Lecitinová zrna v sekreci prostaty: co to znamená, pokud jsou ve spermogramu velké množství, středně, pokud je jich málo

Termín “prostatitida” se týká zánětlivého procesu v prostatě. Průběh chronické bakteriální prostatitidy obvykle neohrožuje život pacienta, ale výrazně snižuje jeho kvalitu, je charakterizován trváním a relapsy a je doprovázen porušením sexuálních a reprodukčních funkcí.

Plný text

Termín “prostatitida” se týká zánětlivého procesu v prostatě. V dnešní době je správnější nazývat prostatitidu „syndrom prostatitidy“. To naznačuje, že ve většině případů zůstává etiologie tohoto onemocnění nejasná a diagnostická kritéria jsou nedokonalá. Různí autoři provedli četné pokusy klasifikovat prostatitidu podle různých charakteristik, ale ve většině případů se to ukázalo jako neúspěšné. V současnosti je obecně přijímána klasifikace navržená v roce 1995. National Institute of Diabetes, Nutrition and Kidney Diseases at the U.S. Institutes of Health: Akutní bakteriální prostatitida Chronická bakteriální prostatitida Syndrom chronické pánevní bolesti A. Zánětlivé B. Nezánětlivá Asymptomatická zánětlivá prostatitida (histologická prostatitida) Tato klasifikace je schválena Evropským mezinárodním konsensuálním výborem pro prostatitidu. Onemocnění postihuje především muže v produktivním a reprodukčním věku od 20 do 50 let. V poslední době se v důsledku prodlužování délky života mužské populace vyskytuje chronická prostatitida v jakémkoli věku do 80 let. Z literatury je známo, že 35–50 % mužů trpí v určité fázi života prostatitidou. Přesto je u méně než 10 % všech případů prostatitidy tato diagnóza potvrzena bakteriologicky, což ukazuje na velké obtíže v diagnostických problémech. Průběh chronické bakteriální prostatitidy obvykle neohrožuje život pacienta, ale výrazně snižuje jeho kvalitu, je charakterizován trváním a relapsy a je doprovázen porušením sexuálních a reprodukčních funkcí. Prostatitida je charakterizována polyetiologií – spolu s tradičními typickými uropatogeny (Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., P. aeruginosa) nelze vyloučit roli atypických mikroorganismů (chlamydie, mykoplazma, ureaplazma); Diskutován je také význam gonokoků, trichomonád a anaerobů v etiologii chronického zánětu prostaty (viz. stůl). Navíc u mladých pacientů mají v etiologii prostatitidy významný význam gonokoky a chlamydie, zatímco u pacientů nad 35 let je onemocnění způsobeno především typickými gramnegativními bakteriemi. Vývoj zánětlivého procesu v prostatě má některé zvláštnosti v závislosti na cestách pronikání infekce do orgánu. Vzestupná kanalikulární dráha je nejčastější co do frekvence. Zdrojem infekce je v tomto případě zadní uretra, do které se patogenní flóra dostává retrográdně z přední uretry (genitálního traktu) nebo antegrádně v případě onemocnění ledvin, horních močových cest a močového měchýře. Při zadní uretritidě se zánětlivý proces nevyhnutelně šíří do semenného tuberkulu s ústím ejakulačních kanálků a do ústí kanálků prostatických žláz. Patogenní flóra se může dostat do prostaty přímým traumatickým poraněním během katetrizace, bougienage, uretrální instilace a dalších transuretrálních diagnostických a terapeutických manipulací. Hematogenní cesta infekce do prostaty je méně častá: to vyžaduje predisponující faktory, které vedou k městnání žlázy nebo narušení mikrocirkulace v ní. To je usnadněno žilní stází, částečně kvůli typu struktury pánevního žilního systému. Také nervový trofismus prostaty je do značné míry určen stavem lumbosakrální páteře. Zdrojem infekce v hematogenní cestě průniku mohou být hnisavá ložiska v jiných orgánech, například s tonzilitidou, chřipkou, šarlami, zápalem plic, furuncles a carbuncles kůže. Při hematogenním průniku flóry se nejčastěji usazuje v intersticiu prostatické žlázy a vytváří v ní ložiska zánětu. Ještě méně častá je lymfogenní cesta průniku infekce do prostaty. Je to možné v důsledku četných lymfatických anastomóz mezi lymfatickými systémy pánevních orgánů, když je porušení mikrocirkulace v orgánu doprovázeno porušením žilní a lymfatické drenáže. Charakteristickými příznaky akutní prostatitidy jsou zvýšená tělesná teplota (až 39°C a vyšší), zimnice, bolesti řitního otvoru, hráze, křížové kosti, penisu, časté ozařování bolesti do šourku a varlat, pocit tlaku v konečníku, potíže s močením: slabý proud a tlak moči, časté nutkání na močení, bolest při močení nebo bolest, která se při močení zvyšuje, někdy mukopurulentní výtok z močové trubice, hematospermie. Chronická prostatitida se může objevit se slabými klinickými příznaky. Může se objevit nepohodlí v perineu, potíže s močením, časté nutkání na močení, snížená potence, snížená výkonnost a vzácně výtok z močové trubice. Hlavní metodou diagnostiky prostatitidy je digitální rektální vyšetření prostaty, které hodnotí velikost, tvar, stav povrchu, konzistenci, okraje, střední rýhu, stav semenných tuberkul a okolních tkání. U prostatitidy je předstojná žláza při rektálním vyšetření zduřelá a bolestivá, velikost žlázy se může mírně lišit, zvětšuje se při aktivaci zánětlivého procesu a zmenšuje se při odeznění a převažují jizvičně-sklerotické procesy. Kromě změn konzistence se často zjistí asymetrie prostaty a vyhlazení střední rýhy. V případě akutní prostatitidy je masáž prostaty absolutně kontraindikována. V posledních letech se zvyšuje role ultrazvukových vyšetřovacích metod využívajících rektálních senzorů při vyšetřování pacientů s prostatitidou. To vám umožní přesně určit velikost a objem prostaty, její konzistenci, detekovat a měřit kameny v žláze, identifikovat velikost semenných váčků a stupeň jejich expanze, stanovit přesné množství zbytkové moči v močovém měchýři , provádět diferenciální diagnostiku s dalšími onemocněními prostaty (benigní hyperplazie, karcinom prostaty). Transrektální ultrazvuk se běžně používá k přesnějšímu určení velikosti prostaty a indikací pro jehlovou biopsii prostaty v případech podezření na rakovinu. Uroflowmetrie je jednoduchá a spolehlivá metoda pro stanovení stavu urodynamiky, která umožňuje včasné odhalení známek infravezikální obstrukce u prostatitidy, která v některých případech vyžaduje chirurgický zákrok, proto by tato metoda měla být zahrnuta i do vyšetřovacího algoritmu u pacientů s prostatitidou . Rozhodující roli v diagnostice prostatitidy hrají laboratorní vyšetřovací metody. Současná praxe ukazuje, že hlavní metodou diagnostiky prostatitidy je test moči se třemi sklenicemi se sekrecí prostaty. Studie se provádějí podle následujícího schématu: moč se odebírá do tří sterilních zkumavek o objemu 10-12 ml: z první části při močení (V1), z druhé (střední) (V2). Dále se provádí masáž prostaty – v důsledku toho se získá sekret prostaty, jeho kapka se odebere na podložní sklíčko k mikrobiologickému vyšetření. Vzorek moči je také odebrán ze třetí části po masáži prostaty (V3). Poté se odebere močový sediment ze všech tří vzorků a moč se kultivuje na bakteriální flóru. Tento typ vyšetření moči nám umožňuje určit lokalizaci zánětlivého procesu (močová trubice, močový měchýř, ledviny, prostata). Obecně přijímaným kritériem indikujícím zánět je přítomnost 10 nebo více leukocytů v zorném poli. Nesporným mikrobiologickým znakem prostatitidy je mikrobiální počet (CFU) přesahující 103/ml. Je však třeba mít na paměti, že etiotropními faktory prostatitidy mohou být i mikrobi čítající pouze desítky a stovky (10-102/ml) a takové výsledky by neměly být opomíjeny, zvláště pokud jde o multirezistentní flóru. Studium sekrece prostaty má velký význam v diagnostice prostatitidy. U prostatitidy se v sekretu prostatické žlázy nachází velké množství leukocytů a snížený počet lecitinových zrn. Test krystalizace sekrece prostaty si zachovává svou diagnostickou hodnotu. U zdravých mužů tvoří tato krystalizace charakteristický vzor podobný kapradí. Při porušení agregačních vlastností sekrece, což je nejčastěji pozorováno se změnami v androgenním hormonálním pozadí u pacientů s chronickou prostatitidou, je tento vzorec narušen. Vyšetření sekrece prostaty nemůže nahradit vyšetření ejakulátu, i když odlišení leukocytů od spermatocytů v ejakulátu může být značně obtížné. Jinak jsou mikrobiologická kritéria zánětu u prostatitidy, stanovená ve spermatu, podobná těm, která se stanovují v sekreci prostaty. Podle v současnosti uznávaného ustáleného názoru řady odborníků (K. Naber et al., 1997) patří naprostá většina patogenů bakteriální prostatitidy ke gramnegativním mikrobům střevní skupiny. To platí pro lidi středního a vyššího věku, což je způsobeno věkem podmíněnými poruchami odtoku moči z močového měchýře, nejčastěji spojenými s benigní hyperplazií prostaty. U stejných jedinců je gramnegativní flóra detekována i v případech prostatitidy, která vznikla v nemocnici jako komplikace různých invazivních výkonů (bougienage uretry, katetrizace močového měchýře, cystoskopie) a operací (transuretrální adenomektomie, vnitřní uretrotomie atd.). atd.). Velký význam má v tomto případě recidivující infekce močových cest, která je rovněž způsobena převážně gramnegativními mikroorganismy. Je důležité mít na paměti, že mikroorganismy žijící na sliznicích urogenitálního traktu, površích katétrů a infikovaných kamenech jsou schopny produkovat glykokalyx, který tvoří extracelulární matrix. Bakterie obalené v takové struktuře jsou izolovány od účinků antibiotik a dále se pomalu vyvíjejí. Mikrokolonie vytvořené uvnitř prostatických drah lze někdy detekovat pouze v materiálu vpichu. Podobné skutečnosti jsou základem případů účinné empirické antibakteriální léčby ve sterilních kulturách prostatického sekretu. Biopsie prostaty pro detekci intracelulárních patogenů se používá ve výjimečných případech nebo pro výzkumné účely. Rozšířené urodynamické vyšetření s měřením uzavíracího tlaku uretry lze použít u pacientů se syndromem chronické pánevní bolesti, u kterých nebyl identifikován žádný patogen. Stanovení hladin cytokinů a biofilmu je v akademickém zájmu. U prostatitidy může dojít ke zvýšení hladiny prostatického specifického antigenu (PSA), vázaného i volného, ​​s klinickými projevy i asymptomaticky, u prostatitidy však tento parametr nemá diagnostickou hodnotu. Nejčastěji se hladina PSA zvyšuje u akutní prostatitidy a abscesu prostaty, méně často u chronické prostatitidy. Po několika týdnech specifické terapie se vrací do normálu. Algoritmus pro diagnostiku prostatitidy lze tedy prezentovat následovně: digitální rektální vyšetření; transrektální ultrazvukové vyšetření prostaty; obecný rozbor moči; obecný krevní test; vzorek moči se třemi sklenicemi se sekrecí prostaty; mikroskopie sekrece prostaty; mikrobiologické vyšetření moči a sekretů; bakterioskopie nátěrů z močové trubice k detekci gonokoků; sérologické metody a PCR diagnostika pro detekci chlamydií a ureaplasmat; uroflowmetrie; biopsie prostaty. Akutní prostatitidu je třeba především odlišit od akutní cystitidy, protože obě onemocnění se vyznačují častým a bolestivým močením. Akutní prostatitida se však vyskytuje s potížemi s močením a s výraznými příznaky purulentní intoxikace, která se nevyskytuje u akutní cystitidy, stejně jako se zvětšenou prostatou, pastozitou a silnou bolestí při palpaci. U akutní cystitidy je leukocyturie pozorována ve všech třech částech moči, zatímco u prostatitidy je výraznější ve třetí části moči a zesílí po palpaci prostaty. Mikroorganismy důležité v etiologii chronické bakteriální prostatitidy (podle J. Nickela, W. Weidnera, 2000, v modifikaci) Význam v mikroorganismech etiologie Zavedené gramnegativní uropatogeny: patogeny Enterobacteriaceae (E. coli, Kiebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. a další) Pseudomonas spp. Pravděpodobní patogeny Enterococcus faecalis Možné patogeny C. trachomatis, U. urealiticum, S. aureus, S. saprophyticus, Trichomonas spp., Anaerobes, Candida spp. Chronickou prostatitidu, zejména v kombinaci s adenomem prostaty, je často obtížné odlišit od tuberkulózy a rakoviny tohoto orgánu na základě klinického obrazu a palpačních údajů. V takových případech může výrazně pomoci biopsie prostaty. Kromě toho se příznaky prostatitidy mohou projevovat u mnoha dalších onemocnění: uretrální striktury, nádor močového měchýře, intersticiální cystitida, ureterální kameny, chronická epididymitida, tříselná kýla. Ve všech těchto případech je nutné důkladné vyšetření pacienta. Léčba jakékoli formy bakteriální prostatitidy by měla být komplexní a měla by zahrnovat následující složky: Antibakteriální terapie (vedoucí metoda terapie). Zajištění odtoku purulentně-zánětlivého výtoku z vylučovacích cest acini prostaty (masáž prostaty v různých modifikacích u chronické prostatitidy). Fyzikální metody ovlivnění s cílem zlepšení krevního oběhu v prostatě (laserová terapie, různé modifikace fyzioterapie, teplé mikroklyzéry s bylinnými přípravky: heřmánek, šalvěj aj.). Sedativní terapie. Dieta – vylučte alkohol a kořeněná jídla. Obecně je třeba se chirurgické léčbě u pacientů se syndromem prostatitidy vyhnout, nicméně u akutní prostatitidy, je-li nutná drenáž močového měchýře, je indikována epicystostomie (nebo punkční cystostomie). Pokud je zjištěn absces prostaty, je nutný chirurgický zákrok: otevření a drenáž. Při výběru režimu antibakteriální terapie je třeba vzít v úvahu dva hlavní aspekty: Polyetiologii onemocnění (viz stůl). Průnik antibiotik do tkáně prostaty. Ne všechna antibakteriální léčiva dobře pronikají do tkáně a sekrece prostaty, což je nezbytnou podmínkou pro eradikaci patogenů, a tedy i pro klinické uzdravení. Zejména koncentrace většiny beta-laktamových antibiotik a aminoglykosidů ve tkáni prostaty jsou nižší než 10 % jejich koncentrací v krvi, což je nižší než minimální inhibiční koncentrace (MIC) většiny patogenů. Proto tyto léky nelze použít k léčbě bakteriální prostatitidy. Makrolidová antibiotika, přestože dobře pronikají do žlázové tkáně, nejsou účinná proti gramnegativním bakteriím, hlavním etiologickým agens prostatitidy, takže jejich použití u prostatitidy lze jen stěží považovat za adekvátní. Z moderních antibakteriálních látek mají fluorochinolony nejlepší penetraci do tkáně a sekretu prostaty, zatímco kotrimoxazol a doxycyklin mají o něco menší penetraci. Fluorochinolony jsou v současnosti považovány za léky volby pro léčbu chronické bakteriální prostatitidy. Podmínkou úspěšné antibakteriální terapie je dostatečná délka užívání antibakteriálních látek – minimálně 4 týdny s následnou bakteriologickou kontrolou. Pokud pyurie nebo bakteriurie více než 103 CFU/ml přetrvává v analýze moči ve třetí části moči a sekrece prostaty v Meares-Stameyově testu, je nutná opakovaná antibakteriální terapie po dobu 2-4 týdnů. Při použití co-trimoxazolu je délka terapie obvykle delší – 2-3 měsíce. Racionální farmakoterapie akutní bakteriální prostatitidy Tato forma onemocnění vyžaduje hospitalizaci. Těžká generalizovaná forma Léky volby (léčebné režimy): Intravenózně 3-4 týdny: levofloxacin 500 mg 1-2krát denně; ofloxacin 400 mg 2krát denně; ciprofloxacin 400 mg 2krát denně. Alternativní léky: Intravenózně 3-4 týdny: cefotaxim 2 g 3krát denně + amikacin 15 mg/kg 1krát denně; ceftriaxon 2 g jednou denně + amikacin 1 mg/kg jednou denně; co-trimoxazol 15 mg 1krát denně + amikacin 480 mg/kg 2krát denně. Jakmile je dosaženo klinického účinku, je možná postupná terapie. Méně závažná forma Léky volby (léčebné režimy): Perorálně 3-4 týdny: levofloxacin 0,5 g 1x denně; lomefloxacin 0,4 g 2krát denně; moxifloxacin 0,4 g jednou denně; ofloxacin 1 g 0,4krát denně; pefloxacin 2 g 0,4krát denně; sparfloxacin 2 g jednou denně; ciprofloxacin 0,4 mg 1krát denně. Alternativní léky: Perorálně po dobu 3-4 týdnů: co-trimoxazol 960 mg 2krát denně; doxycyklin 100 mg 2krát denně. Racionální farmakoterapie chronické bakteriální prostatitidy Léčba této formy se obvykle provádí ambulantně. Léky volby (léčebné režimy): Perorálně 3-4 týdny: levofloxacin 500 mg jednou denně; lomefloxacin 1 mg 400krát denně; moxifloxacin 2 mg jednou denně; ofloxacin 400 mg 1krát denně; pefloxacin 400 mg 2krát denně; sparfloxacin 400 mg jednou denně; ciprofloxacin 2 mg 400krát denně. Alternativní léky: Co-trimoxazol 960 mg 2krát denně perorálně po dobu 1,5-2 měsíců. Racionální farmakoterapie antibakteriální terapie infikovaného syndromu chronické pánevní bolesti Ve většině případů je etiologie této formy nejasná, proto se provádí empirická terapie. Obecně je to obdoba terapie předchozí formy, tzn. chronická bakteriální prostatitida. Protože urodynamické vyšetření této formy prostatitidy odhalí zvýšený uzavírací tlak (rezistenci) uretry, je vhodné použít kombinaci antibakteriálních léků se selektivními alfa-blokátory (alfuzosin, terazosin aj.). Kombinace těchto dvou skupin léků v léčbě syndromu chronické pánevní bolesti se zánětem se ukázala jako účinnější než monoterapie antibiotiky, což potvrzuje řada autorů.