Injekce pro zvýšení potence u mužů – oblíbené léky na injekce

V současné době existuje poměrně velké množství metod medikamentózní léčby erektilní dysfunkce (ED). Výběr metody je dán její invazivitou. Pokud není méně invazivní metoda dostatečně účinná, přechází se na invazivnější. Většina lékařů tedy zahájí léčbu perorálními inhibitory fosfodiesterázy typu 5 (PDE5), po nichž následují další perorální léky, intrakavernózní injekce nebo vakuová zařízení, pokud jsou neúčinné. Je možná i kombinovaná léčba. Pokud jsou takové metody neúčinné, mohou být možné chirurgické zákroky, ale jejich potřeba je stále méně běžná.

Afrodiziaka v léčbě erektilní dysfunkce

Po mnoho staletí se k prodloužení sexuální dlouhověkosti používaly různé stimulanty, především rostlinného původu, z nichž mnohé jsou klasifikovány jako halucinogeny, psychostimulancia a narkotika. Takové léky se v současnosti souhrnně nazývají afrodiziaka. Tyto drogy vděčí za své jméno Afroditě, řecké bohyni lásky. Navzdory tomu, že účinnost různých afrodiziak nebyla prokázána a jejich použití nemá žádný vědecký základ, je v současné době trh s takovými produkty poměrně velký. Vzhledem k nedostatku spolehlivých informací o mechanismech účinku a účinnosti těchto látek nepovažujeme za nutné se zabývat jednotlivými zástupci této rozsáhlé třídy „léků“.

Stávající metody a techniky korekce v léčbě erektilní dysfunkce lze kombinovat do čtyř hlavních skupin: psychosexuální, medikamentózní, vakuově-erektorová terapie a chirurgická léčba. V posledních letech se vědci zajímají také o možnosti korekce životního stylu. léčba erektilní dysfunkce.

Úprava životního stylu jako léčba erektilní dysfunkce

Prvořadým cílem každého lékaře je zlepšení stavu pacienta. Primárním cílem v léčbě pacientů s ED je proto určení příčiny onemocnění a její léčba. Je známo, že ED lze kombinovat s reverzibilními faktory, jako je životní styl nebo léky, které lze upravit pomocí speciálních léčebných metod. U všech pacientů je uznáván příznivý efekt eliminace rizikových faktorů před zahájením okamžité léčby nebo současně s ní, i když to nestačí k úplnému vyléčení ED.

Jak však již bylo zmíněno dříve, u některých pacientů úprava nepříznivých faktorů životního stylu, jako je nedostatečná fyzická aktivita, kouření a obezita, umožňuje obnovení erektilní funkce, což je spojeno se zlepšením narušené funkční kapacity endotelu. Tento směr v léčbě erektilní dysfunkce v současnosti přitahuje zvláštní zájem výzkumníků.

Psychosexuální terapie v léčbě erektilní dysfunkce

U pacientů s významnými psychickými problémy lze psychosexuální terapii použít buď jako monoterapii, nebo v kombinaci s jinou léčbou. Metoda psychosexuální terapie byla poprvé navržena Mastersem a Johnsonem v 60. letech. Obecně platí, že psychosociální faktory hrají roli u jakékoli formy ED, dokonce i v případech čistě organické ED je téměř vždy přítomna sekundární reaktivní psychologická složka. Psychosexuální terapie ve formě přímé komunikace s pacientem samostatně, nebo pokud možno jak s pacientem, tak s jeho partnerem, může přinést pozitivní výsledky v léčbě organické i čistě psychogenní ED.

Hormonální terapie v léčbě erektilní dysfunkce

Historie hormonální terapie ED začala u již zmíněného slavného francouzského neurologa Charlese Edwarda Brown-Sequarda (1817-1894). V roce 1889, ve věku 72 let, si Brown-Sequard vstříkl extrakt z varlat psů a morčat, po čemž zaznamenal zlepšení fyzické a duševní výkonnosti, usnadnění močení a úlevu od zácpy. Později byli takoví slavní vědci jako Steinach, Lespinasse a mnozí další „všimli“ při vytváření a používání různých „elixírů mládí“ a omlazovacích operacích.

Látka zodpovědná za četné „omlazující“ účinky byla poprvé identifikována v Holandsku v roce 1935 a dostala název testosteron (testo – varlata, ster – sterol, on – keton).

V současné době zůstává postoj lékařů k hormonální substituční terapii (HRT) u mužů kontroverzní. Populární termíny jako „andropauza“ a „mužská menopauza“ se ve skutečnosti výrazně liší od podobných stavů u žen a v mnoha případech jsou klinicky nejednoznačné.

Ačkoli je nepochybné, že koncentrace androgenů v krvi mužů s věkem klesá, v současnosti neexistují přesné údaje o počtu mužů, kteří skutečně trpí nedostatkem androgenů, což je způsobeno jak nedostatkem jasných biochemických kritérií, tak obtížnost klinického odlišení projevů hypogonadismu od skutečných projevů stárnutí. Mezi podobné příznaky řada autorů považuje i erektilní dysfunkci.

Účinky testosteronu a jeho derivátů (především dihydrotestosteron a estradiol) u dospělých jsou značně různorodé a zahrnují účinky na reprodukční funkce, sekundární sexuální charakteristiky, pozitivní vliv na náladu a libido a anabolické účinky na kostní a svalovou tkáň. Kromě toho má testosteron a jeho deriváty vliv na kardiovaskulární a hematopoetický systém, distribuci tukové tkáně a řadu dalších systémů a orgánů. Účinek androgenů na erektilní funkci zůstává nejasný. Dnes je zřejmé, že je velmi mnohostranný a individuální. Od starověku je známo, že někteří eunuchové zůstali schopni dosáhnout erekce ještě mnoho let po kastraci. Studie nenalezly přímou souvislost mezi hladinami testosteronu v krvi a erektilní funkcí u různých mužů, i když individuální výkyvy hladin androgenů mohou ovlivnit kvalitu erekce.

V současné době je použití testosteronových preparátů u erektilní dysfunkce považováno za indikované pouze u pacientů s klinickými a laboratorními známkami hypogonadismu.

Mezi v současnosti existující testosteronové přípravky patří perorální přípravky, přípravky pro intramuskulární a subkutánní podání a také transdermální formy.

Potíž s orální cestou podávání androgenních léků spočívá v tom, že mnoho jejich forem podléhá metabolismu a inaktivaci při průchodu játry. Poločas rozpadu samotného testosteronu nepřesahuje 10 minut, a proto k sekreci testosteronu Leydigovými buňkami dochází neustále, s vrcholem v ranních hodinách. Stávající androgenní perorální léky jsou buď strukturálně chráněny před degradací v játrech (mesterolon), nebo jsou absorbovány do lymfy jako součást chylomikronů (testosteron undekanoát). Společnou nevýhodou všech perorálních léků je výrazné kolísání jejich krevních hladin a také značné rozdíly v biologické dostupnosti mezi pacienty, a proto je jejich použití v současnosti omezené.

Nejpoužívanější v léčba erektilní dysfunkce Androgenní léky zahrnují testosteron enanthate a testosteron cypionate, které se používají jako intramuskulární injekce. Tyto léky prokázaly svou klinickou účinnost po několik desetiletí. Ve většině případů dosahují maximální plazmatické koncentrace do 72 hodin po podání. Během následujících 10-21 dnů hladiny testosteronu postupně klesají. Nejčastěji používanými olejovými roztoky jsou testosteron enanthate a cypionate, které se podávají v dávkách 200 až 400 mg každé 3-4 týdny. Důležitou nevýhodou takových léků je přítomnost významných výkyvů hladiny testosteronu v krvi, když jsou používány. Navíc v prvních dnech po podání hladina testosteronu často výrazně překračuje a v posledních dnech klesá pod fyziologické hodnoty.

Relativně novým lékem je testosteron undekanoát pro intramuskulární injekci. Při použití je stabilní hladina testosteronu v rámci fyziologických hodnot dosažena do tří dnů po podání a je udržována po dobu asi 12 týdnů. V tomto ohledu je interval mezi intramuskulárními injekcemi testosteron-undekanoátu (10-14 týdnů nebo 4krát ročně) téměř 5krát delší než u testosteron-enanthátu nebo cypionátu. Interval mezi první a druhou injekcí by měl být 6 týdnů a mezi následujícími 12 týdnů.

Mezi testosteronovými přípravky pro topické použití vynikají náplasti a gely. První náplasti s obsahem testosteronu byly představeny na počátku 90. let a byly určeny k aplikaci na kůži šourku. Kromě nepříjemností spojených s fixací je použití takových náplastí doprovázeno zvýšenými hladinami dihydrotestosteronu v krvi, což se vysvětluje obnovením injikovaného testosteronu 5a-reduktázou obsaženou v kůži šourku. Náplasti pro použití mimo šourku tuto nevýhodu nemají, ale často (~32 % případů) způsobují podráždění kůže a u 12 % pacientů se rozvine alergická dermatitida. Gely obsahující testosteron méně pravděpodobně způsobí podráždění pokožky a umožní vám dosáhnout adekvátní hladiny hormonu v krvi. Nabízí se i formulář pro aplikaci na sliznici tváře.

V současné době pokračuje vývoj testosteronových přípravků implantovaných subkutánně ve formě granulí a mikrokapslí. Tyto léky, které se vyznačují významnou dobou působení (až 6 měsíců), mají také významné nevýhody, z nichž hlavní je potřeba chirurgických zákroků během instalace a odstranění.

Hlavní obavy při předepisování testosteronových léků souvisí s možností stimulace růstu lézí rakoviny prostaty. Toto hledisko vychází ze skutečnosti, že rakovina prostaty je hormonálně závislý nádor, jehož hlavní léčebnou metodou je v případě nemožnosti radikálního odstranění chirurgická nebo lékařská kastrace. Tyto obavy však nebyly potvrzeny studiemi, které neodhalily zvýšení hladiny prostatického specifického antigenu (PSA) nad normální hodnoty a zvýšení výskytu rakoviny prostaty u mužů užívajících substituční terapii testosteronem. Digitální rektální vyšetření prostaty a krevní PSA test jsou však povinné pro všechny muže nad 45 let před zahájením léčby testosteronem, každé 3 měsíce během prvního roku léčby a poté každoročně. Navíc přítomnost karcinomu prostaty, stejně jako infravezikální obstrukce spojená s benigní hyperplazií prostaty, jsou absolutní kontraindikací substituční terapie testosteronem.

Všichni muži by si měli nechat změřit hladiny hematokritu před zahájením léčby, každé 3 měsíce během prvního roku léčby a poté každý rok. To je způsobeno tím, že testosteron stimuluje erytropoézu a u některých pacientů může být výrazné zvýšení počtu červených krvinek doprovázeno nebezpečným zvýšením viskozity krve.

Pokud je v léčbě erektilní dysfunkce vyžadována specifická terapie, je nutný komplexní přístup. Pacient a jeho partner, pokud je to možné, by měli být informováni o invazivitě, ceně a reverzibilitě léčby.

Ideální prostředek pro léčbu erektilní dysfunkce by měl splňovat tyto vlastnosti: vysoká a rychlá účinnost, neinvazivnost, absence toxických a vedlejších účinků, včasný a pokud možno dlouhodobý účinek.

Dosud byly ve farmakoterapii ED vyvinuty tři hlavní směry: léčba intrakavernózními injekcemi, perorálními léky a látkami různých skupin.

Perorální léky pro léčbu erektilní dysfunkce

Vzhledem ke své vysoké účinnosti a nízké invazivitě se perorální léky staly terapií první volby v léčbě pacientů s ED. Mezi perorálními látkami používanými k léčbě ED jsou látky s periferním a centrálním mechanismem účinku.

Yohimbin hydrochlorid je indolový alkaloid získaný z kůry stromu Yohimbe, který má dlouho pověst erotického prostředku a používá se k nápravě sexuální dysfunkce u obou pohlaví, což vedlo k alternativnímu názvu „Aphrodite hydrochloride“. Po mnoho let je yohimbin součástí Potexan, Vinokon, Afrodex, které obsahují testosteron, strychnin, vitamíny a kofein. Teprve od roku 1982 se yohimbin hydrochlorid používá jako nezávislý lék pro korekci ED. Hlavní účinek léku je založen na presynaptickém bloku a2-adrenoreceptorů umístěných jak v kavernózní tkáni a kavernózních tepnách, tak v centrálním nervovém systému. Mechanismus účinku yohimbin hydrochloridu nebyl dosud plně objasněn. Stále neexistuje jediný názor na vhodnost použití yohimbinu pro ED. Řada autorů se domnívá, že yohimbin nelze považovat za léčbu, zatímco jiní považují použití léku za užitečné pro psychogenní a neurogenní ED, zejména periferní neuropatii. Podle různých autorů účinnost léku ve skupině organické ED nepřesahuje 30 % a je srovnatelná s placebem.

Apomorfin hydrochlorid v léčbě erektilní dysfunkce

Objevy v posledních desetiletích v oblasti neurofyziologie erekce vedly k vytvoření zásadně nových léků pro léčbu erektilní dysfunkce. Jedná se o centrálně působící léky, především různé sublingvální formy apomorfinu (Uprima, Ixense).

Apomorfin hydrochlorid je agonista D2 dopaminových receptorů lokalizovaných primárně v paraventrikulárním jádru hypotalamu. Stimulace těchto receptorů aktivuje proerektilní centrální dráhy, včetně NO a oxytocinových systémů, které následně vedou k erekci. Apomorfin je rychle působící a účinná léčba erektilní dysfunkce. Detekovatelné plazmatické koncentrace jsou pozorovány v průměru 10 minut po užití léku, což vede ke klinickému účinku během 18-19 minut v kombinaci se sexuální stimulací.

Provedené klinické studie ukázaly, že průměrná užitečnost sublingválního apomorfin hydrochloridu při léčbě erektilní dysfunkce různého původu je 45 %. ve většině případů je dobře snášen. Nejčastějšími vedlejšími účinky apomorfinu v dávkách 2 a 3 mg jsou nauzea (20 %), bolesti hlavy (7 %) a závratě (4 %). V některých případech může apomorfin způsobit rozvoj vazovagálního syndromu, který se projevuje přechodnými mdlobami nebo synkopálními stavy (0,2 %).

Apomorfin je tedy prvním centrálně působícím prostředkem schváleným pro použití při léčbě erektilní dysfunkce v řadě zemí, které ještě nezahrnují Rusko. Hlavní výhodou léku je možnost jeho použití paralelně s nitráty, jejichž použití je kontraindikací pro použití inhibitorů PDE5.

Než přejdeme k prezentaci údajů o zástupcích dnes nejvýznamnější skupiny léků pro léčbu ED, inhibitorů PDE-5, považujeme za nutné podrobněji popsat biochemické aspekty erektilní funkce a jejích poruch. V současnosti známé kardiovaskulární účinky inhibitorů PDE5 budou diskutovány samostatně.

Biochemické aspekty erekce a mechanismy účinku inhibitorů PDE5 v léčbě erektilní dysfunkce

Úloha cyklického guanosinmonofosfátu (cGMP) v regulaci funkční aktivity buněk hladkého svalstva různých orgánů byla dostatečně podrobně studována. Mechanismus účinku cGMP, který je společný pro všechny orgány, je aktivace cGMP-dependentních proteinkináz. V kavernózní tělesné tkáni spouští NO uvolňovaný z nervových zakončení nebo endoteliálních buněk krevních cév tuto biochemickou kaskádu: NO difunduje do buněk hladkého svalstva cév a kombinuje se s enzymem guanylátcyklázou (GC), což má za následek výrazné zvýšení aktivity tohoto enzym. To vede ke zvýšení produkce cGMP, který následně aktivuje proteinkinázu, která fosforyluje několik různých proteinů, což vede ke snížení intracelulární koncentrace Ca2+ iontů v důsledku uvolňování iontů z buňky a jejich akumulace. v sarkoplazmatickém retikulu. Výsledkem popsaného procesu je relaxace buněk hladkého svalstva cév penisu, což vede ke zvýšení arteriálního přítoku s následnou aktivací veno-exkluzivního mechanismu.

Koncentrace cGMP ve všech buňkách je určena poměrem mezi úrovní jeho produkce GC a rychlostí jeho rozpadu, ke kterému dochází v důsledku působení enzymů fosfodiesterázové skupiny. Nerovnováha mezi těmito dvěma procesy vede ke snížení intracelulární koncentrace cGMP, což se ve tkáni kavernózních těles nejčastěji setkává s narušením uvolňování NO endoteliálními buňkami (endoteliální dysfunkce). V tomto ohledu lze vliv na aktivitu typu PDE5, který je dominantní formou tohoto enzymu v kavernózní tkáni, považovat za logicky oprávněnou metodu korekce tohoto typu poruchy, která se, jak již bylo uvedeno výše, projevuje formou z ED.

Je třeba poznamenat, že za podmínek inhibice PDE může i mírné zvýšení aktivity GC vést k prudkému zvýšení intracelulární koncentrace cGMP a v důsledku toho ke snížení tonusu buněk hladkého svalstva. Tato okolnost je důvodem, proč je použití nitrátů striktní kontraindikací podávání inhibitorů PDE-5 pro možnost rozvoje těžké hypotenze.

Tři léky z této skupiny, které jsou v současnosti na trhu, sildenafil, tadalafil a vardenafil, jsou kompetitivními a reverzibilními inhibitory hydrolýzy cGMP katalytickým centrem molekuly PDE5. Sildenafil a vardenafil mají ve své molekulární struktuře purinový kruh, podobný cGMP. Přítomnost dalších prvků v molekulách těchto léčiv zajišťuje jejich vyšší afinitu k PDE-5 ve srovnání s cGMP a vysokou selektivitu pro tuto konkrétní formu enzymu.

PDE5 je komplexní protein se dvěma hlavními funkčními oblastmi přibližně stejné velikosti. Rozlišuje se katalytická oblast (K-oblast) a regulační oblast (P-oblast). Katalytická oblast je místem působení sildenafilu, vardenafilu a tadalafilu. Oblast PDE5 beta reguluje stupeň aktivace enzymu.

K-oblast obsahuje jedno katalytické místo, na které se váže cGMP, což vede k jeho hydrolýze na neaktivní 5′-GMP, který se rychle uvolňuje z molekuly PDE5. Protože sildenafil, vardenafil a tadalafil jsou strukturálně podobné cGMP, blokují katalytické místo a zabraňují cGMP ve vazbě na něj. Molekuly těchto léčiv tvoří další vazby s molekulou PDE-5, což jim poskytuje několik tisíckrát vyšší afinitu ke katalytické oblasti PDE-5 ve srovnání s cGMP. Další důležitou výhodou těchto přípravků je, že nepodléhají hydrolytickému působení. V důsledku toho je rozpad cGMP narušen a je pozorována jeho akumulace v buňkách hladkého svalstva.