Jak rozpoznat leukémii z krevního testu?

Hematolog, doktor lékařských věd Sergej Semochkin o akutní lymfoblastické leukémii.

Hematolog, profesor katedry onkologie, hematologie a radioterapie Ruské národní výzkumné lékařské univerzity N. I. Pirogova Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, doktor lékařských věd Sergej Semočkin, vyprávěl o tom, zda je možné rozpoznat akutní lymfoblastickou leukémii (ALL) v rané fázi a stanovit diagnózu pomocí krevního testu; vysvětlil, jak se ALL léčí a komu je indikována transplantace kostní dřeně (BMT).

Jaké jsou časné příznaky akutní lymfoblastické leukémie? Mohou je všichni vidět a rozpoznat?

V tomto případě je vše poměrně jednoduché, protože slovo „akutní“ znamená, že onemocnění je náhlé a příznaky jsou často velmi výrazné. Nejčastějším příznakem je horečka, tj. zvýšení tělesné teploty. Horečka může být buď subfebrilní, nebo výrazná, až do 39 stupňů. Dojde ke změnám spojeným s poškozením kostní dřeně. Pokles hemoglobinu povede ke slabosti a rychlé únavě. Mohou se zvětšit lymfatické uzliny, může se objevit nepříjemný pocit v břišní dutině v důsledku zvětšení jater a sleziny. Mohou se objevit projevy krvácení – i při čištění zubů. U některých pacientů může ALL začít neurologickými projevy – bolestmi hlavy, závratěmi a dalšími problémy. Příznaky jsou rozsáhlé, ale v tomto případě jsou poměrně akutní, vznikají náhle.

Podívejte se na video na našich webových stránkách.

Je možné stanovit diagnózu pomocí krevního testu? co to ukáže?

V krevním testu se zpravidla objevují jasně vyjádřené ukazatele: hematopoetické klíčky jsou změněny, počet leukocytů je mimo normu – může klesnout pod normální hodnoty nebo se stát neúměrně vysokým. Setkal jsem se s pacienty, u kterých se počet leukocytů při normě 4 až 9 tisíc zvýšil na 200 tisíc na μl. Krevní destičky jsou v některých případech také velmi nízké, ale hlavní je změna počtu leukocytů. Velmi důležitým markerem je uvolňování nádorových buněk do krve, kdy se v krvi objevují nezralé rané buňky, které se nazývají blastové buňky. Pokud jsou v krevním testu detekovány blastové buňky, pak se s největší pravděpodobností jedná buď o akutní leukémii, nebo o myelodysplastický syndrom.

Jak se pacient dostane k hematologovi?

Krevní test s charakteristickými změnami je důvodem k okamžitému zavolání sanitky a hospitalizaci pacienta ve specializované nemocnici. Při léčbě dětí a dospívajících má onkohematolog obvykle jeden nebo dva dny na stanovení diagnózy; léčba musí být zahájena co nejdříve. Diagnóza zahrnuje opakovaný krevní test a následné ověření diagnózy, pro které se provádí biopsie kostní dřeně. U malých dětí se provádí v celkové anestezii, u dospělých v místní anestezii. Pomocí malé jehly se propíchne hrudní kost nebo kyčelní kost. U dětí se punkce hrudní kosti neprovádí. Výsledný vzorek kostní dřeně, který vypadá jako běžná zkumavka s krví, bude odeslán do laboratoře, kde bude provedena celá řada vyšetření k potvrzení diagnózy. Hlavním kritériem je zvýšení počtu blastových buněk. Není možné určit typ leukémie pouze podle vzhledu a počtu blastových buněk. V roce 1913 bylo zjištěno, že existuje lymfoidní a myeloidní typ leukémie. Pro ověření se používají speciální laboratorní metody: imunologické a chemické. Existuje speciální přístroj – průtokový cytometr, s jehož pomocí se stanovují markery charakterizující daný typ buněk. Pro určení podtypu akutní leukémie se používá celá řada genetických studií, aby se dosáhlo cílenější terapie u těchto pacientů.

Jaké jsou příčiny VŠECHNY?

Existuje názor, že tento typ leukémie je velmi úzce spojen s problémy životního prostředí, je dědičný a často se vyskytuje u těch, kteří již prodělali nějaký druh onkologického onemocnění. Je to pravda, nebo ne?

Skutečnou příčinu leukémie u dospělých lze identifikovat pouze v 5 % případů, v 95 % je zcela nejasné, co k čemu vedlo. Pro děti je vše o něco zajímavější.

Jak se leukémie vyvíjí? V genetickém materiálu buňky dochází k určité primární mutaci, která sama o sobě ne vždy vede k leukémii. Později se k této mutaci připojují další mutace a když k onemocnění dojde, v buňce se již nahromadilo mnoho molekulárních událostí, jejichž kombinace vedla k rozvoji onemocnění. Vrchol akutní lymfoblastické leukémie nastává u dětí od dvou do čtyř let, poté incidence klesá. Další vrchol nastává ve věku 18–29 let, poté opět následuje pokles. Po 60 letech – opět mírný nárůst.

U některých malých dětí lze vysledovat určitou vrozenou složku tohoto problému. Existují případy ALL u plodu nebo novorozence, kdy se dítě s onemocněním narodí nebo onemocní během prvního roku života. Studie pupečníkové krve ukázaly, že novorozenci mají leukemické vady, vrozené mutace, které mohou vést k leukémii. A tato mutace je způsobena dědičným faktorem, který fungoval během nitroděložního vývoje. Podle různých zdrojů se celkový počet takových miminek pohybuje od 1 do 5 %. Pak hodně záleží na infekční situaci kolem dítěte. Četné infekce prodělané v dětství přispívají k vytvoření normálního imunitního systému, který neutralizuje dědičný faktor.

Pokud mluvíme o problémech životního prostředí, pak s nimi nebyla identifikována žádná jasná souvislost.

Ovlivňuje UV záření, mikrovlnná trouba, sluneční paprsky, záření?

V Hirošimě a Nagasaki přetrvával zvýšený výskyt asi 12 let. Po Černobylu utrpělo mnoho lidí poškození štítné žlázy, ale výskyt leukémie se nezvýšil. Vše závisí na typu izotopů uvolněných do životního prostředí. Nestalo se tak ani ve Fukušimě, protože koncentrace radioaktivních látek byla silně zředěna mořskou vodou.

Škodlivost ultrafialového záření byla vědecky prokázána pouze ve vztahu k melanomu. Neexistuje žádné jasné spojení se VŠEM. Našim bývalým pacientům neumožňujeme navštěvovat solárium a nedoporučujeme opalování, protože i když souvislost nebyla prokázána, nelze tento faktor zcela vyloučit.

Pokud jde o mikrovlnné záření, domácí mikrovlnné trouby jsou naprosto bezpečné.

Jak se ALL léčí? Co pacienta čeká?

Koncept léčby ALL, který je stále základem léčebných protokolů pro ALL, byl vyvinut americkým pediatrem Donaldem Pinkelem již v roce 1962. Zahrnuje čtyři fáze: navození remise, konsolidaci, účinky na centrální nervový systém a dlouhou fázi udržovací terapie po dobu dvou až tří let. Na celém světě se léčba provádí podle klinických protokolů vyvinutých na základě kooperativních studií. Podle některých studií přísné dodržování protokolů zvyšuje přežití pacientů o 15–20 % ve srovnání s individualizovanou léčbou. Protokol specifikuje všechny akce: od prvního dne do posledního. Obsahuje návod, jak a v jakém okamžiku vzniklé komplikace posuzovat a co s nimi dělat. V Rusku existují dvě centra, která tyto protokoly aktivně provádějí. Centrum pojmenované po Dmitrije Rogačeva, kde Alexander Isaakovič Karačunsky vede řadu protokolů „Moskva – Berlín“ již od počátku 1990. let. Návrh protokolů se každých pět let přezkoumává, aby se zlepšila léčba určitých kategorií pacientů. po mnoho let od počátku 90. let série moskevsko-berlínských protokolů. Každých pět let se design protokolů mění, aby se zlepšila léčba určitých kategorií pacientů. V praxi pro dospělé je to National Medical Research Center for Hematology, kde provádějí kooperativní výzkum akutní lymfoblastické leukémie u dospělých.

V jakých případech je indikována transplantace kostní dřeně (BMT)?

Na rozdíl od akutní myeloidní leukémie existuje méně indikací pro alogenní (dárcovskou) BMT. Předepisuje se pacientům, kteří nedosáhli remise v protokolem stanovené době nebo mají nepříznivou cytogenetickou variantu onemocnění. V pediatrické praxi se více než 90 % dětí uzdraví a přibližně 15–20 % je kandidáty na alogenní BMT. U dospělých je procento pacientů vyžadujících transplantaci mírně vyšší, a to z toho důvodu, že rizikových genetických operací je mnohem více a odpověď na standardní léčbu je horší. Když jsme probírali chronickou myeloidní leukémii, objevila se tam translokace chromozomu Philadelphia (9;22). U VŠECHNY jde o absolutně negativní prognostický faktor. U dětí se tato mutace vyskytuje v méně než 5 % případů u lidí starších 50-60 let, přibližně polovina ALL B-linií bude mít Philadelphia chromozom. Na rozdíl od chronické myeloidní leukémie není použití inhibitorů tyrosinkinázy u akutní lymfoblastické leukémie tak úspěšné. Proto by v praxi dospělých měla být TCM prováděna přibližně u 30 % pacientů. Věková hranice pro alogenní BMT je kolem 55 let, což je rozumné.

Jak často dochází u ALL k relapsům?

Pokud mluvíme o dospělých, pak se relapsy vyskytují téměř ve 40% případů. Existují časné relapsy, ke kterým dochází přímo během terapie. V tomto případě je nutné změnit léčbu, učinit ji intenzivnější a závažnější. V takových případech je obvykle indikována TCM. Pozdní relaps může nastat po 20 letech. Příčinu, která toto onemocnění způsobuje, bohužel nedokážeme odstranit – může se vrátit.

Je možné plánovat těhotenství po VŠEM?

Dlouhodobá chemoterapie narušuje plodnost, proto je lepší kryokonzervovat spermie/vajíčko, nebo ještě lépe embryo – to je spolehlivější metoda. U mužů je spermatogeneze zpravidla vážně narušena, ale u žen je situace o něco lepší. Pravděpodobnost otěhotnění a porodu zdravého dítěte je vysoká. Pokud v remisi uplynulo alespoň pět let, neexistují žádná omezení.

Může být těhotenství spouštěčem relapsu?

Pravděpodobně ne. To není tak časté jako u některých jiných onemocnění, kde se těhotenství může stát skutečně vyvolávajícím faktorem.

Je VŠE zděděno?

Lymfoblastická leukémie je vzácné onemocnění, takže pravděpodobnost jejího výskytu u dítěte narozeného rodičům s ALL je extrémně nízká.

Jak bude v budoucnu zacházeno se VŠEMI?

Zdá se, že léčba onkologických onemocnění bude v budoucnu založena na aktivaci vlastní imunity. Musíme nakonfigurovat imunitní systém tak, aby rozpoznával a odstraňoval rakovinné buňky. Nyní se nacházíme v rané fázi vývoje CAR-T terapie, ale po nějaké době se technologie natolik zdokonalí, že se s největší pravděpodobností stane jednou z hlavních metod terapie řady onkohematologických onemocnění. Podstata metody spočívá v tom, že se odeberou pacientovy vlastní T-lymfocyty a odešlou se do speciální laboratoře. Tato laboratoř může být v jiném městě, zemi – na tom nezáleží. V laboratoři se tyto T-lymfocyty přeprogramují: dostávají informace o nádorových buňkách přítomných v těle pacienta. Po přeprogramování se T-lymfocyty injekčně aplikují zpět pacientovi, najdou rakovinné buňky a dochází k remisi. Hlavními problémy je vytvoření kvalitního procesu rozpoznávání a vývoj standardních léčebných protokolů.

Při pochopení biologie onemocnění vyvstává mnoho otázek, protože každý konkrétní případ je velmi individuální. Známe pouze těžké poruchy, ale každé jednotlivé selhání vyvolává jiný průběh onemocnění. Nyní umíme kompletně sekvenovat genom nádorové buňky a hlavní je naučit se rozumět tomu, co je v patogenezi klíčové a jak to lze ovlivnit, pak se přiblížíme úplnému vyléčení nemoci. Tohle je budoucnost.

Líbily se vám novinky? Řekněte to svým přátelům!