Hyperosmolární kóma Příznaky a léčba hyperosmolárního kómatu

Zvýšená pozornost věnovaná otázkám prevence vzniku diabetických komat je dána vysokou mírou komplikací těchto život ohrožujících stavů. Úmrtnost na diabetickou ketoacidózu (DKA) je v evropských zemích 2–7 %, v Ruské federaci 7–19 % [1].

Incidence DKA u lidí žijících s diabetes mellitus 1. typu (DM) je 10-100 případů na 1000 případů. Asi třetina z nich je hospitalizována v diabetickém kómatu [2]. Správná hypoglykemická terapie přitom může významně snížit pravděpodobnost rozvoje komatózních stavů a ​​oddálit rozvoj dalších závažných komplikací diabetu [1].

Existují 4 typy kómatu, které se vyvíjejí při cukrovce:

• Diabetická ketoacidotická. V lékařské literatuře je také označována jako hyperglykemická hyperketonemie.
• Diabetická neketoacidotická hyperosmolární. Je také hyperosmolární neacidotický.
• Laktátová acidóza (laktátová acidóza).
• Hypoglykemické kóma [2, 3, 7].

Ketoacidotické

Hyperglykemické hyperketonemické kóma je akutní dekompenzace diabetes mellitus, která se vyvíjí v důsledku těžkého nedostatku inzulínu. V krvi je přitom hodně glukózy, ale při nedostatku inzulinu se do buněk nedostane, a tak se jako zdroj energie místo sacharidů začíná využívat tuk.

Aktivní štěpení a začlenění volných mastných kyselin do metabolismu vede k tvorbě ketolátek. Jejich syntéza se zvyšuje na 1000 mmol za den, což výrazně převyšuje schopnost ledvin vylučovat ketony močí [7].

Změny v krevních a močových testech u diabetické ketoacidózy u dospělých jsou uvedeny v tabulce [1].

Příčiny

Pravděpodobnost rozvoje komatózního stavu v důsledku progresivní ketoacidózy se zvyšuje v následujících případech:

• Chyby v inzulínové terapii.
• Zvýšená potřeba inzulínu u těhotných žen, při chirurgických výkonech, předepisování některých léků (glukokortikosteroidy, diuretika atd.), fyzické aktivitě, stresových situacích.
• Nadměrný příjem lehce stravitelných sacharidů a tuků s jídlem v důsledku závažného porušení diety [4, 7].

Příznaky

Osoba s ketoacidózou se zhoršuje postupně, obvykle během 1 až 2 dnů nebo déle. Klinický obraz je rozdělen do 3 po sobě jdoucích fází:

• Střední ketoacidóza. Zaznamenává se slabost, nedostatek chuti k jídlu, žízeň, suchá kůže a sliznice a časté močení. Ve vydechovaném vzduchu se objevuje zápach acetonu.
• Hyperketonemické prekoma. Zvyšuje se svalová slabost, žízeň a sucho v ústech. Jsou zaznamenány bolesti břicha, srdce a snížené vidění. Pacient je inhibován.
• Ketoacidotické kóma. Muž ztrácí vědomí. Objevuje se charakteristické vzácné, hluboké, hlučné dýchání se znatelným zápachem acetonu ve vydechovaném vzduchu [7].

Hyperosmolární neacidotický

Neketoacidotické hyperosmolární kóma vzniká také v důsledku akutní dekompenzace diabetu. Je založena na prudkém poklesu hladiny inzulínu a ztrátě tekutin z těla. V tomto případě nedochází k nadměrné tvorbě ketolátek a acidóze [7].

Obecný krevní test ukazuje zvýšení hladiny hemoglobinu a hematokritu v důsledku snížení objemu plazmy. V moči není aceton [3].

Příčiny

Nejčastěji se hyperosmolární neacidotické kóma rozvíjí u starších lidí žijících s diabetem 2. typu [3]. Mezi provokující faktory patří jakákoli onemocnění a stavy, při kterých tělo aktivně ztrácí tekutinu:

• iracionální užívání diuretik;
• onemocnění doprovázená opakujícími se průjmy a zvracením;
• pobyt v podmínkách, které způsobují aktivní pocení (práce v horké dílně, stěhování do země s horkým klimatem atd.).

Tento typ diabetického kómatu se může vyvinout také během infarktu myokardu, masivního krvácení a u pacientů podstupujících hemo- nebo peritoneální dialýzu [7].

Příznaky

Stav pacienta se zhoršuje pomalu, během 1-2 týdnů. Ve stádiu prekoma je intenzivní žízeň, sucho v ústech, suchý a snížený kožní turgor a časté, hojné močení.

V kómatu se v důsledku ztráty tekutin zostřují obličejové rysy pacienta, oční bulvy jsou propadlé a měkké na dotek. Ve vydechovaném vzduchu není cítit aceton. Charakteristické jsou různé neurologické poruchy: patologické reflexy, nystagmus, paralýza, epileptiformní záchvaty. Zahuštění krve může vyústit v trombózu tepen a žil [3, 7].

Hypoglykemický

Tento typ kómatu se vyvíjí v důsledku prudkého poklesu hladiny glukózy v krvi a výrazného nedostatku energie v mozkových buňkách [7].

Příčiny

Hypoglykemické kóma se může vyvinout, když:

• předávkování inzulínem nebo perorálními hypoglykemickými léky;
• nedostatečný příjem sacharidů z potravy po aplikaci inzulínu;
• zvýšení citlivosti na inzulín v případě poruchy funkce ledvin, jater, nadledvin, konzumace alkoholu;
• aktivní pohybová aktivita [6, 7].

Příznaky

Hypoglykemické kóma se vyvíjí rychle, během několika minut. Ve stadiu prekoma se může objevit náhlá slabost, hlad, pocení, závratě a bušení srdce [7]. Mohou být pozorovány mentální změny podobné „intoxikaci alkoholem“ nebo psychóze s halucinacemi, deliriem, dezorientací v čase, prostoru a tvářích [3].

Laktátová acidóza

Hyperglykemické hyperlaktacidemické kóma jako komplikace diabetu vzniká v důsledku nedostatku inzulinu a hromadění velkého množství kyseliny mléčné v krvi [7].

Příčiny

Predisponující faktory zahrnují:

• infekční a zánětlivá onemocnění;
• chronický nedostatek kyslíku u onemocnění dýchacího a kardiovaskulárního systému;
• renální a jaterní insuficience;
• chronický alkoholismus;
• léčba biguanidy, zejména u pacientů s patologií jater a ledvin [7].

Příznaky

Kóma se vyvíjí rychle. V některých případech mu předchází výskyt dyspeptických poruch, bolesti svalů a hrudníku. V komatózním stavu je pozorována bledost a někdy cyanóza kůže, vzácné hluboké hlučné Kussmaulovo dýchání bez zápachu acetonu [7].

První pomoc

Náprava stavu pacienta se provádí ve zdravotnickém zařízení. Osoby se středně těžkou ketoacidózou jsou hospitalizovány na terapeuticko-endokrinologickém oddělení a osoby v prekómatu a komatu jsou hospitalizovány na jednotce intenzivní péče [4].

• proveďte expresní glykemický rozbor, pokud máte glukometr;
• zavolat záchranku.

Osobě s ketoacidózou lze intramuskulárně podat 20 jednotek. krátkodobě působící inzulín (SAI) [4]. Při středně těžké hypoglykémii potřebuje pacient přijímat lehce stravitelné sacharidy (cukr rozpuštěný v čaji, vodě, kousek chleba) [3].

Na urgentním příjmu je navíc rozbor moči na ketolátky a zahájena infuzní terapie zavedením 0,9% roztoku NaCl rychlostí 1 l/h [4].

Léčba

Mezi hlavní složky nemocniční léčby ketoacidózy patří:

• odstranění nedostatku inzulínu;
• obnovení vodní bilance, normalizace krevního tlaku;
• obnovení rovnováhy elektrolytů a acidobazické rovnováhy krve (pH);
• identifikace a léčba doprovodných onemocnění a komplikací;
• odstranění provokujících faktorů, aby se zabránilo opakování kómatu.

Následky

Diabetické kóma má řadu nepříznivých účinků na lidské zdraví, protože přispívá k rychlé progresi diabetu, narušuje nebo prohlubuje stávající poruchy ve fungování vnitřních orgánů. Například u starších lidí, kteří zažili hypoglykemické kóma, se vyvine:

• edém mozku (v 26 % případů);
• akutní kardiovaskulární selhání (22 %);
• fibrilace síní (13 %) [6].

Strach z hypoglykémie může vést k nedostatečné kontrole krevního cukru [5].