Kompartment syndrom. Co to je, příznaky, léčba

Syndrom pozičního rozdrcení – je komplex příznaků, které se vyskytují při traumatech měkkých tkání způsobených dlouhodobým stlačením vlastní vahou těla. Vyvíjí se bez primárního poškození a je nejčastěji spojen s bezvědomím pacienta. Syndrom je charakterizován fialovými skvrnami, oděrkami a povrchovou nekrózou postižené oblasti těla, příznaky dysfunkce ledvin. Diagnostika zahrnuje důkladnou anamnézu a vyšetření pacienta, vyšetření krve a moči, ultrazvuk a RTG postiženého místa. Léčba zahrnuje mimotělní detoxikační metody, infuzní terapii a symptomatické léky.

ICD-10

M62.2 Ischemický svalový infarkt (kompresní syndrom, netraumatický)

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky
• Komplikace
• diagnostika
  • Diferenciální diagnostika

  Přehled

  Nemoc byla poprvé popsána v roce 1754 ve Vídni při pitvě těl těch, kteří zemřeli při požáru. Skutečný výskyt syndromu polohového kompartmentu (PCS) nebyl stanoven. Důvodem je obtížná diagnostika při prvotním vyšetření a umlčení stavu zranění obětí, pokud se objevilo v důsledku těžké intoxikace alkoholem nebo drogami. Závažnost okamžitých a dlouhodobých následků SPS vyžaduje od praktických lékařů, aby zlepšili protokoly pro poskytování pomoci a vyvinuli účinnější léčebné metody.

  

  Syndrom pozičního rozdrcení

  Příčiny

  Poziční kompartment syndrom je mnohými autory definován jako kompresivní poranění. Většina případů SPS je spojena s bezvědomým stavem oběti, kvůli kterému osoba není schopna ovládat polohu svého těla a může setrvat v nepříjemné poloze celé hodiny. Důvody tohoto stavu jsou:

  • Použití povrchově aktivních látek. Za nejčastější příčinu patologie je považována nadměrná konzumace alkoholu nebo jeho náhražek, které způsobují hlubokou intoxikaci a ztrátu vědomí. SPS vzniká i při drogové intoxikaci, zejména při podávání opiátů, trankvilizérů a dalších látek se silným sedativním účinkem.
  • Intoxikace. Otrava se ztrátou vědomí je typická při vdechování oxidu uhelnatého a výfukových plynů. Tato situace nastává při požáru nebo při delším pobytu v nevětrané garáži. Mnohem méně často je příčinou polohové komprese intoxikace nitro barvivy a jinými toxickými látkami.
  • Traumatická poranění mozku. Těžké poškození mozku je doprovázeno dlouhodobou ztrátou vědomí. Pokud se člověku nedostane pomoci včas, upadne do nepříjemné pozice a setrvá v ní dlouhou dobu.

  Patogeneze

  V mechanismu vývoje SPS se rozlišují obecné a místní změny. Celkové poruchy jsou způsobeny působením etiologického faktoru onemocnění, které vede k acidobazické nerovnováze, zhoršení mikrocirkulace a hypotermii organismu. Tyto příčiny jsou superponovány na bezvědomí nebo komatózní stav, což způsobuje závažné lokální změny v postižených tkáních.

  Za klíčový moment patogeneze je považováno zhoršení prokrvení tkání, které způsobuje tvorbu myoglobinu. Normálně se nachází pouze intracelulárně; největší množství pigmentu se nachází v kosterních a srdečních svalech. Při syndromu poziční komprese dochází k myoglobinemii a myoglobinurii. Přebytek pigmentu se hromadí v renálních tubulech a ucpává je, což způsobuje akutní selhání ledvin.

  

  Syndrom pozičního rozdrcení

  Klasifikace

  V praktické traumatologii a resuscitaci se rozlišuje 5 období onemocnění: akutní, časné, střední, pozdní a stadium vzdálených výsledků. Jsou důležité pro predikci možných příznaků a jejich včasnou léčbu, aby se zabránilo rozvoji komplikací SPS. Pro praktické lékaře je velmi důležitá klasifikace podle závažnosti, podle které je syndrom rozdělen do 3 stupňů:

  • Snadné Vyskytuje se, když jsou postiženy malé oblasti těla: předloktí, holeně, hlava. V mírných případech nepřesahuje doba polohové komprese 6 hodin.
  • Průměrný. Vyvíjí se, když jsou postiženy velké oblasti těla: stehna, horní nebo dolní končetiny úplně. Doba trvání komprese se zvyšuje na 6-10 hodin.
  • Těžké Objevuje se při masivním stlačení jedné nebo více částí těla. Doba komprese je 10-24 hodin: čím déle kompresní syndrom trvá, tím horší je prognóza pro pacienta.

  Příznaky

  V klinickém průběhu polohově kompresního syndromu se rozlišuje 5 období, která se postupně nahrazují. V první (akutní) fázi je pozorována intoxikace, ztráta vědomí a další příznaky v závislosti na konkrétním etiologickém faktoru. U většiny pacientů se rozvine komatózní stav, který trvá několik hodin až několik dní. Toto období je charakterizováno různými změnami ve stlačených tkáních a v celém těle.

  Ve druhé (časné) fázi se objevují příznaky poškození tkáně. Nejčastěji jsou komprese vystaveny horní a dolní končetiny. Při vyšetření jsou na kůži pozorovány červenomodré skvrny, občas jsou pokryty oděrkami, drobnými hematomy a místy macerace. Při prodloužené kompresi je určeno oddělení epidermis s tvorbou bublin naplněných zakalenou nebo krvavou tekutinou. Pacienti si stěžují na bolest, pocit distenze a necitlivost končetiny.

  Po uvolnění tlaku začne do končetiny aktivně proudit krev, což se navenek projevuje otokem. Tkáně se prudce napnou, kůže zbledne a zchladne. Otok je doprovázen kompresí tepen, takže v distálních částech končetin je pulsace cév prudce oslabena nebo není detekována vůbec. Takové příznaky jsou doprovázeny ostrým omezením pohyblivosti, které je spojeno se silnou bolestí a otoky.

  Časné stadium polohové komprese je doprovázeno endogenní intoxikací. Bezprostředně po probuzení z komatózního stavu se objeví celková malátnost, letargie, nevolnost a zvracení. Typické zvýšení teploty je na úroveň subfebrilií. Pacienti pociťují dušnost, tlumené srdeční ozvy a sucho v ústech. Poškození ledvin a dalších orgánů s rozvojem mnohočetného orgánového selhání znamená přechod do třetího (středního) období onemocnění.

  Čtvrtá (pozdní) fáze kompresního syndromu je charakterizována postupnou obnovou fungování všech orgánů a systémů. Začíná během 10-25 dnů po traumatu měkkých tkání. Pokud je léčba úspěšná, SPS vstupuje do páté fáze – období dlouhodobých výsledků. Trvá od 3 měsíců do 2 let a vyznačuje se pozdními následky na postižené končetině, ledvinách a dalších orgánech.

  Komplikace

  Hlavním problémem polohového kompartment syndromu je akutní renální selhání, které je spojeno s masivní myoglobinémií. Rozvoj akutního selhání ledvin zvyšuje pravděpodobnost smrtelného výsledku u oběti 3krát a koreluje s nepříznivou dlouhodobou prognózou. Velký význam mají komplikace základního onemocnění nebo intoxikace, které způsobily kompresi měkkých tkání těla.

  diagnostika

  Pacienta podle převažujících příznaků vyšetřuje lékař na jednotce intenzivní péče nebo traumatolog. Do popředí se dostává podrobná anamnéza: je třeba objasnit okolnosti, které zranění předcházely, zjistit přesnou polohu oběti, vyloučit chemické závislosti a další rizikové faktory. K diagnostice pozičního kompresního syndromu se používají následující metody:

  • Ultrazvuk měkkých tkání. Ultrazvuková diagnostika odhaluje známky poškození komprimovaných svalů: vymazaný svalový vzor, ​​chybějící příčné pruhování, mozaikové hypoechogenní zóny (ložiska myolýzy). K vyloučení žilních příčin vaskulárního edému je předepsána dopplerovská ultrasonografie cév postižené oblasti.
  • X-ray. Rentgenové zobrazení je užitečné při vyloučení dislokací a zlomenin, které v kombinaci s vnějším poškozením kůže vytvářejí podobný klinický obraz. V případě pozičního kompresního syndromu nedochází k radiografickým změnám.
  • EKG. Elektrokardiogram odhaluje známky hyperkalémie: změny QT intervalu, zvýšení T vln v hrudních svodech, izolované bigeminie a ventrikulární extrasystoly. Studie je doplněna ultrazvukem srdce, který neodhalí žádné patologické změny.
  • Biochemický krevní test. Hlavním diagnostickým znakem je zvýšení krevního myoglobinu nad 1000 ng/ml, což koreluje s vysokým rizikem poškození ledvin. Zvýšení hladiny kreatininu v krvi ukazuje na rozvoj renální dysfunkce v kombinaci se sníženou glomerulární filtrací, diagnóza je potvrzena.
  • Analýza moči U SPS měrná hmotnost moči přesahuje 1015 a obsahuje velké množství myoglobinu. Osmolarita je nad 500 mOsm/L, hladina sodíku nepřesahuje 20 mmol/L. Poměr osmolarity moči a plazmy je typicky větší než 1,1.

  Diferenciální diagnostika

  Při přijetí pacienta s crush syndromem se provádí komplexní diferenciální diagnostika mezi poziční kompresí tkáně a klasickým crush syndromem. Charakteristickými rysy SPS jsou absence bolesti a traumatického šoku a absence informací o pacientovi uvězněném pod sutinami. Je bezpodmínečně nutné vyloučit žilní trombózu a tromboflebitidu, luxaci a zlomeninu končetiny.