Jaká síťka je na pupeční kýlu nejlepší, jak se umísťuje a jak dlouho trvá, než zakoření
Stefan Stremitzer, Thomas Bachleitner-Hofmann, Bernhard Gradl, Matthias Gruenbeck, Barbara Bachleitner-Hofmann, Martina Mittlboeck a Michael Bergmann
Shrnutí
Infekce síťky po opravě kýly je vážnou komplikací, která se obvykle léčí odstraněním implantátu. Cílem studie bylo identifikovat rizikové faktory spojené s infekcí síťky a zhodnotit účinnost konzervativní terapie rány při zachování infikované síťky.
Metody
Provedli jsme retrospektivní analýzu 476 po sobě jdoucích pacientů s incizní kýlou, kteří podstoupili implantaci síťky v období od 1. února 2000 do 28. února 2005 na našem pracovišti.
výsledky
Infekce hluboké rány zahrnující implantovanou síťku se vyvinula u 31 ze 476 (6,5 %) pacientů. Multivariační analýza ukázala, že pouze operační čas byl významným rizikovým faktorem spojeným s infekcí síťkou (p = 0.0038). V 17 (55 %) případech z 31 byla infikovaná síťka zachována díky konzervativním opatřením. Byl pozorován významný vztah mezi typem použité síťky a její schopností přežít infekci. Konzervativní terapie umožnila zachránit 100 % infikovaných polyglaktin/polypropylenových síťek, pouze 20 % polypropylenových a 23 % PTFE/polypropylenových síťek (p < 0.0001). U žádného pacienta se zadrženou síťkou se nevyskytla recidivující kýla v místě operace.
Závěr
Délka operace je jediným významným rizikovým faktorem spojeným s infekcí síťky u pooperačních kýl. Konzervativní terapie je vhodná pro infekce vstřebatelné síťky, jako je polyglaktin/polypropylen. Infekce nevstřebatelné sítě, jako je PTFE/polypropylen nebo čistý polypropylen, obvykle vyžaduje včasné odstranění.
úvod
Hluboká infekce v místě chirurgického zákroku (SSI) po implantaci síťky pro incizní kýlu je vážnou výzvou jak pro pacienta, tak pro chirurga. Řada autorů doporučuje odstranění infikované síťky, pokud nelze infekci zcela odstranit konzervativními opatřeními a/nebo antibiotickou terapií [1–3]. Odstranění síťky však obvykle vede k recidivě kýly, která bude vyžadovat autoplastiku nebo opětovné zavedení síťky, pokud je na to člověk dostatečně odvážný [1, 4, 5]. Proto je velmi žádoucí uložit infikovanou síť bez jejího odstranění. Počet pozorování, kde bylo možné zachránit infikovanou síť, je malý [6-8]. Cílem této studie bylo identifikovat rizikové faktory spojené s infekcí síťky a zhodnotit účinnost konzervativní terapie rány při zachování implantátu.
Metody
Provedli jsme retrospektivní studii všech subabdominálních kýl operovaných v období od 1. února 2000 do 28. února 2005 na Chirurgické klinice Lékařské univerzity ve Vídni, Rakousko. U pacientů, kteří dostali síťovanou protézu, byla studována anamnéza, věk, index tělesné hmotnosti, typ a velikost kýly, přítomnost diabetu, užívání steroidů a kouření. Podrobnosti o samotné operaci zahrnovaly rok, kdy byla provedena, dobu trvání, kvalifikaci chirurga, operační techniku, další intraoperační výkony, typ a velikost síťky, typ sutury, intra- a pooperační antimikrobiální terapii, intraoperační výplach 250-500 ml roztoku před ranou uzavření a odvodnění. Kromě toho byly studovány hladiny kreatininu a albuminu v krevním séru. Všechna tato data byla porovnána u pacientů s infikovanou a neinfikovanou síťkou z hlediska identifikace potenciálních rizikových faktorů pro hnisání rány.
Operace
Provedeno v celkové anestezii. Velikost kýly byla změřena operujícím chirurgem během zákroku. Intraoperační stav byl stanoven podle kategorií podle kritérií Národní akademie věd [9], 465 operací bylo považováno za čisté (98 %) a 11 (2 %) za čisté-kontaminované. První převaz byl proveden podle potřeby 2. den. Stehy byly odstraněny v 10-14.
Léčba a dokumentace síťové infekce
U všech pacientů byla diagnóza SSI založena na klinických příznacích, jako je zarudnutí, otok, lokální hypertermie a hnisavý výtok. Hnisání bylo klasifikováno podle Center for Disease Control and Prevention: SSI 1 (povrchové), SSI 2 (hluboká rána), SSI 3 (meziorgánové a dutinové) [10]. V případě infekce byly odstraněny stehy, odeslán hnis na kultivaci a předepsána antimikrobiální terapie. Pacienti byli léčeni podle doporučení Evropské asociace pro péči o rány s použitím periodických výměn obvazů, oplachování ran dezinfekčními a absorbenty a ponecháním obvazů obsahujících stříbro [11]. Pokud byl průměr rány větší než 2 cm, byla použita vakuová terapie. Sekundární uzávěr rány nebyl použit, dodržen koncept léčby otevřené rány a obava z reaktivace infekce. Antibiotika byla používána rutinně na základě výsledků kultivace.
výsledky
Charakteristika pacientů
Celkem bylo v uvedeném období operováno 1188 478 pacientů s břišní kýlou. 40,2 (4 %) dostalo protézu, zbytek podstoupil autoplastiku. Indikací k aloplastice byly kýly větší než 478 cm nebo recidivující kýly. Způsob umístění síťky si chirurg zvolil sám. Ze 369 mělo 77,2 (107 %) střední kýlu. Ve 22,4 (161 %) případech byla kýla lokalizována v jiné části břicha. Ve 33,7 (0,4 %) případech jsme umístili síťku pro recidivující kýlu. Dva pacienti (96 %) byli ze studie vyloučeni pro nedostatek údajů. Celkem 44 % pacientů bylo sledováno v průměru 1 měsíců (rozmezí: 116 až XNUMX měsíců).
Síťová infekce
Sérom byl pozorován u 10 (2,1 %) ze 476 pacientů, zatímco u 31 (6,5 %) se vyvinulo hluboké hnisání rány (SSI 2) zahrnující síťku. Nebyli zde žádní pacienti s intraabdominálním a meziorgánovým supurací (SSI 3). U pacientů s infikovanou síťkou byly velikosti rány ≤ 2 cm u 47.1 %, 2–10 cm u 23.5 %, 10–20 cm u 17.6 % a >20 cm u 11.8 % pacientů. Medián doby do klinického záchvatu infekce po operaci byl 12 dní (2-42 dní). Od okamžiku hnisání rány byla na 7-14 dní předepisována širokospektrá antibiotika, která byla regulována dle antibiogramu (tab. 1).
Tabulka 1. Bakteriální spektrum.
Počet vyšetřených pacientů
Methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA), Peptostreptokoky, Staphylococcus epidermidis
Rizikové faktory pro síťovou infekci
Délka operace je jediným faktorem, který ovlivňuje riziko infekce. Zvyšuje se statisticky významně každých 15 minut. Faktory, jako je velikost kýly, operace pro recidivu, další intervence během herniotomie, typ sutury, drenáž, irigace rány, antibiotická profylaxe a kvalifikace chirurga se statisticky významně nelišily mezi pacienty s infekcí síťkou a bez ní. Navíc nebyl žádný významný rozdíl u pacientů s hnisáním ve srovnání s pacienty s čistými ranami (6,5 % nebo 30 ze 465) nebo čistými kontaminovanými ranami (9,1 % nebo 1 z 11). Pokud jde o operační techniku, otevřená operace měla vyšší pravděpodobnost infekce než laparoskopický přístup (7 vs. 0 %), tento rozdíl však nebyl statisticky významný.
Účinek konzervativní terapie na zachování infikované sítě
Protože se ukázalo, že odstranění infikované síťky je doprovázeno prodloužením trvání onemocnění a pravděpodobností relapsu, začali jsme přemýšlet o tom, zda je možné konzervativními opatřeními síť uchovat? Klíčovým bodem bylo použití vakuového systému pro rány větší než 2 cm. Síťka byla zachována u 17 z 31 pacientů (55 %), zatímco u zbývajících 14 (45 %) musela být odstraněna. Průměrná délka konzervativní terapie byla 81 dní (rozmezí = 24-213).
Faktory, které ovlivňují zachování mřížky
Tyto faktory je jistě třeba posoudit u pacientů, kteří jsou kandidáty na zadržení infikované síťky, a identifikovat ty, u kterých by měla být včas odstraněna. Proto jsme u těchto pacientů analyzovali demografické a chirurgické faktory.
Vliv křivky učení na údržbu sítě
Konzervativní léčba infikované síťky závisí na speciálních technikách zavedených na naší klinice. Z pacientů, kteří trpěli síťovou infekcí, byli 4 operováni v roce 2000, 3 v roce 2001, 8 v roce 2002, 4 v roce 2003, 12 v roce 2004, resp. Počet zadržených ok byl 0 % v prvních dvou letech a v následujících letech se zvýšil na 38, 75, 92 % (p < 0.0001). To naznačuje, že s přibývajícími zkušenostmi se zvyšuje počet uložených mřížek.
Recidivující kýla se zadrženou síťkou
V průměru po 30 měsících žádný pacient se zadrženou infikovanou síťkou nezaznamenal recidivu kýly. Žádný neměl reinfekci.
Diskuse
V tomto příspěvku diskutujeme o problému udržování infikované sítě. Při retrospektivní analýze 476 reparací kýly se nám podařilo implantát zachovat v 55 % (17/31) případů infekce. Všech 100 % infikovaných polyglaktin-polypropylenových sítí bylo konzervativním ošetřením zachováno. Většina polytetrafluoretylenových/polypropylenových síťek a čistých polypropylenových síťek musela být odstraněna z důvodu neúčinnosti konzervativní terapie. Tento rozdíl lze vysvětlit relativně velkými velikostmi pórů absorbovatelných síťek (2-5 mm) ve srovnání s polypropylenovými síťkami (1-2 mm). Velké póry usnadňují lepší průnik do částečně vstřebatelné síťky okolních tkání [12], lepší migraci leukocytů do síťky a čištění v případě infekce. Při použití PTFE je protéza zapouzdřena vazivovými tkáněmi, což ji činí hůře přístupnou imunitním buňkám a udržuje infekci na uzdě [13]. Zlepšení migrace leukocytů může také usnadnit 50% rozpuštění galaktinové složky síťky, ke kterému dochází za 60-70 dní. Právě pro takové síťky je vakuová terapie (VAC) účinná i u velkých ran. Je to rutinní součást pro léčbu velkých nebo hlubokých ran. VAC je mimořádně cenný pro odstraňování hnisavého obsahu rány ze štěrbin rány a stlačování rány při jejím hojení a stimulaci regenerace [14–19]. Dnes je to přední metoda léčby hnisavých ran, zejména v přítomnosti síťky. Navíc je VAC mimořádně cenná technika pro ambulantní pacienty s komplikovanými ranami, které vyžadují dlouhodobou péči.
Přestože terapie VAC stojí přibližně 60–70 EUR/den, studie porovnávající nejlepší metody péče o rány shledávají tuto léčbu nákladově nejefektivnější [20]. Aby se předešlo zbytečné konzervativní léčbě v případech infekce, doporučujeme u pacientů s nevstřebatelným implantátem a řešením otevřené rány včasné odstranění síťky. Navíc u pacientů operovaných pro recidivující kýlu nedoporučujeme konzervativní léčbu odkládat v případě infekce síťky, protože podle našich zkušeností je v této situaci dosti obtížné síťku zachovat. Domníváme se, že tito pacienti mají horší šanci na hojení rány bez odstranění síťky z důvodu velkého množství vazivové tkáně v operační oblasti. Také infikované zbytky z první operace, jako jsou neodstraněné ligatury.
Naše data ukazují, že úspěšnost konzervativní terapie závisí na zkušenostech – síťky byly odstraněny zpravidla v prvním roce studie, kdy nebyly zkušenosti s konzervativní terapií. Dokazuje to skutečnost, že počet uložených sítí byl v prvních 0 letech 2 % a v dalších letech 38, 75 a 92 %. Kromě toho se frekvence používání polyglaktinu/polypropylenové sítě zvýšila z 1 % v prvním roce na 4, 12, 51, 61 a 75 % poté. To také, spolu se zvýšenými zkušenostmi, mělo dopad na pravděpodobnost udržení mřížky během období studie.
Je jasné, že nejlepším způsobem, jak bojovat proti síťovým infekcím, je předcházet jim. Tradiční rizikové faktory pro infekci rány ve všeobecné chirurgii zahrnují délku operace, hypoalbuminémii, index tělesné hmotnosti, chronickou obstrukční plicní nemoc, steroidy, diabetes atd. [21–26]. Naše analýza ukázala, že doba trvání operace je prvořadá a jakékoli úsilí v tomto směru je oprávněné. Proto nabízíme operaci co nejdříve, dokud je kýla malá.
Zajímavé je, že pacienti s drenáží, výplachem rány před sešitím nebo antimikrobiální profylaxií mají větší tendenci k rozvoji síťové infekce. I když tento trend není statisticky významný. Rutinní užívání antibiotik při aloplastice nedoporučujeme – je to zbytečné.
Závěrem lze říci, že konzervativní léčba infikované síťky je možná, i když je časově náročná. Úspěch je pravděpodobný s použitím částečně vstřebatelné síťoviny.
Přeložil Fedorov I.V.