Léčebný režim pro gardnerelózu u žen – pravidla pro užívání léků

Bakteriální vaginóza je dysbióza, komplex změn ve vaginální flóře, při kterých se snižuje počet laktobacilů a je pozorován nadměrný růst anaerobních patogenů. Příznaky zahrnují žlutozelený nebo šedý, řídký, páchnoucí vaginální výtok. Diagnóza je potvrzena analýzou vaginálního výtoku. Léčba je nejčastěji metronidazolem (lokálně nebo perorálně) nebo klindamycinem (lokálně).

• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |

Bakteriální vaginóza je nejčastější formou infekční vaginitidy. Patogeneze je nejasná, ale zahrnuje proliferaci mnoha bakteriálních patogenů a pokles počtu laktobacilů, které jsou obvykle dominantní ve vaginální flóře (1).

Anaerobní patogeny přemnožené při vaginóze – typy Prevotella , Peptostreptokok , Gardnerella vaginalis , Mobiluncus , Mycoplasma hominis , jehož koncentrace se zvyšuje 10-100krát a vytlačuje laktobacily charakteristické pro normální poševní prostředí.

Rizikové faktory pro bakteriální vaginózu jsou stejné jako pro sexuálně přenosné infekce, včetně více sexuálních partnerů, sdílení erotických hraček a nedůsledné nebo nesprávné používání kondomů nebo zubních přehrad. Bakteriální vaginóza se však může vyskytnout i u osob, které neměly vaginální styk, a léčba sexuálního partnera neovlivňuje následný výskyt u sexuálně aktivních heterosexuálních žen. IUD je také rizikovým faktorem.

Zdá se, že bakteriální vaginóza zvyšuje riziko zánětlivého onemocnění pánve, postabortivní a poporodní endometritidy a infekce vaginální manžety po hysterektomii. Bakteriální vaginóza během těhotenství je spojena se zvýšeným rizikem chorioamnionitidy, předčasného prasknutí blan, předčasného porodu a předčasného porodu.

Obecné referenční materiály

1. 1. Muzny CA, Schwebke JR: Patogeneze bakteriální vaginózy: Diskuse současných hypotéz. J Infect Dis 214(Suppl 1):S1–S5, 2016. doi: 10.1093/infdis/jiw121

Příznaky a známky bakteriální vaginózy

Vaginální výtok z bakteriální vaginózy je žlutozelené nebo šedé barvy, tenký a páchnoucí, obvykle s rybím zápachem, který se často zesiluje, když se výtok stává zásaditějším – po styku a během menstruace.

Svědění, podráždění, erytém a otok nejsou typické.

Diagnostika bakteriální vaginózy

• Gynekologické vyšetření
• Vaginální pH a mikroskopie
• Pokud není k dispozici mikroskopie, někdy se provádějí testy amplifikace nukleové kyseliny (NAAT).

Pro diagnostiku bakteriální vaginózy musí být přítomna 3 ze 4 kritérií (Amselova kritéria):

• Výtok žlutozelené nebo šedé barvy
• pH vaginálního sekretu > 4,5
• “Rybí” zápach při aminovém testu (aplikace hydroxidu draselného)
• Klíčové buňky ve vlhkém držáku ve fyziologickém roztoku (0,9 %)

Vyšetření zrcátka pro diagnostiku bakteriální vaginózy
Изображение

Se svolením vydavatele. Od Spitzer M, Mann M. In Atlas of Clinical Gynekology: Gynecologic Pathology. Editoval M Stenchever (editor seriálu) a B Goff. Philadelphia, Současná medicína, 1998.

klíčové buňky
Изображение

Obrázek s laskavým svolením Public Health Image Library Centra pro kontrolu a prevenci nemocí.

Stopové buňky (epiteliální buňky se špatně definovanými okraji v důsledku ulpívajících mikroorganismů) se identifikují histologickým vyšetřením vlhkých přípravků ve fyziologickém roztoku.

Přítomnost leukocytů ukazuje na souběžnou infekci (možná trichomonas, kapavka nebo chlamydiová cervicitida) a nutnost dalšího výzkumu.

NAAT je komerčně dostupný pro klinické použití (1–4). Pokud není k dispozici mikroskopie nebo je diagnóza neprůkazná nebo pacient zůstává symptomatický, je třeba zvážit NAAT.

Diagnostické reference

1. 1. Cartwright CP, Lembke BD, Ramachandran K a kol.: Vývoj a validace semikvantitativního, vícecílového PCR testu pro diagnostiku bakteriální vaginózy. J Clin Microbiol 50 (7):2321–2329, 2012. doi: 10.1128/JCM.00506-12
2. 2. Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al: Diagnostická výkonnost molekulárního testu versus klinické hodnocení vaginitidy. J Clin Microbiol 56(6):e00252-18, 2018. doi: 10.1128/JCM.00252-18
3. 3. Gaydos CA, Beqaj S, Schwebke JR, et al: Klinická validace testu pro diagnostiku vaginitidy. Obstet Gynecol 130 (1):181–189, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002090
4. 4. Coleman JS, Gaydos CA: Molekulární diagnostika bakteriální vaginózy: Aktualizace. J Clin Microbiol 56 (9):e00342–e00318, 2018. doi: 10.1128/JCM.00342-18

Léčba bakteriální vaginózy

• Metronidazol nebo klindamycin

Následující způsoby léčby bakteriální vaginózy jsou stejně účinné (viz CDC: Pokyny pro léčbu sexuálně přenosných infekcí, 2021):

• Perorální metronidazol 500 mg 2krát denně po dobu 7 dnů
• Metronidazol 0,75% ve formě gelu pro intravaginální podání v objemu 5 g (jeden aplikátor v plném objemu), aplikovaný 1x denně po dobu 5 dnů
• Clindamycin 2% ve formě vaginálního krému 1x denně po dobu 7 dnů

Pro lokální léčbu je preferován metronidazol; Alternativou je klindamycin.

Perorální metronidazol je léčbou volby u pacientek, které nejsou těhotné. U těhotných pacientek jsou preferovány topické přípravky, protože u perorálních přípravků jsou možné systémové účinky.

Léčba klindamycinovým krémem vylučuje použití latexové antikoncepce (tj. kondomu, bránice), protože Krém oslabuje bariérové ​​vlastnosti latexu.

Secnidazol 2 g perorálně v jedné dávce je další možností léčby bakteriální vaginózy (1, 2). Protože je nutná pouze jedna dávka, může secnidazol zlepšit komplianci pacienta.

Léčba sexuálních partnerů se nedoporučuje.

U vaginitidy v prvním trimestru těhotenství by se měl používat metronidazolový vaginální gel, ačkoli nebylo prokázáno, že by léčba během těhotenství snižovala riziko těhotenských komplikací. K prevenci endometritidy mohou lékaři profylakticky předepisovat perorální metronidazol před plánovanými potraty všem nebo pouze těm, kteří mají pozitivní test na bakteriální vaginózu.

Při léčbě symptomatická bakteriální vaginóza obvykle odezní během několika dnů, ale často se opakuje. Časté recidivy (současná infekce a alespoň 2 předchozí epizody během posledních 12 měsíců) mohou vyžadovat chronickou supresivní antibiotickou léčbu. U pacientek s recidivující bakteriální vaginózou lze zvážit supresivní léčbu metronidazolovým gelem dvakrát týdně po dobu 2 týdnů (16).

Léčebné reference

1. 1. Schwebke JR, Morgan FG Jr, Koltun W, Nyirjesy P: Fáze 3, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie účinnosti a bezpečnosti jednorázových perorálních dávek secnidazolu 2 g pro léčbu žen s bakteriální vaginózou. Am J Obstet Gynecol 217 (6):678.e1–678.e9, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2017.08.017
2. 2. Hillier SL, Nyirjesy P, Waldbaum AS, et al: Léčba bakteriální vaginózy secnidazolem: Randomizovaná kontrolovaná studie. Obstet Gynecol 130 (2):379-386, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002135
3. 3. Sobel JD, Ferris D, Schwebke J, et al: Supresivní antibakteriální terapie s 0.75% metronidazolovým vaginálním gelem k prevenci rekurentní bakteriální vaginózy. Am J Obstet Gynecol 194(5):1283-1289, 2006. doi:10.1016/j.ajog.2005.11.041

Základy

• Bakteriální vaginóza (BV) je změna ve vaginální flóře, ve které se množí anaerobní patogeny a nahrazují laktobacily (které normálně udržují zdravé vaginální prostředí).
• Rizikové faktory jsou stejné jako u sexuálně přenosných infekcí (STI), jako je více sexuálních partnerů, sdílení erotických hraček a STI zvyšuje riziko rozvoje BV. BV se však může objevit i u žen bez sexuální aktivity.
• BV zvyšuje riziko zánětlivého onemocnění pánve, poporodní endometritidy a některých těhotenských komplikací, včetně předčasného prasknutí blan a předčasného porodu.
• Mezi příznaky patří poševní výtok, který je obvykle řídký, žlutozelené nebo šedé barvy a nepříjemně zapáchá.
• Diagnóza se provádí posouzením vaginálního výtoku pomocí mikroskopie podle Amselových kritérií (alespoň 3 ze 4): žlutozelený nebo šedý výtok, pH > 4,5, rybí zápach při testu s hydroxidem draselným a přítomnost klíčových buněk na vlhkém fyziologickém roztoku řešení.
• Pokud je diagnóza neprůkazná nebo symptomy přetrvávají i po léčbě, provede se test amplifikace nukleové kyseliny (NAAT).
• Netěhotné pacientky jsou léčeny perorálním metronidazolem; Těhotné ženy jsou léčeny vaginálním metronidazolem (výhodně) nebo vaginálním klindamycinem.
• Léčba sexuálních partnerů se nedoporučuje.
• BV se obvykle opakuje; U pacientek s častými recidivami je třeba zvážit supresivní léčbu dlouhodobým vaginálním metronidazolem.