Klinické pokyny pro pneumonii u dospělých a dětí
S rostoucím počtem lidí, kteří se vyléčili z koronavirové infekce, roste význam včasné diferenciální diagnostiky rostoucího počtu bakteriálních komunitních pneumonií (CP) a virových plicních lézí, které vyžadují různé léčebné taktiky.
Obecně je problém diferenciální diagnostiky a léčby komunitní pneumonie nejvíce studován u dětí. Současně, podle klinických doporučení vypracovaných Unií pediatrů Ruska, objektivní potíže při získávání biomateriálu přímo z místa zánětu, značná délka mikrobiologických studií a praxe samoléčby jsou důvodem pro chybějící etiologická diagnóza u 50–70 % pacientů.
Podle části „Diagnostika onemocnění“ klinických doporučení „Komunitní pneumonie u dospělých“ jsou obecná kritéria pro diagnostiku CAP:
1) přítomnost radiologicky potvrzené fokální infiltrace plicní tkáně u pacienta
2) identifikace alespoň dvou klinických příznaků a známek z:
· akutní horečka na počátku onemocnění (t 0 C >38,0°C);
· fyzické příznaky (ostření krepitací/jemného bublání, bronchiální dýchání, zkrácení perkusních zvuků);
· leukocytóza > 10×109/l a/nebo posun pásma (>10 %).
Pokud je to možné, doporučují klinické pokyny „Komunitní pneumonie u dospělých“ zhodnotit stížnosti, sociální status a rodinné a životní podmínky, shromáždit kompletní lékařskou, epidemiologickou a profesionální anamnézu k objasnění rizikových faktorů infekce určitými patogeny, diferenciální diagnózy a prognózy. posouzení.
Požadovaný objem výzkumu pro stanovení diagnózy „komunitní pneumonie“ podle klinických pokynů
Pro stanovení diagnózy u dospělých pacientů se doporučuje:
- provést celkovou kontrolu;
- měření vitálních funkcí (respirační frekvence (RR), srdeční frekvence (HR), krevní tlak (BP), tělesná teplota);
- provádět pulzní oxymetrii s měřením SpO2 k detekci respiračního selhání (RF) a posouzení závažnosti hypoxémie;
- provést podrobné vyšetření hrudníku;
- provést orientační rentgen hrudníku v přední přímé a laterální projekci (pokud není lokalizace zánětlivého procesu známa, je vhodné pořídit snímek v pravé laterální projekci) za účelem ověření diagnózy, stanovení závažnosti VP a prognózu a identifikovat komplikace.
Pro rozlišení mezi virovým poškozením plic a BP se v praxi používají následující:
- klinické symptomy a příznaky (horečka, rinorea, dechová frekvence, saturace atd.);
- standardní laboratorní sérové zánětlivé markery (SIM) (hladiny leukocytů, neutrofilů, C-reaktivního proteinu (CRP) a prokalcitoninu (PCT) v krvi);
- nové markery (protein A1 rezistence k myxoviru (MxA1) a amfoterin).
Jednotlivé studie přitom naznačují, že pro diferenciální diagnostiku CAP a virového poškození plic může být nadějnější kombinace několika laboratorních markerů a také jejich kombinace s klinickými daty.
Většina studií zabývajících se analýzou CRP jako diagnostického markeru ukazuje, že jeho průměrná hladina u verifikované PD byla vyšší než v případě virového poškození plic; Nejvyšší výskyt je typický pro pneumokokové (PVP) a legionelové pneumonie. U tohoto markeru však stále existuje problém variability dat.
Kontroverzní zůstává i možnost použití PCT k odlišení EP různých etiologií.
Použití jednorázového měření hladiny leukocytů a stanovení leukocytárního vzorce ke stanovení etiologie VP také vzbuzuje u odborníků pochybnosti kvůli vysoké variabilitě krevního obrazu.
Proto je v klinických pokynech „Pneumonie získaná v komunitě“ zachována úroveň důkazu A pro provádění radiologických studií:
- v případě virové infekce plic není pozorována konsolidace se vzduchovým bronchogramem;
- v případě onemocnění bakteriální etiologie byly dosti typické CT obrazce detekovány pouze u pneumonií způsobených Mycoplasma pneumoniae a Pneumocystis jirovecii;
- pacienti s pneumonií spojenou s chřipkou měli větší pravděpodobnost zákalu z broušeného skla a dlažebních kostek;
- U pneumonie způsobené Streptococcus pneumoniae byly častější konsolidace, hlenové ucpání průdušek, centrilobulární uzliny a pleurální výpotek.
V druhé části článku zveřejníme data pro diferenciální diagnostiku bakteriální pneumonie a poškození plic u COVID-19.