Léčba posttraumatické artrózy kotníku

Posttraumatická artróza – je chronická progresivní kloubní léze, ke které dochází po traumatickém poranění. Nejčastěji se rozvíjí po intraartikulárních zlomeninách, ale může se objevit i po poranění prvků měkkých tkání (vazy, menisky). Projevuje se bolestí, omezenou pohyblivostí a deformací kloubu. Diagnóza se stanoví na základě anamnézy, klinických údajů, výsledků rentgenového, CT, MRI, ultrazvuku, artroskopie a dalších studií. Léčba je obvykle konzervativní: cvičební terapie, fyzioterapie, symptomatická terapie. Při výrazné destrukci kloubu se provádí endoprotetika.

ICD-10

M19.1 Posttraumatická artróza jiných kloubů

• Příčiny
• Příznaky posttraumatické artrózy
• diagnostika
• Léčba posttraumatické artrózy
• Ceny za ošetření

Přehled

Posttraumatická artróza je jedním z typů sekundární artrózy, tedy artrózy, která vzniká na pozadí předchozích změn v kloubu. Je to poměrně běžná patologie v traumatologii a ortopedii a může se vyvinout v jakémkoli věku. Častěji než jiné formy artrózy je detekována u mladých, fyzicky aktivních pacientů. Podle různých údajů se pravděpodobnost vzniku artrózy po poranění kloubu pohybuje od 15 do 60 %. Může postihnout jakékoliv klouby, ale největší klinický význam má poúrazová artróza velkých kloubů dolních končetin, a to jak pro svou rozšířenou prevalenci, tak pro vliv na aktivitu a výkonnost pacientů.

Příčiny

Hlavními důvody pro rozvoj posttraumatické artrózy jsou porušení kongruence kloubních povrchů, zhoršení prokrvení různých struktur kloubu a prodloužená imobilizace. Tato forma artrózy se velmi často vyskytuje po intraartikulárních zlomeninách s posunem. Artróza kolenního kloubu tak vzniká často po zlomeninách kondylů femuru a tibiálních kondylů, artróza loketního kloubu – po suprakondylických zlomeninách a zlomeninách hlavice radia atd.

Další poměrně častou příčinou posttraumatické artrózy jsou ruptury kapsulárně-vazivového aparátu. Například artróza hlezenního kloubu se může objevit po ruptuře tibiofibulární syndesmózy, artróza kolenního kloubu – po poškození zkřížených vazů apod. Často se v anamnéze pacientů s posttraumatickou artrózou objeví kombinace tzv. uvedená poranění, například trimalleolární zlomenina s rupturou tibiofibulární syndesmózy.

Pravděpodobnost vzniku této formy artrózy se prudce zvyšuje při nesprávné nebo včasné léčbě, což má za následek přetrvávající i drobné nekorigované anatomické vady. Například, když se vzájemná poloha kloubních ploch hlezenního kloubu změní o pouhý 1 mm, zátěž se začne rozkládat nikoli na celý povrch kloubní chrupavky, ale pouze na 30-40 % jejich celkové plochy. To má za následek neustálé výrazné přetěžování určitých oblastí kloubu a způsobuje rychlou destrukci chrupavky.

Dlouhodobá imobilizace může vyvolat rozvoj posttraumatické artrózy, a to jak s intraartikulárním, tak i extraartikulárním poraněním. V podmínkách prodloužené nehybnosti se zhoršuje krevní oběh a je narušen venózní-lymfatický odtok v oblasti kloubu. Svaly se zkracují, elasticita struktur měkkých tkání se snižuje a někdy se změny stávají nevratnými.

Typem posttraumatické artrózy je artróza po chirurgických zákrocích. Ačkoli je chirurgický zákrok často nejlepší nebo jediný způsob, jak obnovit konfiguraci a funkci kloubu, samotný chirurgický zákrok vždy s sebou nese další tkáňové trauma. Následně se v oblasti vypreparované tkáně tvoří jizvy, což negativně ovlivňuje fungování a prokrvení kloubu. Kromě toho je v některých případech během operace nutné odstranit zničené nebo vážně poškozené prvky kloubu v důsledku zranění, což má za následek porušení kongruence kloubních ploch.

Příznaky posttraumatické artrózy

V počátečních fázích se objevuje křupání a mírná nebo středně silná bolest, která se při pohybu zesiluje. V klidu obvykle chybí syndrom bolesti. Charakteristickým znakem artrózy je „startovací bolest“ – nástup bolesti a přechodná ztuhlost kloubu při prvních pohybech po období klidu. Následně se bolest zintenzivňuje a objevuje se nejen ve stresu, ale i v klidu – „podle počasí“ nebo v noci. Rozsah pohybu v kloubu je omezený.

Obvykle se pozorují střídající se období exacerbace a remise. Během exacerbace se kloub oteče a je možná synovitida. Vlivem neustálé bolesti se vytváří chronická reflexní křeč svalů končetin, někdy dochází ke vzniku svalových kontraktur. V klidu pacienti pociťují nepohodlí, bolest a svalové křeče. Kloub se postupně deformuje. Kulhání vzniká v důsledku bolesti a omezeného pohybu. V pozdějších stadiích se kloub zakřiví, silně deformuje a jsou pozorovány subluxace a kontraktury.

Při vizuálním vyšetření nejsou v raných stádiích zjištěny žádné změny. Tvar a konfigurace kloubu nejsou narušeny (pokud nedošlo k předchozí deformaci v důsledku traumatického poranění). Rozsah pohybu závisí na povaze poranění a kvalitě rehabilitačních opatření. Následně je pozorována zhoršující se deformace a rostoucí omezení pohybu. Palpace je bolestivá, v některých případech se při palpaci zjistí ztluštění a nepravidelnosti podél okraje kloubní štěrbiny. Možné zakřivení osy končetiny a nestabilita kloubu. U synovitidy je v kloubu detekováno kolísání.

diagnostika

Diagnóza se stanoví na základě anamnézy (předchozí poranění), klinických projevů a výsledků RTG kloubu. Rentgenové snímky odhalí dystrofické změny: zploštění a deformaci kloubní plochy, zúžení kloubní štěrbiny, osteofyty, subchondrální osteosklerózu a cystické útvary. Při subluxaci dochází k porušení osy končetiny a nerovnostem kloubní štěrbiny.

Pokud je nutné přesněji posoudit stav hustých struktur, je předepsáno CT vyšetření kloubu. Pokud je nutné identifikovat patologické změny v měkkých tkáních, je pacient odeslán na MRI kloubu. V některých případech je vhodné provést artroskopii – moderní terapeutickou a diagnostickou techniku, která umožňuje vizuálně posoudit stav chrupavek, vazů, menisku apod. Zvláště často se tento postup využívá při diagnostice poúrazové artrózy kolenního kloubu.

Léčba posttraumatické artrózy

Léčba je prováděna traumatology a ortopedy. Hlavními cíli léčby je odstranit nebo snížit bolest, obnovit funkci a zabránit další destrukci kloubu. Provádí se komplexní terapie, včetně lokálních a celkových NSAID, chondroprotektorů, cvičební terapie, masáže, termální procedury (ozokerit, parafin), elektroforéza s novokainem, terapie rázovou vlnou, laserová terapie, fonoforéza kortikosteroidních léků, UHF atd. intenzivní V případě bolesti a silného zánětu se provádějí terapeutické blokády glukokortikosteroidy (diprospan, hydrokortison). U svalových křečí jsou předepsány spazmolytika.

Chirurgické intervence lze provádět k obnovení konfigurace a stability kloubu, stejně jako v případech, kdy jsou kloubní plochy výrazně zničeny a je třeba je nahradit endoprotézou. Při operaci lze provádět osteotomii, osteosyntézu pomocí různých kovových konstrukcí (hřeby, šrouby, dlahy, čepy atd.), plastickou operaci vazů s využitím vlastních tkání pacienta a umělých materiálů.

Operační výkony se provádějí na ortopedickém nebo traumatologickém oddělení, plánovaně, po příslušném vyšetření. Ve většině případů se používá celková anestezie. Možné jsou jak operace s otevřeným přístupem, tak použití jemných artroskopických technik. V pooperačním období je předepsána antibiotická terapie, cvičební terapie, fyzioterapie a masáže. Po odstranění stehů jsou pacienti propouštěni k ambulantnímu doléčení a podstupují rehabilitační opatření.

Efekt chirurgické intervence závisí na povaze, závažnosti a délce poranění a také na závažnosti sekundárních artrotických změn. Je třeba vzít v úvahu, že v některých případech je úplné obnovení funkce kloubu nemožné. V případech těžké, pokročilé artrózy je jediným způsobem, jak obnovit schopnost pacienta pracovat, endoprotetika. Pokud není z nějakého důvodu indikována instalace endoprotézy, v některých případech se provádí artrodéza – fixace kloubu ve funkčně výhodné poloze.

1. Artritida a artróza. Metody diagnostiky, prevence a léčby / Rzhevskaya Zh.A., Romanova E.A. — 2004