Hydroperikard – příčiny, formy, stadia, příznaky

Hydroperikard se může vyvinout při endokrinních onemocněních, zejména při patologii štítné žlázy. Nejčastější příčinou hydroperikardu mezi endokrinními chorobami je hypotyreóza.

Závažnost hydroperikardu závisí na stupni tyreoidální insuficience a délce trvání onemocnění. Byly popsány případy rozvoje hydroperikardu u starších a senilních pacientů se subklinickou hypotyreózou [244]. Srdeční tamponáda u hypotyreózy je vzácná kvůli pomalé akumulaci tekutiny v perikardiální dutině [245, 246].

Klinické projevy zahrnují jak příznaky perikardiálního výpotku, tak hypotyreózy: dušnost, bolest na hrudi, slabost, edém, bradykardii. Mezi běžné příznaky hypotyreózy navíc patří ospalost, suchá kůže, vypadávání vlasů, pomalá řeč, zácpa, ztráta paměti, zimnice, chrapot a depresivní nálada. Často se rozvíjí diastolická arteriální hypertenze. Mezi charakteristické vnější projevy patří celkový a periorbitální edém, opuchlý obličej s bledě nažloutlým nádechem a špatná mimika [245]. Podcenění příznaků hypotyreózy u pacientů s hydroperikardem ztěžuje stanovení příčiny a vede k opožděnému zahájení účinné léčby.

Laboratorní a instrumentální vyšetření odhalí výraznou dyslipidémii, nízké napětí QRS a prodloužení QT intervalu na EKG, které jsou charakteristické pro hypotyreózu. K diagnostice perikardiálního výpotku a posouzení jeho objemu se doporučuje použít echokardiografii, která poskytuje úplnější informace.

Pokud je detekován perikardiální výpotek neznámého původu, měla by být nejprve vyšetřena funkce štítné žlázy, a to i v případě, že známky a příznaky hypotyreózy chybí [243, 247]. Důležitá je včasná diagnostika hypotyreózy jako příčiny rozvoje hydroperikardu. Doporučuje se zahájit diagnostiku hypotyreózy studiem hladiny hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) v krvi. Při zvýšené hladině TSH je třeba provést vyšetření hladiny volného tyroxinu (FT4) v krvi a stanovení obsahu protilátek proti tyreoidální peroxidáze v krvi [248]. Při manifestní hypotyreóze se v krvi zjišťuje zvýšená hladina TSH a nízká hladina volného tyroxinu (FT4), u subklinické hypotyreózy je stanovena zvýšená hladina TSH.

Je třeba vzít v úvahu, že pacienti s hypotyreózou (subklinickou i manifestní) mají významně zvýšené riziko ischemické choroby srdeční a srdečního selhání, což určuje složitost diagnózy a volbu taktiky léčby pacienta [249, 250].

V současné době nejsou k dispozici dostatečné údaje o specifické léčbě pacientů s hydroperikardem způsobeným onemocněním štítné žlázy. Zahájení léčby v časném stadiu onemocnění a prevence komplikací (rozvoj srdeční tamponády) závisí na včasné diagnostice hypotyreózy [27, 243].

V první řadě je všem pacientům s hypotyreózou a hydroperikardem předepsána substituční léčba za účelem dosažení a udržení normální hladiny TSH a hormonů štítné žlázy v krvi. Lékem volby pro substituční léčbu je levothyroxin sodný** díky své účinnosti, dlouhodobému užívání, vysoké biologické dostupnosti a příznivému profilu nežádoucích účinků. U pacientů se současnou srdeční patologií se doporučuje zahájit terapii malými dávkami (25 mcg denně) s následným zvýšením pod kontrolou hladin TSH [243, 251].

Doporučení pro léčbu hydroperikardu u pacientů s hypotyreózou jsou založena na klinických pozorováních v této oblasti nebyly provedeny. Existují údaje o účinnosti použití ASA** a NSAID, extrakt ze semen #Colchicum autumnale, glukokortikoidy [27, 252]. Je však nutné počítat s tím, že dysfunkce štítné žlázy může ovlivnit nejen kardiovaskulární systém, ale i metabolismus léčiv, jejich farmakokinetiku a farmakodynamiku a zvýšit riziko lékových interakcí.

Je známo, že některá NSAID mohou ovlivnit hladiny hormonů štítné žlázy, což ztěžuje posouzení účinnosti substituční léčby. Podle klinických pozorování však nebyl takový účinek pozorován při použití #indometacinu a #ibuprofenu** [252].

Při užívání extraktu ze semen #Colchicum autumnale je nutné počítat s tím, že přítomnost hypotyreózy vyžaduje pečlivější přístup k volbě dávkování léku. Extrakt semen podzimního krokusu je vylučován systémem P-glykoproteinu, jehož exprese může klesat s poklesem funkční aktivity štítné žlázy. U pacientů s hypotyreózou může dojít ke snížení vylučování extraktu ze semen #Colchicum autumnale a zvýšení jeho koncentrace v plazmě, což může vést k rozvoji nežádoucích účinků (nauzea, průjem, myopatie, dysfunkce jater). Je třeba poznamenat, že hypotyreóza může také způsobit rozvoj myopatie ve 25–60 % případů, což zvyšuje pravděpodobnost nežádoucího účinku u pacientů užívajících extrakt ze semen #Colchicum autumnale [252]. V tomto ohledu by u pacientů s hypotyreózou měl být extrakt ze semen #Colchicum autumnale předepisován v menších dávkách, je nutné pečlivé sledování klinických příznaků myopatie a hladin kreatinfosfokinázy (CPK). Doporučuje se zvážit léčbu extraktem ze semen #Colchicum autumnale, dokud hladiny TSH nedosáhnou normálního rozmezí [27, 253].

Glukokortikoidy lze použít u pacientů s hydroperikardem navozeným hypotyreózou, v případech intolerance nebo kontraindikací léčby ASA**, NSAID a extraktu ze semen #Colchicum autumnale, stejně jako u pacientů s recidivující perikarditidou [252]. V tomto případě je nutné hlídat hladinu vitaminu D, protože Jak hypotyreóza, tak glukokortikoidy zvyšují riziko rozvoje osteoporózy.

Při hypertyreóze je výpotek do perikardiální dutiny detekován zřídka. U pacientů s těžkou tyreotoxikózou, příznaky městnavého srdečního selhání a fibrilací síní byly popsány případy rozvoje hydroperikardu [252]. U pacientů s Gravesovou chorobou, kteří dostávali antikoagulancia (antitrombotika) kvůli přítomnosti fibrilace síní, byly pozorovány případy hemoperikardu [254]. Srdeční tamponáda je extrémně vzácná.

Stejně jako u hypotyreózy vyžadují pacienti s hypertyreózou a hydroperikardiem léčbu zaměřenou na dosažení stabilní eutyreózy. Kromě léků proti štítné žláze lze použít #ASA**, NSAID, extrakt ze semen #Colchicum autumnale a/nebo glukokortikoidy [27, 242, 244]. Je třeba vzít v úvahu, že u hypertyreózy se exprese P-glykoproteinu zvyšuje, což může vyžadovat zvýšení dávky léků, zejména extraktu ze semen #Colchicum autumnale [255].

Perikarditida – zánětlivý proces v perikardiálním vaku (vnější serózní membrána srdce). Patologie může být různého původu a charakteru zánětu – infekční, aseptický, revmatický, poinfarktový.

Typy perikarditidy

Podle vývoje perikarditidy možná hlavní nebo sekundární, komplikace jiné patologie. Podle prevalence rozlišují omezenou, částečnou nebo celkovou (rozšířenou), kdy se zánětlivý proces šíří do celého perikardiálního vaku.

Podle povahy toku dochází k patologii akutní и chronický.

• suché (fibrinózní);
• exsudativní, která v závislosti na povaze výpotku může být serózně-fibrinózní, purulentní nebo hemoragická.

• hemoperikard (přítomnost krve v perikardu);
• hydroperikard (akumulace serózní tekutiny);
• chyloperikardium (výtok chylózní lymfy);
• pneumoperikard (přítomnost vzduchu zachyceného v perikardiálním vaku v důsledku poranění hrudníku);

Příčiny onemocnění

• virové, bakteriální, parazitární infekce a ve většině případů patogenní mikroorganismy mohou migrovat s proudem krve nebo lymfy ze zdroje zánětu;
• onemocnění doprovázená alergickou reakcí;
• revmatická onemocnění (systémové patologie);
• trauma nebo chirurgická léčba srdce;
• metabolické poruchy;
• vrozené anomálie perikardiálního vývoje;
• hemodynamické poruchy a jejich důsledek – celkový otok;
• zhoubné novotvary;
• předchozí infarkt myokardu nebo zánět jiných membrán srdce.

Příznaky

Klinický obraz závisí na formě onemocnění, jeho stadiu a rychlosti akumulace výpotku v perikardiálním vaku.

Při suché perikarditidě pacienta trápí tupá, svíravá bolest v srdci, která často vyzařuje do ramene, lopatky nebo krku. Nitroglycerin je nezmírňuje a zhoršuje se polykáním, hlubokým dýcháním, kašláním nebo změnou polohy těla.

Klinický obraz exsudativní formy je velmi jasný. Hlavními příznaky jsou bolest srdce a tlak na hrudi. Jak nemoc postupuje, dochází k dušnosti v důsledku zhoršeného průtoku krve. Při stlačení jícnu si pacient stěžuje na problémy s polykáním. Pokud dojde k sevření bráničního nervu, objeví se škytavka.

diagnostika

Je nutné rychle a přesně diagnostikovat onemocnění, protože představuje hrozbu pro život pacienta. Lékař shromáždí anamnézu a vyšetří pacienta. Při exsudativní perikarditidě má charakteristický vzhled – oteklý obličej, oteklé žíly na krku, bledá kůže s cyanózou, vyhlazení mezižeberních prostor. Při auskultaci pacienta s exsudativní formou jsou srdeční zvuky tlumené a se suchou perikarditidou je detekován crepitus – hluk z tření vrstev perikardiálního vaku.

• Krevní testy (imunologické a biochemické). Pomáhají objasnit příčinu a povahu zánětu.
• EKG. Perikarditida je charakterizována elevací ST segmentu.
• FCG (fonokardiografie). Detekuje systolický a diastolický šelest, tlumené srdeční ozvy a tachykardii.
• Radiografie. Provádí se při podezření na exsudativní perikarditidu. Obrázek ukáže zvětšení velikosti srdce a změnu jeho tvaru (v akutním procesu bude stín kulovitý a v chronickém procesu bude trojúhelníkový).
• CT, MRI a MSCT srdce. Prokážou kalcifikaci a ztluštění osrdečníku a identifikují adhezivní proces.
• Echokardiografie s vaskulární dopplerografií. Umožňují posoudit objem nahromaděné tekutiny a stupeň inhibice srdeční kontraktility. Při vyšetření jsou vidět i srůsty a oblasti ztluštění osrdečníku.
• Diagnostická punkce osrdečníku. Provádí se u exsudativních forem onemocnění. Lékař vyšetří výpotek k vyšetření (cytologickému, biochemickému, imunologickému a bakteriologickému).

Léčba

Terapie závisí na klinické formě onemocnění a jeho příčinách. Hlavní pomoc pacientovi spočívá v symptomatické terapii – užívání analgetik, nesteroidních antirevmatik a doplňků draslíku. Kromě toho jsou předepsány léky, které normalizují metabolické procesy v myokardu.

• v případě exsudativní perikarditidy, která se vyvinula na pozadí infekce, se pacientovi doporučuje užívat antibiotika;
• u perikarditidy tuberkulózního původu jsou pacientovi předepsány 2-3 léky proti tuberkulóze;
• když je detekován nádorový proces, provádí se drenáž a do perikardiální dutiny se injektují cytostatika;
• při hemoperikarditidě je nutná i drenáž pro odsávání krve a podávání fibrinolytik.

Operace na perikardu se provádí u pacientů s konstrikční formou onemocnění. Při subtotální perikardiektomii se provádí resekce zjizvených oblastí perikardiálního vaku a adhezí.