Jaké je nebezpečí blokády raménka detekované na EKG? Co znamená blokáda levého raménka na EKG?

Poruchy vedení jsou v praxi kardiologa méně časté než srdeční arytmie. Významnou část synkopálních stavů nejasné geneze však představují poruchy vedení. Pokud jsou přechodné (což se stává poměrně často), je extrémně obtížné je detekovat při záznamu standardního EKG. V takové situaci je absolutně indikované důsledné používání 24hodinového záznamníku po dobu 3 dnů nebo jednorázové použití 72hodinového záznamníku.

Jak je známo, pacienti s různými poruchami vedení nemusí po dlouhou dobu vykazovat žádné stížnosti. V takových situacích je výskyt synkopy často první indikací pro Holterovo monitorování EKG.

Při denním záznamu EKG je možné identifikovat ty poruchy vedení, které se vyskytují pouze v noci. Denní monitorování EKG samozřejmě odhalí i souvislost mezi poruchami vedení a příjmem léků, fyzickou aktivitou atp. Přechodné sinoatriální a atrioventrikulární blokády, přechodné na frekvenci závislé blokády intraventrikulárního vedení, změny stupně dříve diagnostikované blokády – to je neúplný výčet nejčastějších poruch vedení, které lze identifikovat pouze při dlouhodobém monitorování EKG.

Při nákupu softwaru stojí za to věnovat pozornost povinné přítomnosti tří funkcí:

1. změna rychlosti posuvu pásky: tato funkce umožňuje jasněji nastavit hranice intervalu PQ a vzdálenosti PP;

2. změna celkového napětí: tato vlastnost umožňuje zvýšit amplitudu vlny P a tím ji v pochybných případech jasněji vizualizovat;

3. přítomnost pravítka s barevnými roztažitelnými větvemi: když tyto větve nastavíte na interval, který potřebujete, na fragmentu se automaticky objeví jeho trvání v ms.

Sinoatriální bloky jsou spojeny se zpomalením (1. stupeň) nebo narušením (2. a 3. stupně) generování nebo vedení vzruchů ze sinusového uzlu do síňového myokardu a podle toho i do atrioventrikulárního uzlu. Sinoatriální blokáda může být přechodná nebo trvalá, může se objevit při jakékoli srdeční frekvenci a může být kombinována s jinými poruchami vedení a srdečního rytmu.

Sinoatriální blok 1. stupně lze podezřívat z fragmentů náhlého zpomalení rytmu následovaného jeho zrychlením (obtížně odlišitelné od sinusové arytmie) během Holterova monitorování.

na 2 stupně SA bloku některé impulsy, které vznikají v sinusovém uzlu, se nedostanou do síní. V tomto případě je na EKG zaznamenána pauza (více než 2 sekundy) bez síňové aktivity: na rozdíl od AV bloku nejsou během pauzy v SA bloku žádné P vlny.

na Blok 2. stupně typu I (částečný sinoaurikulární blok s periodami Samoilov-Wenckebach) k progresivnímu zkracování intervalů PP dochází před dlouhou pauzou – období Samoilov-Wenckebach. V tomto případě může být stupeň poruchy vedení charakterizován poměrem počtu sinusových impulsů, například 3: 2 atd. (čitatel obsahuje počet sinusových vln

pulzů, včetně očekávaných a neúspěšných pulzů, přičemž jmenovatelem je počet skutečně provedených pulzů). Zjištěná pauza není násobkem vzdálenosti PP hlavního rytmu.

na sinoatriální blok 2. stupně typ II (Mobitz typ) taková periodicita není odhalena. Tento typ blokády je diagnostikován častěji. Zjištěná pauza je násobkem nebo rovna jedné vzdálenosti PP hlavního rytmu. Často se u tohoto typu blokády s vedením 2:1 nebo s větším stupněm blokády stává nutností odlišit monitorovací fragmenty se sinusovou bradykardií. Není neobvyklé, že oba typy SA blokády jsou zaznamenány během stejného Holterova záznamu.

Všimněte si prosím schopnosti vašeho softwaru zobrazit v každém z vytištěných fragmentů jak dobu trvání pauzy, tak hodnotu srdečního tepu během této pauzy. Toto značení činí fragment velmi jasným a ještě jednou zdůrazňuje jeho diagnostický význam (obr. 1).

Rýže. 1. Pacient S., 64 let, varianty sinoatriálního bloku II. stupně: A –
СBlok druhého stupně I. typu se Samoilov-Wenckebachovou periodicitou; B – SA blok
2 stupně typu II s vedením 3:2.

О sinoatriální blokáda III. stupně (úplná sinoatriální blokáda nebo selhání sinusového uzlu, „sinusová zástava“) Říká se, že jde o absenci síňových zubů a přítomnost náhradních kontrakcí z distálních center automatismu – AV junkce nebo komorového převodního systému (obr. 2).

Během Holterova monitorování lze často vidět fragmenty poruch vedení, které se vyskytují na pozadí respirační arytmie. V takové situaci může být poměrně obtížné kvalifikovat identifikované pauzy. Například u pacienta Zh., 45 let, byly v noci (od 2:00 do 5:00) zaznamenány epizody poruch SA vedení bez frekvence a jasné periodicity Samoilov-Wenckebach, 9 pauz delších než 4 sekundy, včetně 2 epizod zástavy sinusového uzlu.

Obr.2. Pacient G., 45 let: A – epizody zpomalení SA vedení bez zřetelné multiplicity a Samoilov-Wenckebachovy periodicity, B – zástava sinusového uzlu s vytvořením pauzy 4.048 sec.

А

Pro začínající lékaře bych rád upozornil na tři důležité body:

1. Často se stupeň a typ blokády může měnit v závislosti na denní době;

2. nepřítomnost násobku intervalu PP a trvání pauz může být způsobeno současnou sinusovou arytmií, často respirační;

3. Při kvalifikování pauzy jako SA bloku si musíte být absolutně jisti, že tento fragment není umělý: pauza je duplikována v obou svodech. V pochybných případech bude nutné monitorování opakovat.

Atrioventrikulární bloky.

Atrioventrikulární (AV) blokády jsou způsobeny poškozením převodního systému na 2. a 3. úrovni – vedením sinusového impulsu do atrioventrikulárního uzlu, ale i patologií vlastního atrioventrikulárního uzlu. V tomto případě je možné buď zpoždění vedení vzruchu ze síní AV uzel, nebo úplné zastavení jeho vedení.

Zvýšení intervalu PQ o více než 200 ms u dospělých a více než 170 ms u dětí naznačuje AV blokáda 1. stupně (zpomalení AV vedení). Náhodná detekce tohoto typu blokády v noci u pacientů užívajících betablokátory a nevykazujících žádné potíže je jednou z nejčastějších příznivých poruch vedení v praktické kardiologii a lze ji v závěru kvalifikovat jako „zpomalení AV vedení“, pokud PQ ano. nepřekročí 300. msec (obr. 3).

Rýže. 3. Pacient R., 57 let: bylo zjištěno zpomalení AV vedení během nočního spánku (interval PQ dosáhl 240 ms). A – PQ 146 ms (15:10), B – PQ 240 ms (4:33).

Б

Mnohem větší nebezpečí představuje výrazné (více než 300 ms) zpomalení AV vedení, které je nutno v závěru kvalifikovat jako „AV blokáda 1. stupně“ (obr. 4). Pokud je na klidovém EKG zaznamenán PQ interval delší než 300 ms, je pacient indikován ke každodennímu monitorování EKG, aby se rozhodlo o nutnosti korekce terapie. Taková výrazná porucha vedení často postupuje v průběhu dne.

Obr.4. Pacient G, 64 let: AV blokáda 1. stupně

„Výpadek“ komorového komplexu (pauza, která je násobkem trvání RR intervalu) s registrací nezměněné P vlny (na rozdíl od sinoatriálního bloku) je příznakem AV blokáda 2. stupně. S rostoucím prodlužováním intervalu PQ před pauzou hovoříme o Částečná AV blokáda I. stupně II. stupně se Samoilov-Wenckebachovými periodami (Mobitz I. typ). Při absenci takové periodicity je diagnostikována AV blok II. stupně II. stupně (Mobitz typ II). Stupeň vodivosti je vhodně indikován pomocí poměru 5:2, 3:2 atd. (první číslice označuje počet P vln, druhá označuje počet komorových QRS komplexů). Velmi užitečné může být použití grafů (nebo tabulek) rozložení pauz po hodinách. Zároveň je mnohem pohodlnější mít ve svém programu grafy rozložení: jsou přehlednější a umožňují rychle a správně posoudit prevalenci hodinových prostojů (obr. 5).

Obr. Pacient B, 76 let: AV blokáda II. stupně II. A – stereotypní fragment blokády s vytvořením pauzy 2 sec; B – graf rozložení přestávek po hodinách (vyjádřena převaha v noci)

Srdeční sval má autonomii, vodivost, kontraktilitu a je excitabilní tkání, to znamená, že vlákna myokardu jsou schopna generovat a vést excitaci. Právě tato vlastnost umožňuje našemu srdci, aby se stahovalo a vykonávalo svou hlavní funkci – zásobování krve všemi orgány a tkáněmi těla.

Jaký je svazek Jeho

Jeho svazek (BH) – je shluk buněk převodního systému srdečního asi 20 mm dlouhý, který se nachází pod atrioventrikulárním (AV) uzlem a mezikomorovou přepážkou a dělí se na levou a pravou nohu. Pravá noha a levá, která se dělí na další dvě větve spojené sítí anastomóz, zase sestupují dolů po obou stranách mezikomorové přepážky. Nohy jsou v myokardu komor rozděleny na tenké svazky srdečních vodivých myocytů (Purkyňova vlákna).

Rytmické impulsy mohou být generovány pouze speciálními kardiostimulátorovými buňkami (kardiostimulátor) a převodním systémem srdečním. Tento kardiostimulátor jeinusoatriální nebo sinoatriální (SA) uzel, který je umístěn ve stěně pravé síně. Vzruch z SA uzlu se šíří síněmi a následně jsou impulsy přenášeny převodním systémem do atrioventrikulárního uzlu. Prostřednictvím Hisova svazku se přenáší vzruch z atrioventrikulárního uzlu na komory.

Proč potřebujeme gradient automatizace?

Srdeční převodní systém má jedinečnou vlastnost: každá buňka je samostatně schopna generovat vzruch. Čím dále je prvek převodního systému umístěn od sinoatriálního uzlu, tím nižší je jeho schopnost spontánně tvořit rytmické impulsy, tím nižší je srdeční frekvence za minutu – to je gradient automatiky. Hlavním zdrojem vzruchu (kardiostimulátor 60. řádu) je sinoatriální uzel, který generuje impulsy s frekvencí 80-60 za minutu, respektive srdeční rytmus je 80-40 tepů za minutu. Pokud je tato oblast zablokována nebo selže, pak se atrioventrikulární uzel stane kardiostimulátorem a tepová frekvence klesne na 50-30 za minutu. V případech, kdy Hisův svazek začne vykonávat funkci generování excitace, srdeční frekvence nepřekročí 40-20 tepů za minutu. Někdy, když jsou zablokovány všechny vyšší úseky, může v buňkách Purkyňových vláken spontánně vzniknout excitační proces, pak bude srdeční rytmus velmi vzácný – asi XNUMX tepů za minutu.

Blok srdce. Typy blokád

Často jsou selhání ve fungování kardiovaskulárního systému spojena s poruchami, které se vyskytují v převodním systému srdce, které se vyznačují snížením nebo ztrátou schopnosti různých částí vést excitaci. Poté hovoří o různých typech srdečních bloků.

1. levá síň;
2. pravá síň;
3. sinoatriální uzel (sinoatriální);
4. atrioventrikulární uzel (atrioventrikulární uzel);
5. Jeho svazek (atrioventrikulární svazek);
6. pravá a levá svazková větve;
7. Purkyňova svalová vlákna;
8. levá komora;
9. pravá komora;
10. mezikomorová přepážka.

Podle lokalizace poruchy vedení se rozlišují tyto typy: sinoatriální, intraatriální, atrioventrikulární a intraventrikulární blokáda.

Sinoatriální blok nastává, když je narušeno vedení elektrických impulsů ze sinusového uzlu do síní. Příčinou jsou často zánětlivé a degenerativní změny v oblasti SA uzlu (u akutního infarktu myokardu, revmatické karditidy, myokarditidy, kardiosklerózy).

Intrasíňová blokáda – jedná se o narušení vedení vzruchu převodním systémem síní. Příčinou může být akutní infarkt myokardu, aterosklerotická kardioskleróza, vady mitrální chlopně a další onemocnění.

Atrioventrikulární blokáda dochází v důsledku snížení nebo absence vedení impulsů ze síní do komor. Vyvíjí se s ischemickou chorobou srdeční, revmatickým onemocněním srdce, infarktem, s předávkováním srdečními glykosidy, β-blokátory, chinidinem, verapamilem.

Intraventrikulární blokáda se vyvíjí, když jsou poruchy převodního systému srdce lokalizovány na jakékoli úrovni pod atrioventrikulárním uzlem. Tento typ zahrnuje také všechny varianty uzlového bloku. Často se tento typ blokády vyskytuje se zvýšením velikosti srdce, stenózou, srdečními vadami, infarktem, hypertenzí.

Jaké jsou typy bloků svazků?

Svazkové bloky se vyznačují zpomalením nebo úplným zastavením přenosu impulsu podél jedné, dvou nebo tří svazkových větví. Na základě anatomické struktury Hisova svazku existují bloky jednosvazkové, dvousvazkové a trojsvazkové.

1. Jednosvazkové blokády nastanou, když je zasažena pouze jedna z větví Jeho svazku:

• blok pravé větve (blok nohy);
• blok levé přední větve;
• blok levé zadní větve.

2. Dvojsvazkové blokády – kombinované poškození dvou ze tří větví Jeho svazku:

• blok levého raménka (přední a zadní větev jsou blokovány);
• blokáda pravé a levé přední větve;
• blokáda pravé a levé zadní větve.

3. Třípaprskové blokády vyznačující se současným poškozením všech tří větví jeho svazku.

Při jakékoli variantě jednosvazkové blokády je komplex QRS na kardiogramu (EKG) mírně rozšířen, ale jeho šířka je v horní hranici normy nebo se mírně zvyšuje (0,08 – 0,11 sec.) na 0,12 sekund.

Co je neúplný blok?

Neúplná blokáda nastává, když je narušeno vedení impulzů podél jedné z noh Hisova svazku, zatímco druhá nebo jedna z jeho větví funguje normálně. V tomto případě se vzruch stále šíří do myokardu obou komor z nepoškozených větví, ale je charakterizován zpomalením přenosu vzruchu z levé a pravé síně do komor nebo vypínáním jednotlivých komplexů komorových kontrakcí, v důsledku čehož proces trvá déle než obvykle.

1. Když se proces přenosu vzruchu mezi síněmi a komorami po větvích Jeho svazku zpomalí, mluvíme o neúplném srdeční blok prvního stupně
2. V případě, kdy nejsou všechny impulsy přenášeny ze síní do komor, má pacient neúplný srdeční blok druhého stupně.
3. na blok třetího stupně (úplná srdeční blokáda) nepřejde jediný impuls ze síní do komor a poté se začnou stahovat samostatně, svou charakteristickou rychlostí 20-40 tepů za minutu.

Levý přední fascikulární blok (LAB)

V tomto případě se excitace přenáší na pravou a levou stranu interventrikulárního septa přes pravou a zadní větev levé nohy. EKG ukazuje vysokou vlnu R a hlubokou vlnu S, celkový vektor QRS se odchyluje nahoru a doleva. Příčinou může být akutní infarkt myokardu, záchvat anginy pectoris, myokarditida různé etiologie, idiopatická kardiomyopatie, hypertenze, srdeční vady se zátěží levé komory. Důsledky mohou zahrnovat zjizvené změny v anterolaterální stěně levé komory, hypertrofii levé komory a síně a blokádu anastomóz mezi levými větvemi.

Blok levé zadní větve svazku (LPBB)

Impulzy jsou přenášeny podél přední větve na anterolaterální stěnu levé komory. Vektor QRS je nasměrován nahoru, dopředu a doprava, což vede k zaznamenání počátečních Q a R na EKG, poté jsou střední a poslední vektory QRS vychýleny dolů a doprava. Na EKG je patrná hluboká vlna S a vysoká vlna R Tento typ bloku nejčastěji pozorujeme u infarktu myokardu zadní stěny levé komory a u plicní embolie. V důsledku toho se může vyvinout hypertrofie levé komory. Koronární insuficience, přetížení levé síně.

Blok pravého svazku (RBB)

Při zablokování pravé větve se vzruch přenese po levých větvích do levé části mezikomorové přepážky a následně se šíří zleva doprava po levých větvích – do levé komory a se zpožděním 0,04-0,06 s do pravé komory. Na EKG lze pozorovat rozšířenou vlnu S a vysokou, širokou vlnu R se zvýšenou amplitudou. Komplex QRS má formu qRS nebo rSR a rozšiřuje se na 0,12 sekundy nebo více. Tento typ poruchy se často vyskytuje u pacientů s vrozenými a získanými vadami s přetížením pravé komory, s ischemickou chorobou srdeční, zejména s předními infarkty myokardu. Následně se může vyvinout hypertrofie levé komory.

Blok levého svazku (LBBB)

Vzruch do myokardu mezikomorového septa přichází pouze z pravé větve. V levých větvích Hisova svazku se vzruch přenáší pod místo blokády ve srovnání s pravou komorou se zpožděním minimálně 0,04-0,06 sekund. Elektrická osa srdce (EAH) je vychýlena doleva nebo je umístěna horizontálně. QRS v některých svodech má podobu široké vlny R se zubatým nebo zploštělým vrcholem. Šířka komplexu QRS je rovna nebo větší než 0,12 sekundy. Tato odchylka se vyvíjí na pozadí akutního infarktu myokardu, kardiosklerózy, arteriální hypertenze, aortálních srdečních vad a může v konečném důsledku vést k dalšímu rozvoji a zhoršení kardiovaskulární patologie.

Blok pravého raménka s levým předním blokem raménka

Tato varianta bifascikulární blokády je charakterizována zpožděním excitace pravé komory a anterolaterální stěny levé komory a asynchronií přenosu vzruchu blokovaných oblastí vůči sobě navzájem. Zpoždění excitace anterolaterální stěny levé komory je pouze 0,01–0,03 sekundy, zatímco u pravé komory je výrazně větší (0,05–0,08). Co je dobře vidět na EKG: QRS je rozšířeno na 0,12 sekundy, na vzestupném koleni S, negativní T je zářez a segment RS-T je posunut směrem dolů od izočáry, EOS je vychýlen doleva. Tento typ vzniká při infarktu myokardu přední stěny levé komory, při ischemii v této oblasti nebo při některých jiných srdečních chorobách. Následně dochází k hypertrofii a patologii myokardu levé komory, možné jsou jizvivé změny na přední stěně a hypertrofie levé síně.

Blok pravého svazku s levou zadní větví svazku His

Přenos vzruchu se provádí levou přední větví Hisova svazku do anterolaterálních částí levé komory. Poté se vzruch pomalu šíří podél kontraktilních vláken do pravé komory. EKG vykazuje kombinaci známek blokády pravé a levé zadní větve, EOS je deviován doprava. Tento typ odchylky se často vyvíjí na pozadí ischemické choroby srdeční, infarktu myokardu interventrikulárního septa nebo plicní embolie. V důsledku toho se může vyvinout hypertrofie levé síně.

Blokáda pravého raménka a obou větví levého Hisova raménka (distální atrioventrikulární blokáda)

Vedení vzruchu je narušeno ve všech třech hlavních větvích Hisova svazku, což může mít za následek úplnou atrioventrikulární blokádu, ale pokud je zachováno částečné vedení alespoň v jedné z větví, jedná se o blokádu neúplnou. Charakteristickým znakem je přítomnost idioventrikulárního rytmu: nízká frekvence a často arytmie komorových kontrakcí v důsledku migrace zdroje automatismu v komorách, která je často doprovázena asystolií různého trvání a výskytem fibrilace komor. V tomto případě se mohou vyvinout jizevnaté změny na zadní stěně levé komory a další stejně závažné poruchy morfologie a fyziologie srdce.

CardiRu je zdravotnické zařízení pro záznam EKG doma nebo v nemocnici. Přístroj zaznamenává elektrokardiogram (EKG 6 nebo 12 standardních svodů) v klidu po dobu 30 sekund ze čtyř elektrod na pažích a nohách. Studie je přenášena ze zařízení CardiRu na servery CardiRu. Po vyšetření je vygenerováno EKG, EKG popis a automatický závěr pro pacienta, který umožňuje identifikovat akutní stavy, odchylky v časném stadiu nebo sledovat dynamiku kardiovaskulárního systému při přítomnosti patologie.

Chcete-li provést studii, musíte nasadit elektrody a stisknout jedno tlačítko.

Rostislav Zhadeyko, speciálně pro projekt Kardi.Ru.