Jaké jsou charakteristiky příznaků a léčby Reiterovy choroby u mužů a žen?

Reiterův syndrom — zánětlivá léze kloubů, která se vyvíjí na pozadí urogenitální (obvykle chlamydie) nebo střevní (yersina, salmonela atd.) infekce a projevuje se triádou: akutní uretritida, konjunktivitida a artritida . Při absenci jedné ze složek triády hovoříme o nekompletní formě Reiterova syndromu. Možné eroze ústní sliznice, omezená pohyblivost páteře, iridocyklitida. Existují dvě formy Reiterova syndromu: sporadické a epidemické. Sporadická forma obvykle se vyskytuje jako komplikace chlamydií; K infekci dochází především pohlavním stykem. Epidemická forma, který je často nazýván post-dysenterický, je způsoben střevními infekcemi způsobenými Yersinia spp., Campylobacter spp. a Shigella spp.. Reiterův syndrom postihuje především mladé muže. U žen trpících tímto onemocněním je gen HLA-B100 detekován téměř ve 27 % případů. Reiterův syndrom byl poprvé popsán jako komplikace střevní infekce. V současné době je známo, že může být způsobena infekcí způsobenou Yersinia spp., Salmonella spp., Shigella spp., Chlamydia spp. Často nelze spojitost mezi Reiterovým syndromem a infekcí.

Klinický obraz:

• Uretritida je obvykle prvním projevem onemocnění a vyskytuje se jeden nebo více týdnů předtím, než se objeví další příznaky. Často se vyvíjí mukopurulentní výtok z močové trubice, příležitostně hemoragická cystitida. Bakterie nejsou v kultivacích moči detekovány; protilátky proti Chlamydia spp.
• Konjunktivitida a přední uveitida obvykle bilaterální (na rozdíl od jednostranné přední uveitidy u ankylozující spondylitidy). Přední uveitida se vyvine u 10 % nově diagnostikovaných pacientů. Následně, když se objeví artritida, je pozorována u 20-25% pacientů. Občas se objeví zánět zrakového nervu.
• Artritida (obvykle asymetrická) zpočátku se vyvíjí v těch kloubech, které nesou maximální zatížení. Může trvat několik týdnů až několik měsíců. Závažnost poškození kloubu se může lišit od malé až po závažnou destrukci. Nejčastěji se patologický proces týká malých kloubů nohy, kotníku a kolenních kloubů a také páteře. Téměř všichni pacienti s artritidou jsou nositeli antigenu HLA-B27. Více než polovina pacientů s Reiterovým syndromem zažívá období remise a exacerbace. Přetrvávající poškození kloubů se obvykle vyvíjí po několika těžkých exacerbacích. U 20–25 % pacientů se artritida vyskytuje bez remise.
• Rentgenové vyšetření odhalí, že u třetiny pacientů asymetrická sakroiliitida, která se neliší od sakroiliitidy u ankylozující spondylitidy. Asymetrická artritida malých kloubů, především nohou, je charakteristická spíše pro Reiterův syndrom než pro ankylozující spondylitidu. Charakteristické jsou eroze kloubních ploch (vyvíjejí se nejdříve 2 měsíce po vzniku artritidy a jsou podobné jako u revmatoidní artritidy), ztluštění periostu v oblasti paty, metatarzálních kostí a kolenních kloubů.
• Kožní léze a léze sliznic – cirkulující balanitida a keratoderma blennorrhea. Ta se projevuje hyperkeratózou kůže chodidel, dlaní, palců u nohou a kůže kolem nehtů. Diferenciální diagnostika se provádí u palmárně-plantární pustulární psoriázy.

Laboratorní studie. Vyšetření moči odhalí leukocyturii, chybí bakteriurie, krevní vyšetření odhalí zvýšenou ESR a leukocytózu. Synoviální tekutina může být čirá nebo purulentní. Většina pacientů s Reiterovým syndromem, který postihuje páteř, je nosičem antigenu HLA-B27.

Léčba

Nejprve jsou předepsány NSAID. U některých pacientů, zejména u pacientů s postižením míchy, je nejúčinnější indomethacin. Pokud NSAID nejsou účinná, je předepsán sulfasalazin a v případě potřeby chlorochin, hydroxychlorochin nebo methotrexát.

Klinický obraz Reiterova syndromu tvoří konjunktivitida, uretritida (cervicitida u žen), artritida a charakteristické léze kůže a sliznic.

U téměř 70 % neléčených pacientů se sporadickým Reiterovým syndromem v přítomnosti uretritidy je Chlamydia trachomatis izolována z obsahu močové trubice. Pokud je podezření na Reiterův syndrom bez přítomnosti uretritidy, je nutné vyloučit asymptomatické chlamydie.

Patogeneze Reiterova syndromu je nejasná. Vyskytuje se také po infekcích postihujících střevní sliznici, včetně salmonelózy, úplavice, kampylobakteriózy (epidemická forma syndromu).

Více než 80 % všech pacientů jsou nositeli HLA-B27. Lze předpokládat, že u geneticky predisponovaných jedinců způsobují chlamydie aberantní imunitní odpověď vedoucí k zánětu v cílových orgánech. Tuto hypotézu podporuje nadbytek buněčné a humorální imunitní odpovědi na chlamydiové antigeny u Reiterova syndromu.

Bylo popsáno, že elementární tělíska a chlamydiová DNA se nacházejí v synoviální tekutině a synoviálních membránách pacientů. Pokud tomu tak skutečně je, pak se Chlamydia trachomatis může dostat do kloubů z genitálií pomocí makrofágů.

Diseminovaná gonokoková infekce a Reiterův syndrom patří mezi nejčastější příčiny akutní artritidy u sexuálně aktivních mladých lidí.

Diseminovaná gonokoková infekce a Reiterův syndrom vyžadují diferenciální diagnostiku:

• navzájem;
• s jinou infekční artritidou;
• s imunitními komplexními onemocněními;
• s krystalickou artritidou;
• s revmatoidní artritidou;
• s artritidou u kolagenóz, jako je SLE.

Reiterova nemoc – RD (synonyma: Reiterov syndrom, Fissange-Leroy-Reiterův syndrom, reaktivní uroartritida, uretrookulosynoviální syndrom, revmatoidní artritida s ohniskem infekce v urogenitálních orgánech) – je systémové onemocnění charakterizované kombinací lézí pohlavních orgánů. urogenitální orgány, obvykle ve formě uretroprostatitidy u mužů (cervicitida a salpingitida u žen), záněty očí a kloubů, jako je reaktivní artritida. Onemocnění se obvykle vyskytuje v důsledku sexuální infekce chlamydiemi u jedinců s geneticky podmíněnou predispozicí, především nositelů antigenu HLA B27.

Nemoc poprvé popsal německý lékař Hans Reiter v roce 1916. V 80 % případů postihuje BR mladé muže (20-40 let), ženy onemocní mnohem méně často, přičemž jsou zpravidla přenašečkami chlamydií (je u nich diagnostikována chronická cervicitida, salpingitida, adnexitida, cystitida) . Onemocnění je u dětí extrémně vzácné [1].

Jak již bylo uvedeno výše, nejčastějším původcem onemocnění je gramnegativní bakterie Chlamydia [2, 3]. Tento mikroorganismus je schopen dlouhodobého parazitování v buňkách sloupcového epitelu hostitele ve formě cytoplazmatických inkluzí. Hlavním biologickým znakem chlamydií je unikátní intracelulární vývojový cyklus, kterého se účastní dvě morfologické formy patogena. Zralá infekční forma patogenu jsou „elementární tělíska“ přizpůsobená extracelulární existenci, schopná proniknout do citlivé buňky, kde procházejí jedinečným vývojovým cyklem. Prekurzory elementárních tělísek jsou intracelulární sporovitá „retikulární tělíska“, která jsou metabolicky aktivnější, zajišťují reprodukci chlamydií a nejsou schopna přežití mimo buňku. V současnosti je známo, že zástupci rodu Chlamydia postihují jak zvířata a ptáky (Chlamydia pecorur a Chlamydia psitaci), tak i člověka (Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumonia).

V průběhu BR se rozlišují dvě stadia: infekční, charakterizovaná přítomností patogenu v urogenitálním nebo střevním traktu, a imunopatologická, provázená imunokomplexní reakcí s poškozením spojivky a synoviální membrány kloubů [4- 6]. První fází je infekční zánět (infekčně toxický), pozorovaný během prvních 3 měsíců po primární infekci. Infekční faktor hraje v této fázi hlavní roli ve vývoji BR, což je potvrzeno zvýšením protiinfekční buněčné a humorální imunitní odpovědi. Adekvátní dávky antichlamydií v tomto stadiu dosti účinně ovlivňují kloubní a jiné léze, léčba vede k rychlé regresi všech symptomů;

Druhé stadium je autoimunitní a nastává 3 měsíce po primární infekci. Převládají v ní známky imunitního zánětu. Vyjadřuje se snížením antichlamydiových buněčných a humorálních imunitních odpovědí, jakož i zvýšením okamžitých a opožděných imunitních reakcí na tkáňové antigeny (na tkáně synoviální membrány kloubů, kůže, očí, prostaty) a ukládání imunitních komplexů v postižených orgánech. V této fázi mají antichlamydiová léčiva malý vliv na průběh specifického zánětu, zejména na kloubní proces.

Pacienti s BR mají často v anamnéze nespecifickou uretritidu, ale 0,2 % pacientů mělo střevní infekci způsobenou Shigella, Salmonella a Yersinia. Řada výzkumníků uvádí, že ureaplasma může také způsobit BR. Předpokládá se, že uvedené patogeny svou antigenní strukturou spouštějí u geneticky predisponovaných jedinců určité imunologické reakce. Přenášení antigenu HLA-B27 u pacientů s BD je detekováno v 75–95 % případů [7, 8].

Klasický obraz BR se projevuje příznaky poškození urogenitálních orgánů (nejčastěji uretritida), i když v některých případech mohou být sotva znatelné, zejména u žen. Incidence chlamydiové konjunktivitidy u pacientů s urogenitálními chlamydiemi je 53 % [9], rozvíjí se častěji na obou očích několik týdnů po vzniku uretritidy a předchází rozvoji artritidy. Mezi typické příznaky konjunktivitidy patří mukopurulentní výtok a folikulární infiltrace spojivky očních víček. Zánět cévnatky se u BR vyskytuje u 20 % pacientů ve formě akutní nebo recidivující negranulomatózní přední uveitidy. Negranulomatózní charakter zánětu se projevuje výskytem malých nebo středních precipitátů, mírnou buněčnou reakcí v tekutině přední komory a tvorbou zadních synechií. V některých případech je pozorována závažná uveitida s rozvojem katarakty, vitreitidy, difuzní choroiditidy, retinální novaskulitidy a cystoidního makulárního edému sítnice.

2-4 týdny po uretritidě jsou do procesu zapojeny velké klouby (mono- a polyartróza), nejčastěji kyčelní klouby, sliznice víček a oční bulvy (konjunktivitida, méně často iridocyklitida). Podle různých autorů [10–12] nejsou vždy přítomny všechny tři příznaky (uretritida, artritida, konjunktivitida). U přibližně 40 % pacientů se jednotlivé známky artritidy objevují po 3 měsících nebo v pozdější fázi po rozvoji patologie urogenitálního systému a orgánu zraku.

Je známo, že BR se vyznačuje tendencí k opakovaným atakům (relapsům), jejichž frekvence může podle různých zdrojů dosahovat 30–75 %.

Diagnostika BR a její léčba jsou složité a vyžadují soustředěné úsilí odborníků různých profilů: dermatovenerologů, oftalmologů, revmatologů, radiologů atd.

Měli jsme možnost pozorovat atypický průběh tohoto syndromu. Pacient V., 24 let, byl přijat do nemocnice Výzkumného ústavu očních nemocí Ufa v červenci 2018 se stížnostmi na periodickou bolest a slepotu na pravém oku a slabé vidění na levé oko.

Z pečlivě shromážděné anamnézy vyšlo najevo, že onemocněla v polovině srpna 2017. Očnímu onemocnění předcházel nepříjemný pocit při močení. Dva týdny po nástupu těchto potíží se u pacienta objevily bolesti a otoky v kolenních kloubech obou nohou, výraznější vlevo, na pozadí horečnatého stavu (se zvýšením tělesné teploty na 38 °C), který donutil ji vyhledat lékaře. Po konzultaci a vyšetření v centrální okresní nemocnici v místě bydliště jí byla diagnostikována reaktivní artritida kolenních kloubů neznámé etiologie. Byla předepsána následující terapie: nesteroidní protizánětlivé léky (diclofenac v tabletách) a kortikosteroid s prodlouženým uvolňováním (diprospan – intramuskulárně). Po 2 týdnech léčby pacient zaznamenal rychlý ústup zánětu a snížení bolesti v kolenních kloubech.

Do konce srpna pacientka nejprve navštívila očního lékaře v místě bydliště se stížnostmi na zarudnutí a zhoršené vidění obou očí. Po 2týdenní kúře lokální antibakteriální a protizánětlivé terapie (kapání očních kapek 0,5% levofloxacinu 4x denně a 1% indokollyru 3-4x denně) pro diagnózu iridocyklitidy pacient zaznamenal pozitivní dynamiku ( snížení podráždění oka, zvýšená zraková ostrost), i když podle pacienta nebylo možné zánět očí zcela zastavit. Po 2-3 měsících byla pacientka nucena znovu navštívit očního lékaře, neboť ji začala trápit sílící bolest pravého oka, která vystřelovala do odpovídající poloviny hlavy. Vyšetření odhalilo vysoký nitrooční tlak (IOP) na pravém oku (37,0 mm Hg dle Maklakova) a mírně zvýšený na levém oku (28,0 mm Hg) na pozadí rozvoje duhovkové bombáže a cirkulárních zadních synechií. V tomto ohledu byla předepsána mydriatika a lokální hypotenzní terapie (2% dorzopt 2x denně) a pacientka byla odeslána ke konzultaci do Výzkumného ústavu očních chorob Ufa, kde jí byla doporučena laserová iridotomie obou očí (která byla provedena ambulantně), hypotenzní, protizánětlivá terapie dle místa bydliště. Je pozoruhodné, že ve stejnou dobu začal být pacient znovu obtěžován bolestmi kolenních kloubů (v souvislosti s nimiž byl Diprospan opět předepsán intramuskulárně).

V lednu 2018 pacientka zaznamenala prudký pokles vidění na pravém oku (až počítání prstů kolem obličeje). Byla opět konzultována ve Výzkumném ústavu očních chorob v Ufě, kde jí byla doporučena antiglaukomová operace pravého oka. Nicméně vzhledem k přítomnosti aktivního zánětlivého procesu a sekundárního glaukomu (IOP 28,0 mm Hg na pneumotonometru a hypotenzní terapii) v pravém oku (podráždění, mnohočetné malé a středně velké precipitáty, zadní synechie atd.) Pacientovi byla předepsána aktivní konzervativní terapie (mydriatika, antibiotika, NSAID, antihypertenziva atd.) s povinným vyšetřením revmatologem v Republican Clinical Hospital (RCH) pojmenované po Kuvatovou k objasnění etiologie artritidy. Dle laboratorních testů: HLA-B27 nebyl detekován, protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACP) a revmatoidnímu faktoru byly negativní, ESR byla 31 mm/hod. Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) pro Chlamydia trachomatis: IgA – 1,08, IgG – 1,98 (až 0,9 nezjištěno, 0,9-1,1 – pochybné, více než 1,1 – pozitivní). Stěr z močové trubice na chlamydie je pozitivní. Diagnóza zněla: reaktivní artritida, sakroiliitida urogenní (chlamydiové) etiologie, HLA-B27 negativní, chronický průběh, aktivita II. Revmatolog doporučil ústavní léčbu v místě bydliště: doxycyklin 100 mg, 1 tbl. 2krát denně po dobu 14 dnů, sulfasalazin 500 mg, 1 tableta. 3x denně po dobu 3 měsíců, diprospan 1000 mg č. 1 intramuskulárně, voltaren 3.0 č. 5 intramuskulárně.

Pacientka přišla do ústavu na lůžkovou léčbu až v červenci 2018. Při příjmu: zraková ostrost OD – nejisté vnímání světla, správné pouze shora a ze spánku, OS – 0,2, neupravuje. IOP na pozadí dorsoptu + 2krát denně: OD – 44 mm Hg. Art., OS – 14 mm Hg. Umění. Ultrazvuk: OD – 23,49 mm, OS – 22,26 mm.

Objektivně: OD je prakticky klidný, rohovka průhledná, na endotelu jsou mnohočetné, poněkud pigmentované, malé a středně velké precipitáty. Přední komora je malá a nerovná, je výrazná irisová bomba, kruhové zadní synechie (fúze zornic), laserové kolobomy na 21. a 18. hodině nefungují, zornice nepravidelného tvaru, bez reakce na světlo, čočka je difuzně zakalená a detaily očního pozadí nejsou oftalmoskopovány (obr. 1). OS je klidný, rohovka je průhledná, v její spodní části na endotelu jsou precipitáty ve tvaru Ehrlichova-Türkova trojúhelníku, přední komora je mělká, nerovná, mírná irisová bomba, kruhové zadní synechie (fúze zornic), laser kolobom v 18 hodin je částečně funkční, dochází k částečnému zakalení. Fundus je za závojem, optický disk je bledý, glaukomová exkavace v temporálním sektoru téměř dosahuje okraje optického disku, hranice jsou jasné, cévy středního kalibru. Gonioskopicky: úhel přední komory je nerovnoměrný a úzký; u OS – na nazální straně širší než na temporální, u OD – na temporální straně uzavřený. Obrázek optické koherentní tomografie a ultrazvukové biomikroskopie předního segmentu obou očí je na obrázku 2.

U pacienta byl diagnostikován sekundární terminální nekompenzovaný glaukom (operovaný laserem) na pravém oku, kompenzovaný na levém oku. Kompletní komplikovaný šedý zákal pravého oka, neúplný levého. Fúze zornic, bombáž duhovky, chlamydiová uveitida na obou očích, chronický průběh.

Pacient podstoupil kombinovanou operaci: kataraktovou fakoemulzifikaci s implantací zadní komory IOL v kombinaci s trabekulektomií a použitím domácí drenáže Glautex na pravé oko. V pooperačním období byla pacientovi předepsána léčba: gentamicin č. 1 parabulbární, oční kapky: levofloxacin a 0,1% dexamethason kapky 4x denně, diclo-F 3x denně. Druhý den však byla na pozadí výše uvedené standardní léčby po operaci pozorována exsudativně-zánětlivá reakce v podobě ciliární bolestivosti a buněčné suspenze v přední komoře (obr. 3).

V tomto ohledu byla pacientovi navíc podávána následující léčba: ciprofloxacin 0,3% 1,0 ml na novokainové podložce pod spojivku a 99,0 ml intravenózně kapáním 2krát denně po dobu jednoho týdne, dále dexazon 0,4% – 0,5 ml pod spojivku + nitrožilně v klesajících dávkách (3,0-2,0-1,0 ml). Kromě toho byla mydriatika použita lokálně pod spojivku. Tato léčba vedla k rychlé úlevě od zánětu oka (zejména obnovení průhlednosti tekutiny přední komory a téměř úplné resorpci precipitátů) a normalizaci NOT. Bohužel vidění operovaného oka zůstalo stejné, protože oftalmoskopicky byla pozorována totální glaukomová atrofie terče zrakového nervu. Je důležité si uvědomit, že provedená léčba měla pozitivní vliv na stav levého oka, což vedlo nejen k resorpci precipitátů, ale také k mírnému zvýšení zrakové ostrosti na 0,3.

Pacient byl propuštěn po 8 dnech (obr. 4) s doporučením pokračovat v lokální protizánětlivé terapii pravého oka a systémové antibiotické terapii (ciprofloxacin perorálně 2x denně po dobu dalšího týdne) pod dohledem oftalmologa do m/f. a vrátit se za 3 měsíce na fakoemulzifikaci nekompletní komplikované katarakty levého oka, dále je doporučeno sledování gynekologem a dermatovenerologem (v případě potřeby opakování kúry lokální a systémové antibiotické terapie v kombinaci se steroidy), opakování konzultace s revmatologem v Republikové klinické nemocnici.

Prezentovaný vzácný případ uveitidy chlamydiové etiologie tedy naznačuje, že pozdní diagnostika Reiterova syndromu a včasné zahájení etiotropní terapie může vést k závažným komplikacím, které zhorší stav oka a mohou vést k nepříznivému výsledku. Oftalmologové by si měli dávat pozor na možnost chlamydiové etiologie uveitidy. To vyžaduje interdisciplinární přístup k diagnostice a léčbě tohoto onemocnění.

Zdrojová strana: 101-104