případně s Omacorem. Pokud to nepomůže, tak opatrné zvýšení dávky betablokátorů a případně přidání amiodaronu. Nejde samozřejmě o obecné doporučení, ale o možný algoritmus působení pro léčbu komorových arytmií u takových pacientů.

Je třeba říci, že z těchto velkých randomizovaných studií nyní existuje poměrně velká důkazní základna, podle níž přidání Omacoru ke standardní léčbě pacientů s ICHS zlepšuje prognózu. Jde o známou studii GISSI-Prevention, která zahrnovala pacienty s infarktem myokardu, kteří dostávali standardní léčbu; a k této terapii byla přidána experimentální skupina – omacor. Bylo prokázáno prokazatelné snížení celkové mortality a významné snížení rizika arytmické smrti.

Druhá studie, GISSI-HF, je u pacientů se srdečním selháním, což je prognosticky spíše nepříznivá skupina pacientů. Opět skupina pacientů, kteří dostávají standardní terapii: diuretika, ACE inhibitory a tak dále. A tato terapie je plus Omacor. Opět bylo dosaženo snížení celkové mortality, snížení arytmické smrti a hospitalizace pro komorové arytmie.

Všechny tyto údaje umožnily zařazení Omacoru do doporučení pro prevenci náhlé smrti – to je doporučení American Heart Association a European Society of Cardiology; Doporučení pro léčbu pacientů s nestabilní anginou pectoris od Evropské kardiologické společnosti; doporučení pro revaskularizaci myokardu, opět evropská; pro sekundární prevenci ischemické choroby srdeční a aterosklerózy – American Heart Association; léčba akutního koronárního syndromu bez elevace ST, opět „American Heart Association“; a pro sekundární prevenci infarktu myokardu. No a jedním z nejnovějších je doporučení pro léčbu pacientů s městnavým srdečním selháním, přijaté v Austrálii a na Novém Zélandu.

Výše uvedené nám umožňuje konstatovat, že tento lék je účinný jako další činidlo v prevenci paroxyzmů fibrilace síní; jako zlepšení prognózy pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Bylo prokázáno, že tento lék má vedlejší účinky srovnatelné s placebem, což se nedá říci o žádném existujícím léku s antiarytmickým účinkem. To je možná jediná jedinečná kombinace.

Na závěr bych chtěl připomenout, že když léčíme pacienty s arytmií, klademe si tyto cíle: zlepšit pohodu pacienta, snížit příznaky arytmie a snížit (pokud existují) hemodynamické poruchy. Ale jedním z hlavních úkolů je pozitivně ovlivnit prognózu a v žádném případě ji nezhoršit. Takže právě tyto úkoly odpovídají kombinované terapii hlavních antiarytmik s novým směrem, omacor.

Další složky: sacharóza, monohydrát laktózy, kukuřičný škrob, kalciumstearát, benzoát sodný (E 211), bezvodý oxid křemičitý.

Forma vydání:

ATP-long tablety 0,01 g, 0,02 g, č. 40.

ATF Long si můžete zakoupit prostřednictvím webové stránky MIS Pharmacy 9-1-1 za atraktivní cenu.
Aktuální cena léku ATF Long je uvedena v katalogu na webu MIS Pharmacy 9-1-1.

Léková forma

Hlavní fyzikální a chemické autority:

Tablety 10 mg: bílé barvy s plochým povrchem a zkosením;

Tablety 20 mg: bílé barvy s plochým povrchem, zkosením a drážkou.

Farmakologické působení

Kardiologický lék ATP-Long je originální lék nové třídy látek – multiligandové koordinační sloučeniny s makroergickými fosfáty, jejichž molekulu tvoří adenosin-5′-trifosfát (ATP), aminokyselina histidin a hořčík a draslík. soli. Díky původní struktuře molekuly má lék charakteristický farmakologický účinek, který je dán jeho dalšími chemickými složkami (ATP, histidin, K+, Mg++). ATP-Long stimuluje energetický metabolismus, aktivitu iontově-transportních systémů buněčných membrán, normalizuje koncentraci iontů draslíku a hořčíku, indikátory lipidového složení membrán, aktivitu membránově závislých enzymů, zlepšuje antioxidační systém ochrany myokardu, snižuje koncentraci močové kyselina. ATP-Long má antiischemický, membránu stabilizující, antiarytmický účinek, způsobuje normalizaci metabolických procesů v myokardu při ischemii a hypoxii. ATP-Long zlepšuje parametry centrální a periferní hemodynamiky, koronárního prokrvení, zvyšuje rychlost myokardu, funkci levé komory a srdeční výdej, což vede ke zlepšení parametrů fyzické výkonnosti.

V podmínkách ischemie lék snižuje absorpci kyseliny myokardu, zlepšuje koronární průtok krve a aktivuje funkční stav srdce, což vede ke snížení frekvence záchvatů anginy pectoris a dušnosti při fyzické námaze. Lék obnovuje normální sinusový rytmus u pacientů s paroxysmální supraventrikulární a supraventrikulární tachykardií, s fibrilací síní a třesem síní a také snižuje aktivitu ektopických chlopní (síňové a ventrikulární extrasystoly). ATP-Long normalizuje koncentraci draslíku a hořčíku v tkáních.

Indikace

Lék je předepsán v komplexní léčbě:

• IHC, nestabilní angina pectoris, angina s klidem a námahou;
• postinfarkt a myokardiální kardioskleróza (difuzní a fokální kardioskleróza);
• paroxysmální supraventrikulární a supraventrikulární tachykardie a další poruchy rytmu;
• vegetativně-vaskulární dystonie;
• myokardiální dystrofie;
• chronický únavový syndrom;
• hyperurikémie různých typů;
• myokarditida;
• s cílem zvýšit toleranci k fyzické zátěži.

ATP Long v neurologii se používá při komplexní léčbě vegetativní dystonie. ATF Long se zvýšeným tlakem je schopen snížit tlak. ATP Long při tachykardii obnovuje normální sinusový rytmus u pacientů s paroxysmální supraventrikulární tachykardií, s fibrilací síní a třesem síní a také mění aktivitu zdrojů ektopického rytmu (síňové a komorové extrasystomy). ATP Long je předepisován sportovcům ke zvýšení tolerance fyzického stresu. ATP Long dobře pomáhá s VSD.

Dávkování

Tablety ATP-Long se užívají sublingválně a uchovávají se pod jazykem až do úplného vstřebání. Jednotlivá dávka: 10-40 mg 3-4krát denně, bez ohledu na užívané léky. Průběh léčby je v průměru 20-30 dní (dle určení lékaře). V případě potřeby se průběh léčby opakuje po 10-15 dnech.

Maximální doporučená dávka je 160 mg.

Kontraindikace

• zvýšená citlivost na léčivo a jeho složky;
• akutní infarkt myokardu;
• kardiogenní a jiné typy šoku;
• důležité formy BA;
• AV blokáda stadium II-III;
• hyperkalémie, hypermagnezémie;
• hemoragická mrtvice.

Z bezpečnostních důvodů se doporučuje používat ATF Long při sníženém tlaku, protože je známo, že ATF Long snižuje tlak.
ATF Long se nedoporučuje pro děti.

Vedlejší efekty

Může se objevit pocit nudy, nepříjemné pocity v žaludku a alergické reakce. Při dlouhodobém nebo nekontrolovaném užívání – hyperkalémie nebo hypermagnezémie.

Bylinný trakt: únava, pocit nepohodlí v epigastriu, zvýšená pohyblivost bylinného traktu.

Močový systém: zvýšení diurézy.

Speciální instrukce

Pokud je AV blokáda kombinována s jinými poruchami rytmu, lék není předepsán. Při pravidelném užívání ATP-Long je nutné kontrolovat hladiny draslíku a hořčíku v krvi.

Neměl by se používat v případech arteriální hypotenze. V případech bronchospasmu se doporučuje postupovat opatrně.

ATP-Long nelze užívat současně se srdečními glykosidy kvůli zvýšenému riziku rozvoje AV blokády.

Je třeba vzít v úvahu, že složení tablet obsahuje malé množství sacharózy a laktózy.

Při léčbě ATP-Long je nutné omezit konzumaci produktů obsahujících kofein (káva, čaj, kolové nápoje).

Použití během těhotenství a kojení. Neexistují žádné klinické údaje o bezpečnosti a účinnosti užívání léku během těhotenství a kojení, proto je jeho použití u žen během těhotenství kontraindikováno. Pokud je nutné užívat lék během laktace, přestaňte kojit po dobu léčby.

Děti. K léčbě dětí se nepoužívají.

Schopnost ovlivnit rychlost reakce při řízení vozidla nebo práci s jinými mechanismy. Pokud je třeba během léčby lékem dávat pozor na závratě, snížený krevní tlak, je třeba se vyhnout použití dopravních prostředků a jiných mechanismů.

V případech hypotenze;
se srdečními glykosidy v souvislosti se zvýšeným rizikem výskytu atrioventrikulární blokády.
Při pravidelném užívání je nutné sledovat hladiny draslíku a hořčíku v krvi. V případech bronchospasmu se doporučuje postupovat opatrně.

Složení léku zahrnuje sacharózu a laktózu, proto by pacienti s diabetem měli užívat lék s opatrností, pacienti s mírnou intolerancí fruktózy, glukózo-galaktózy, sacharózy-izomaltózy by lék neměli užívat.

Omezte konzumaci produktů, které obsahují kofein (káva, čaj, kolové nápoje).

Interakce

ATP-Long nelze užívat současně se srdečními glykosidy kvůli zvýšenému riziku rozvoje AV blokády. Při současném užívání draslík šetřících diuretik, přípravků draslíku a ACE inhibitorů se zvyšuje riziko hyperkalémie, s hořčíkem a jinými přípravky obsahujícími hořčík – hypermagnezémie. Dipyridamol zvyšuje terapeutický účinek léku ATP-Long, zatímco xantinol nikotinát, kofein, teofylin a aminofylin jej mění.

ATP-Long může zvýšit antianginózní účinek blokátorů beta-adrenergních receptorů a nitrátů.

Předávkovat

Možný rozvoj bradykardie, výskyt AV blokády a arteriální hypotenze.

Zacházení. Je nutné přestat užívat lék a zahájit symptomatickou terapii. Pokud dojde k bradykardii, podejte atropin sulfát.

Umovi sberіgannya

Na suchém a tmavém místě při teplotě 3-5 °C.