Korekce špatného vidění

Zraková ostrost po laserové korekci obvykle zůstává stabilní po mnoho let. Ve vzácných případech se vidění zhoršuje kvůli komplikacím chirurgického zákroku, ale většinou kvůli onemocněním nesouvisejícím s korekcí. Proč se zrak po laserové korekci zhoršuje a jak jej lze zlepšit?

Snížené vidění v časném pooperačním období je spojeno s komplikacemi laserové korekce. Mohou to být infekční a neinfekční záněty rohovky, zákal rohovky, odchlípení sítnice, krvácení do sklivce a odchlípení zadního sklivce. I když se vyskytují velmi vzácně (u méně než 0,1 % pacientů), některé z nich jsou velmi nebezpečné pro zrak.

Difuzní lamelární keratitida

Objevuje se 2–3 dny po operaci a projevuje se bolestí, pocitem cizího tělesa, fotofobií a rozmazaným viděním. Malé bílé zánětlivé infiltráty se objevují pod rohovkovou klapkou a jsou viditelné jako oblast zrnité opacity. Zánět odezní do 5-8 dnů po léčbě kortikosteroidními očními kapkami nebo po výplachu oblasti pod chlopní.

Tlakem indukovaná stromální keratitida

Jedná se o zakalení rohovky s hromaděním tekutiny v ní v důsledku zvýšeného nitroočního tlaku. Rozvíjí se v případech, kdy kvůli komplikacím musí pacient dlouhodobě užívat oční kapky s kortikosteroidy. Pokud je dávka steroidů snížena nebo úplně vysazena a jsou zahájeny léky na snížení očního tlaku, příznaky rychle mizí.

Centrální toxická keratopatie

Jedná se o nezánětlivou komplikaci laserové korekce, jejíž přesná příčina není jasná. Nejoblíbenějšími teoriemi jsou fotoaktivace povidon-jódu excimerovým laserem, destrukce keratinocytů, sekrece meibomské žlázy pronikající na rohovku při operaci, mastek z chirurgických rukavic a reakce na kovové nástroje. Příznaky odezní bez léčby do 18 měsíců. Užívání kyseliny askorbové a tetracyklinových antibiotik může urychlit hojení rohovky.

Infekční keratitida

Mikrobiální zánět, způsobený nejčastěji streptokoky nebo stafylokoky, ale mohou se na něm podílet i viry a plísně. Obvykle začíná 3–4 dny po operaci. Pro léčbu se zvedne rohovkový lalok, rohovka se promyje antimikrobiálními léky a předepisují se zesílené oční kapky s antibiotikem, antimykotikem nebo antivirovou mastí. Krvácení do sklivce a oddělení nevyžadují léčbu. Odchlípení sítnice se léčí chirurgicky. Postupný pokles zraku během několika měsíců nebo let se vyvíjí v důsledku zarůstání epitelu, ektázie rohovky, podkorigování dalekozrakosti, refrakční regrese nebo problémů spojených s jinými očními chorobami: nadměrné akomodační napětí, progrese krátkozrakosti, hypermetropie související s věkem, šedý zákal, akutní a chronické záněty oka, onemocnění sítnice a zrakového nervu.

Vrůstání epitelu

Typicky epitel začíná růst pod rohovkou několik týdnů nebo měsíců po operaci. Zarostlé chloupky jsou způsobeny defekty v laloku, které se tvoří při stříhání mikrokeratomem. Malé oblasti, které neovlivňují vidění, nevyžadují léčbu. Pro odstranění rozsáhlého zarůstání se lalok zvedne, epitel se seškrábne a lalok se vrátí na své místo.

Ektázie rohovky

U pacientů s rostoucím astigmatismem nebo krátkozrakostí by mělo být podezření na ektázii rohovky. Změny se mohou objevit již za 1 týden, ale vidění se začíná znatelně zhoršovat po 6–12 měsících. Ke stabilizaci zraku se rohovka zpevňuje síťováním, zrakové vady se korigují optickými prostředky nebo implantací umělé čočky.

Podkorekce hypermetropie

Vysoká dalekozrakost je kombinována s vysokým napětím ciliárního svalu, který upravuje oči pro jasné vidění. Během laserové korekce chirurgové často záměrně nechávají nějakou dalekozrakost, aby si pacienti snáze zvykli na nové vidění. Po 6-12 měsících se ciliární sval uvolní a dalekozrací pacienti si všimnou, že se jejich vidění opět změnilo. Poté se provede druhá fáze korekce k odstranění zbývající dalekozrakosti.

Regrese lomu

Během 10 let po laserové korekci zaznamená 10–20 % pacientů mírný návrat refrakce. K regresi dochází během 0,50–1,50 D v důsledku buněčné proliferace – rohovka opět ztloustne a část původní refrakce se vrátí. Pacienti s vysokou myopií nebo hypermetropií jsou náchylnější k regresi, stejně jako pokud byla korekce provedena pomocí fotorefrakční keratektomie.

Progrese myopie

Na rozdíl od regrese je progresí myopie růst oční bulvy. Obvykle růst očí končí růstem těla. Za věkové rozmezí se považuje 18–20 let. V tomto věku se zrak většiny krátkozrakých očí stabilizuje. Ale u pacientů s onemocněním pojivové tkáně, vysokou krátkozrakostí, myopickými rodiči, vysokou zrakovou zátěží může růst oka pokračovat. V literatuře jsou zprávy o případech progresivní myopie u 30letých pacientů. Růst oka není tak rychlý jako v dětství, ale i 0,25 dioptrie za rok po pár letech výrazně sníží zrakovou ostrost. V tomto případě je možná korekce brýlemi, kontaktními čočkami nebo opakovaná laserová korekce, pokud je rohovka dostatečně silná.

Nadměrné akomodační napětí

Zraková ostrost se může dočasně snížit po vysoké zrakové zátěži, v důsledku stresu nebo užívání léků ovlivňujících ciliární sval (antiglaukomatické kapky, hypoglykemika a psychofarmaka dočasně zvyšují krátkozrakost). Dostatek odpočinku, úprava dávkování léků a zvládání stresu mohou zlepšit váš zrak. Pokud to nepomůže, můžete v období zhoršení nosit další korekci brýlí.

Dalekozrakost související s věkem

Přirozené zhoršování zraku na blízkou vzdálenost po 40. roce života je zvláště znepokojující pro myopické pacienty. Jsou zvyklí dobře vidět na blízko, ale po laserové korekci tuto schopnost ztrácejí a musí si vybrat brýle na čtení. Ti, kteří chtějí mít laserovou korekci po 35 letech, by se měli připravit na věkem podmíněnou dalekozrakost. Mohou mít prospěch z alternativních metod, jako je laserová korekce presbyopie, implantace multifokálních čoček, progresivní čočky nebo multifokální kontaktní čočky.

Nemoci sítnice a zrakového nervu

S laserovou korekcí nejsou spojeny ani hereditární a získané degenerace centrální části sítnice a atrofie zrakového nervu. Výrazně snižují zrakovou ostrost v důsledku poškození nervové tkáně oka, takže žádný typ korekce nemůže obnovit ztracený zrak.

šedý zákal

Zakalení čočky se vyvíjí s věkem, cukrovkou, glaukomem, traumatem nebo chronickým zánětem oka, expozicí ultrafialovému světlu nebo dlouhodobým užíváním steroidů. Laserová korekce nezvyšuje riziko vzniku šedého zákalu. Zrak lze v případě šedého zákalu zlepšit výměnou čoček za umělé.

Khaynuk Dmitrij Jurijevič Oční lékař.

• Léčba glaukomu laserem: klady a zápory
• Kdy lze glaukom operovat?
• Podezření na glaukom: co dělat?
• Jak zlepšit vidění s cukrovkou?
• Jak se šedý zákal projevuje?

Laserová korekce zraku – to jsou jedny z nejběžnějších mikrochirurgických intervencí na celém světě. Každým rokem přibývá lidí, kteří jsou díky moderním oftalmologickým technologiím osvobozeni od nutnosti neustále nosit brýle nebo kontaktní čočky. I přes maximální bezpečnost tohoto typu intervence je jako každá operace spojena s určitými riziky pro pacienty. Laserové techniky vyžadují seriózní přístup k plánování, aby se zabránilo rozvoji negativních důsledků a minimalizovala se pravděpodobnost komplikací vzniklých po laserové korekci. Každý, kdo o takové manipulaci uvažuje, by měl také rozlišovat mezi skutečnými vědecky ověřenými údaji a mýty, které obklopují jakýkoli chirurgický zákrok a vyvolávají řadu nepodložených obav a předsudků.

Vlastnosti laserové korekce vidění

Oftalmologické školy v některých zemích laserovou korekci refrakčních vad nepovažují za operaci, ale staví ji na stejnou úroveň jako jednoduché kosmetické zákroky. To je způsobeno krátkým trváním intervence a nedostatkem potřeby dlouhých předoperačních přípravných fází. Při operaci oční lékař koriguje laserovým paprskem všechny nedokonalosti rohovky, které způsobují nesprávný lom světla a vnímání okolních předmětů. Náraz se provádí výhradně na povrchové vrstvě – rohovce je dosaženo přístupu k jejím vnitřním vrstvám vytvořením úhledné chlopně tkáně, odsunuté stranou po dobu zásahu. Při operaci nedochází k ovlivnění sítnice ani jiných nitroočních struktur.
Moderní vybavení umožňuje provádět zákroky podle předem spočítaných osobních parametrů, automatizuje operační proces a také umožňuje opustit kliniku několik hodin po korekci bez nutnosti hospitalizace. Hlavní výhody korekce zraku pomocí laserového zařízení:

• Lokální anestezie. Zákrok nevyžaduje intravenózní nebo éterovou anestezii, pacient zůstává při vědomí. To snižuje stresový dopad na tělo a určuje rychlé zotavení v časném pooperačním období. Rovněž celková anestezie je často kontraindikována u starších osob nebo u osob s některými chronickými onemocněními a lokální anestezie rozšiřuje možnosti laserových operací.
• Minimální omezení aktivity. Několik hodin po korekci je pacientovi umožněno opustit kliniku s pomocí doprovázející osoby. Oftalmolog dává doporučení týkající se šetrného režimu pro první dny po zákroku, ale téměř okamžitě můžete postupně začít číst a psát a denně zvyšovat zátěž.
• Žádná ztráta krve. Laserové technologie umožňují cílené působení a nepoškozují celistvost těch struktur zrakového orgánu, které jsou hojně zásobovány krví. Tím je téměř zcela vyloučeno riziko krvácení a náhodné mikroruptury cév během operace jsou snadno zastaveny a nezpůsobují vážné komplikace.
• Žádné švy. Další důležitou vlastností laserové korekce zraku je spontánní hojení rohovky, jejíž chlopeň je odsunuta stranou pro rychlý přístup k hlubokým strukturám oční bulvy. Po dokončení operace se neaplikují žádné stehy – tím se snižuje traumatizace zákroku. Zdravé oblasti rohovky nejsou poškozeny, což se stává dalším faktorem rychlého hojení očních membrán.
• Současné ošetření obou očí. Vzhledem k tomu, že zákrok je snadno tolerován a nevyžaduje dlouhodobou rehabilitaci, doporučuje se pacientům v případě potřeby korigovat refrakci obou očí při jedné návštěvě. Na jeden zátah tak člověk získá požadovaný výsledek a vysokou zrakovou ostrost bez nutnosti opakovaných operací.
• Absence vlivu lidského faktoru. Automatizovaný laserový systém je předkonfigurován podle individuálních parametrů konkrétního pacienta. Tím se eliminuje možnost chyb při opravě.

Laserové korekce zraku jsou tedy bezpečné a snadné zákroky, které zcela mění představy pacientů o chirurgické léčbě, umožňují jim rozhodnout se o zákroku bez obav a po zákroku nelitovat.

Možné komplikace po operaci

Navzdory podrobnému studiu všech fází operace a předvídatelnosti výsledků existují rizika komplikací laserové korekce zraku, i když jsou snížena na minimum. Důkazem toho jsou mnohaleté zkušenosti.

Je důležité pochopit, že různé modifikace laserového ošetření refrakčních vad mají specifické indikace – konkrétní počty krátkozrakosti, dalekozrakosti nebo astigmatismu, u kterých bude operace účinná. Závažné poruchy zrakové ostrosti mohou mít za následek nedostatečnou korekci v důsledku manipulace – na to oční lékaři vždy upozorňují pacienty v předoperačních konzultacích.

Také, pokud se zrak pacienta před operací výrazně odchyluje od normální refrakce a rohovka není dostatečně silná, aby provedla úplnou korekci, laserový oční chirurg upozorní na zbytkovou krátkozrakost nebo dalekozrakost po operaci. V tomto případě bude muset pacient navíc nosit brýle. Na ty ale budou potřeba tenčí čočky, lékaři se bez nich možná úplně obejdou a použijí je pro vidění na dálku a například pro řízení auta v případech, kdy je vyžadováno maximální vidění. To je každopádně lepší než úplná závislost na korekčních brýlích a omezený výběr obrouček kvůli tloušťce čoček.

Je důležité vědět, že za optimální věk pro laserovou korekci se považuje 18 až 45 let. Je prokázáno, že před dospělostí je zrakový systém člověka nedokonalý a ukazatele zhoršení zrakové ostrosti se mohou měnit. Po 40-45 letech nastupují na oku změny související s věkem – objevuje se presbyopie, problémy se zrakem při práci na blízko, jejichž vývoj není prováděním LKZ ovlivněn.

Hlavní negativní důsledky laserové korekce zraku, které se po operaci obávají:

• Nepředvídatelné změny zrakové ostrosti. Stav zrakového systému po korekci je předvídatelný – vidění se subjektivně okamžitě zlepšuje a po několika týdnech se plně vrátí k očekávaným ukazatelům a výsledek je konsolidovaný. Regrese je často spojena s nedodržováním pooperačního režimu samotnými pacienty. Důležitým faktorem pro udržení výsledku po mnoho let je stabilita vidění před operací. Pacient si tím musí být jistý a poskytnout operatérovi údaje minimálně za poslední rok. Mohou to být výpisy z oftalmologických vyšetření nebo předpis na brýle či kontaktní čočky.
• Syndrom suchého oka. Změny celistvosti rohovky, poškození nervových zakončení nebo slzných cest mohou vést k přechodným nepříjemným příznakům – pálení, štípání, pocit sucha v očích. Léčba spočívá v užívání léků – umělých slz. Tato doporučení však platí téměř pro každého, kdo pracuje dlouhou dobu u počítače nebo v kanceláři se „suchým“ vzduchem.
• Fotofobie. Nepohodlí při pohledu na jasně osvětlené předměty během rehabilitačního období je normální reakcí, ale po nějaké době by vás symptom měl přestat obtěžovat. Dlouhodobé přetrvávání takových nepříjemných pocitů je považováno za komplikaci laserové korekce zraku. S takovými stížnostmi byste se měli rozhodně poradit s oftalmologem.
• Otok. Chirurgický zákrok narušuje stálost vnitřního prostředí zrakového orgánu a může způsobit rozvoj otoků, zarudnutí a dalších subjektivních nepříjemných pocitů.
• Zvýšený nitrooční tlak. Jakékoli porušení integrity očních tkání může vést k narušení normálních procesů tvorby nitrooční tekutiny, jejího odtoku a je pro oko mírným stresem.
• Poškození sítnice je zcela vyloučeno. Laserový paprsek působí pouze na rohovku a nedosahuje na sítnici a nezpůsobuje ji poškození.
• Nadměrné ztenčení rohovky. V některých případech, kdy chirurg podstupuje určité riziko operováním pacienta s příliš velkou krátkozrakostí nebo při nedostatečně přesné diagnóze, může dojít ke keratokonu. Použití moderního femtosekundového laseru a přesného keratotopografa tuto možnost prakticky vylučuje.
• infekční procesy. Keratitida, konjunktivitida, nitrooční zánětlivé procesy jsou možnými komplikacemi laserové korekce zraku, pro jejichž prevenci jsou bezprostředně po korekci předepsány speciální protizánětlivé kapky a léky.
• Poruchy vidění za šera – zhoršení vnímání okolních objektů za špatných světelných podmínek, halo kolem světelných zdrojů, efekt „halo“. Typické v případech korekce refrakčních vad vysokého stupně, v naprosté většině případů vymizí do 6 měsíců po operaci.

Jak se vyhnout nepříjemným následkům

Laserová korekce zraku, jako každá manipulace, má řadu kontraindikací, v takovém případě žádný lékař nepředepíše operaci. Existuje také řada omezení, pravidel pro předoperační přípravu a rehabilitační období, na které oční lékař při první konzultaci podrobně upozorňuje. Nedodržení těchto pravidel výrazně zvyšuje pravděpodobnost, že dojde k nežádoucímu důsledku laserové korekce zraku.

Důkladné předoperační vyšetření a doplňkové lékařské vyšetření u různých specialistů nám umožňuje identifikovat všechny možné kontraindikace či stavy zvyšující riziko komplikací po laserové korekci.

Hlavní situace, ve kterých bude LKZ s největší pravděpodobností zamítnut, jsou:

• věk je menší než 18 let;
• nedostatečná tloušťka rohovky;
• katarakta v jakékoli fázi;
• glaukom a rizika zvýšeného nitroočního tlaku;
• těhotenství a kojení;
• změna kulovitého tvaru rohovky – keratokonus nebo keratoglobus;
• diabetes mellitus a další metabolické poruchy;
• dekompenzovaná onemocnění vnitřních orgánů;
• zánětlivé procesy v optickém traktu;
• vaskulární patologie;
• duševní nemoc.

Dočasné zánětlivé procesy mohou způsobit posunutí termínu operace, ale po úplném uzdravení nebudou žádné kontraindikace pro laserovou korekci zraku.

Pro minimalizaci rizik je důležité přísně dodržovat doporučení lékaře. Po zákroku byste měli kliniku opustit pouze s doprovodem a ve slunečních brýlích, pokud je venku velmi světlo. Ve stejný den byste neměli namáhat oči – dopřejte svému zraku odpočinek, nevrhejte se hned do knihy, monitoru nebo televizní obrazovky. Extra stres pouze zvýší pravděpodobnost rozvoje komplikací. Nevynechávejte povinné prohlídky po operaci. Pokud se něco pokazí, lékař okamžitě identifikuje odchylku a pokud je to možné, opraví ji.