Hemolýza krve: co to je, důvody pro zničení červených krvinek při odběru

Termín „hemolýza“ je jedním z těch, které se často používají v jakékoli oblasti lékařské praxe. Mnozí znají jeho účel, jiní hádají, že se s krví stalo něco nevratného, ​​protože toto slovo se vyslovuje smysluplně, pro jiné tento pojem neznamená vůbec nic, pokud je člověk zdravý a o medicínu se v zásadě nezajímá.

Hemolýza v krvi probíhá neustále, dokončuje životní cyklus červených krvinek, které žijí 4 měsíce, jsou plánovitě zničeny a „umírají“ – tato událost zůstává pro zdravý organismus bez povšimnutí. Jiná věc je, pokud červené krvinky přestanou existovat jako plnohodnotný nosič kyslíku z jiných důvodů, které mohou zahrnovat různé jedy, které ničí membrány červených krvinek, léky, infekce a protilátky.

Kde dochází k hemolýze?

Červené krvinky mohou být zničeny na různých místech. Při rozlišení tohoto rozpadu podle lokalizace lze rozlišit následující typy hemolýzy:

• Někdy jsou červené krvinky ovlivněny svým prostředím – cirkulující krví (intravaskulární hemolýza)
• V ostatních případech dochází k destrukci v buňkách orgánů zapojených do krvetvorby nebo akumulujících formované prvky krve – kostní dřeň, slezina, játra (intracelulární hemolýza).

Chronická hemolýza se vyskytuje u vrozené hemolytické anémie. Může být asymptomatická, nebo se může objevit po infekčních onemocněních nebo užívání léků, které poškozují membrány červených krvinek. Mezi získanými patologiemi jsou nejčastější autoimunitní formy, kdy si tělo vytváří protilátky proti vlastním červeným krvinkám. Vyskytují se v trvalé formě nebo jsou doprovázeny hemolytickými krizemi.

Intravaskulární a intracelulární

Normálně může dojít pouze k intracelulární hemolýze v makrofázích, které ničí neživotaschopné červené krvinky. Vrozené zesílení tohoto procesu nastává s genetickou méněcenností erytrocytů. Charakterizováno zežloutnutím kůže, skléry, zvětšením sleziny, volným bilirubinem a sníženým haptoglobinem (protein, který váže hemoglobin).

Když se vyvine hemolytická anémie, membrány červených krvinek se mohou v krevním řečišti rozpadnout. Výsledkem je hojný volný hemoglobin. Pokud ho játra nedokážou zpracovat na bilirubin, je vylučován močí, což způsobuje hemoglobinurii. V takových případech je slezina normální, onemocnění je doprovázeno:

• bolest v ledvinách, břiše, srdci v důsledku vaskulární trombózy;
• mírné zežloutnutí kůže;
• známky intoxikace – nevolnost, horečka, zimnice;
• prudký nárůst hemoglobinu a nízký haptoglobin.

Příčiny hemolýzy v biochemickém krevním testu

Při provádění laboratorní diagnostiky mohou výsledky studie obsahovat závěr, že analýza nebyla provedena z důvodu hemolýzy vzorku krve. Tato situace může nastat z důvodu nedodržení pravidel pro sběr a skladování materiálu. Možné příčiny destrukce červených krvinek:

• byly stopy předchozí porce, nádobí nebylo dobře umyté;
• nedostatečné přidané nebo nesprávně zvolené antikoagulanty, špatně promíchané se vzorkem;
• Při rychlém odběru krve došlo k poškození buněčné membrány;
• pacientka před testem nedodržovala doporučení omezit tučná jídla a alkohol a po posledním jídle si nedala pauzu;
• krev byla transfundována do jiné zkumavky;
• je ohrožena sterilita spotřebního materiálu;
• Během přepravy byl vzorek vystaven vibracím, otřesům, vystavení teplu nebo světlu, zmrazení a rozmrazení.

Hemolýza červených krvinek u nemocí

Patologické poškození buněk vzniká při onemocněních, otravách a vrozených anomáliích ve složení krve. U některých citlivých pacientů může chlad a léky způsobit destrukci membrány červených krvinek.

Projevy hemolýzy se zjišťují za následujících podmínek:

• transfuze nekompatibilní krve;
• autoimunitních onemocnění;
• očkování
• streptokokové infekce (šarla, erysipel, tonzilitida, endokarditida);
• malárie, toxoplazmóza, břišní tyfus, mononukleóza, syfilis;
• systémová kandidóza;
• hepatitida a pneumonie virového původu;
• dlouhodobé a nekontrolované užívání antibiotik, cytostatik, antiparazitik, sulfonamidů, léků proti bolesti;
• otravy olovnatými solemi, arsenem, kyselinou octovou, benzínem, houbami, éterem, chloroformem, alkoholem (zejména náhradními);
• kousnutí zmije, tarantule nebo včely;
• poškození červených krvinek při průchodu protetickou chlopní nebo strojem srdce-plíce;
• Rh-konfliktní těhotenství;
• akutní leukémie, lymfogranulomatóza.

Známky hemolýzy v krvi

Existují klinické a laboratorní příznaky destrukce červených krvinek.. Některé formy onemocnění mohou být latentní a jsou detekovány pouze pomocí testů. Při hemolýze erytrocytů se objevují následující projevy:

• obecná slabost;
• nevolnost, zvracení;
• horečka, zimnice;
• kůže a sliznice jsou žlutavě bledé;
• bolest v dolní části zad, pravé hypochondrium a epigastrická oblast, bolest hlavy a srdce;
• moč ztmavne s červeným odstínem;
• poruchy močení až do a včetně zastavení v těžkých případech.

Při analýze krve je hemolýza detekována na základě následujících příznaků:

• snížení počtu červených krvinek;
• zvýšení mladých progenitorových buněk (retikulocytů), bilirubinu, hemoglobinu, aktivity laktátdehydrogenázy;
• Krevní plazma zčervená a získá lakovaný vzhled.

Proč je tento indikátor nebezpečný?

Hemolýza červených krvinek vede ke snížení dodávky kyslíku do tkání, což způsobuje závratě, slabost a nízkou toleranci fyzické aktivity. Ale hlavní nebezpečí je spojeno s akumulací hemoglobinu v krvi a jeho zvýšenou přeměnou na bilirubin.

Hyperbilirubinémie má negativní vliv na činnost mozku a zvyšuje zátěž jater a ledvin. U těžkých forem je hemolytická krize doprovázena šokem, selháním jater a zastavením vylučování moči.

Destrukce červených krvinek mimo tělo ztěžuje provádění laboratorních krevních testů, které vyžadují opakované testy.

Jak se odebírají vzorky

Odběr krve se obvykle provádí píchnutím do prstu skarifikátorem, pokud je potřeba kapilární krev, nebo propíchnutím kubitální žíly po přiložení turniketu. Abyste zabránili výskytu hemolýzy, měli byste:

• dodržovat všechna pravidla sterility při odběru krve;
• opatrně zacházet s laboratorním sklem;
• přepravujte vzorky opatrně.

Když žilní krev vstoupí do stříkačky, píst by se neměl prudce vytáhnout, je lepší počkat, až se pasivně naplní, nedoporučuje se příliš utahovat turniket;

Protože dodržování těchto pravidel nezávisí na pacientovi, je důležité vybrat laboratoř, která si váží své pověsti. Měli byste vzít v úvahu všechna doporučení lékaře k vyloučení tuků a alkoholu z jídelníčku a minimálně 3 dny předem probrat možnost užívání léků včetně běžných léků proti bolesti.

Norma a odchylky v testech

Ke studiu stability erytrocytů se používá test s přídavkem roztoku chloridu sodného a postupným snižováním koncentrace. Vychází z toho, že při vstupu do prostředí s nízkým obsahem soli se membrány natahují díky proudění vody do buněk podle zákonů osmózy. Buňky získávají tvar koule (normálně jsou erytrocyty diskovité), ale elasticita membrány má limit. Pokud se hladina soli dále snižuje, dochází k hemolýze.

Osmotická stabilita (rezistence) erytrocytů se nejčastěji zjišťuje při podezření na hemolytickou anémii. Normálně hemolýza krve začíná 0,46–0,42% roztokem a dosahuje maxima při 0,3%. V případě vrozených anomálií buněčné struktury stačí snížit koncentraci z 0,9 % na 0,7 %. Podobné procesy mohou nastat i u získaných patologií, nejčastěji autoimunitního původu.

Co dělat, aby se zabránilo hemolýze

Abyste zabránili zničení červených krvinek v těle, měli byste:

• vyvarujte se nejen konzumace neznámých hub, ale dokonce i kontaktu s nimi;
• přijmout preventivní opatření v oblastech, kde žije jedovatý hmyz a hadi;
• při práci s toxickými chemickými sloučeninami používejte ochranné prostředky;
• Dlouhodobá léková terapie by měla být prováděna pod kontrolou krevních testů.

Předcházet imunitním konfliktním hemolytickým onemocněním u novorozenců je možné vyšetřením žen s negativní Rh krví (rozbor plodové vody, choriová biopsie). Je třeba jim podat anti-Rhesus imunoglobulin po potratu nebo narození Rh pozitivního plodu. Přerušení prvního těhotenství je přísně zakázáno.

Léčba destrukce červených krvinek

Bez ohledu na důvody nástupu hemolýzy jsou obecné zásady léčby pacientů redukovány do několika fází:

1. Zastavení faktoru, který způsobil destrukci krvinek (např. zastavení krevní transfuze).
2. inhalace kyslíku.
3. Urychlení eliminace hemolytického jedu (podávání roztoků a diuretik, očistné klystýry nebo projímadla, výplachy žaludku, hemodialýza, sorbenty).
4. Stabilizace ukazatelů krevního oběhu, filtrační kapacity ledvin a funkce jater.
5. Při rozvoji syndromu DIC podávání čerstvé zmrazené plazmy a hmoty krevních destiček.

Vrozené hemolytické anémie se léčí především odstraněním sleziny, protože podávání hmoty červených krvinek nebo medikamentózní terapie jsou obvykle neúčinné. V případě autoimunitního původu lze hemolýzu zpomalit Prednisolonem nebo Dexamethasonem, cytostatiky. Pokud jsou výsledky nedostatečné, používá se i splenektomie.

Hemolýza krve nastává, když je zničena membrána červených krvinek. Může být mimo tělo, pokud je vzorek pro analýzu odebrán a uložen nesprávně. Normálně se vyskytuje u makrofágů po 4 měsících života červených krvinek. Patologická hemolýza se vyvíjí při transfuzi inkompatibilní krve, autoimunitních onemocněních a otravách hemolytickými toxiny.

Podle klinických projevů může být asymptomatická (vrozené typy) nebo akutní, ve formě hemolytické krize. Laboratorní hemolýze lze předejít dodržováním správné technologie odběru krve. Pro prevenci hemolytického onemocnění je důležité zabránit konfliktu mezi krví matky a dítěte a vyhnout se kontaktu s toxickými látkami.

Hemolýza na jednotkách intenzivní péče

Přibližně 60–70 % chyb ve fázi laboratorního výzkumu je způsobeno preanalytickými faktory, přičemž nejčastější preanalytickou chybou je hemolýza in vitro, která podle různých zdrojů tvoří asi 40–70 % defektů. [1]

Hemolýza je definována jako zničení červených krvinek, což způsobí uvolnění jejich obsahu do krevního řečiště. K tomu může dojít in vitro nebo in vivo. In vitro hemolýza je mnohem častější a může způsobit falešné změny plazmatických nebo sérových koncentrací draslíku a dalších látek, které se uvolňují z poškozených červených krvinek.

Hemolýza může ovlivnit laboratorní testy a způsobit falešné výsledky z následujících důvodů:

· zvýšení hladiny draslíku a dalších látek obsažených v červených krvinkách v krevní plazmě;

· výskyt spektrální interference;

· uvolňování enzymů, které mohou zničit sledované analyty.

Hemolýza se často vyskytuje ve vzorcích odebraných na jednotkách intenzivní péče (JIP), s hlášenými výskyty až 18,1 % ve vzorcích arteriálních krevních plynů a 8,8 % ve vzorcích venózní krve. V laboratořích analyzátory obvykle automaticky detekují hemolýzu a zobrazují její index (HI). Schopnosti detekce hemolýzy jsou mnohem méně běžné u analyzátorů Point-Of-Care (POCT), běžně používaných na pohotovostních odděleních. V důsledku toho může hemolýza na JIP zůstat nezjištěna. [2]

Draslík je klíčovým analytem na pohotovostních odděleních, protože abnormality draslíku jsou u pacientů v těchto podmínkách běžné a mohou způsobit život ohrožující srdeční arytmie a další komplikace. Protože hladiny draslíku v červených krvinkách jsou obvykle nejméně 20krát vyšší než v plazmě, může i malá hemolýza vést k pseudohyperkalémii nebo maskovat hypokalémii. [3]

Ilustrují to některé studie:

Jedna studie hodnotila hladiny draslíku a index hemolýzy (HI) v 550 vzorcích arteriálních krevních plynů. Z toho byly hladiny draslíku v plné krvi považovány za hypokalemické (4,5 mmol/l) u 72 vzorků. 18 % vzorků mělo HI > 1, což naznačuje alespoň mírnou hemolýzu. Korekce účinků hemolýzy měla za následek 22% snížení výsledků u normokalemických vzorků a 14% snížení výsledků u hyperkalemických vzorků. Hemolýza byla spojena s malým objemem vzorku (

Další studie zjistila, že 40 ze 100 vzorků mělo zvýšené hladiny draslíku v důsledku hemolýzy (39 pacientů) nebo kontaminace intravenózní tekutinou (1 pacient). Kontrola lékařských záznamů ukázala, že pseudohyperkalémie ovlivnila léčbu 11 pacientů a vedla k dalším vyšetřením a zpožděním v léčbě. [5]

Jiný článek uvedl, že ze 472 vzorků arteriálních krevních plynů bylo 12 % hemolyzovaných. Hladiny draslíku byly významně vyšší (o 15,29 %) v hemolyzovaných vzorcích. [6]

Studie 3185 vzorků z JIP hodnocených na hemolýzu vizuální kontrolou zjistila, že 495 vzorků (15,5 %) bylo hemolyzováno. Z 2518 testů objednaných pro tyto hemolyzované vzorky bylo 780 výsledků (31 %) zpracováno chybně. [7]

Skutečná hyperkalémie je u pacientů s nízkým rizikem vzácná. Studie 66 pacientů s nízkým rizikem při návštěvách pohotovosti, kteří měli zvýšené hladiny draslíku a hemolýzu při počátečním testování, zjistila, že žádný pacient neměl skutečnou hyperkalemii při opakovaném testování.[8]

Znalecký posudek:

Hemolýza je častým preanalytickým problémem na JIP a může vést k falešně zvýšeným hladinám draslíku a dalších analytů v plazmě, což může vyžadovat opakované odběry vzorků, zpoždění v léčbě a zvýšené náklady pro zdravotnická zařízení.

K napsání tohoto článku byly použity následující zdroje:

1. Plebani M. Detekce a prevence chyb v laboratorní medicíně. Ann Clin Biochem. 2010;47(Pt 2):101-10. doi:10.1258/acb.2009.009222.

2. Dolci A, Panteghini M. Harmonizace automatického hodnocení a využití indexu hemolýzy: Je to možné? Clin Chim Acta. 2014;15;432:38-43. doi:10.1016/j.cca.2013.10.012.

3. Beilin LJ, Knight GJ, Munro-Faure AD, Anderson J. Obsah sodíku, draslíku a vody v červených krvinkách zdravých dospělých lidí. J Clin Invest. 1966;45(11):1817-25. doi:10.1172/JCI105485.

4. Hawkins R. Měření draslíku v plné krvi – je klinicky bezpečné? Clin Chem. 2003;49(12):2105-6. doi:10.1373/clinchem.2003.027227.

5. O’Hara M, Wheatley EG, Kazmierczak SC. Vliv nezjištěné hemolýzy in vitro nebo kontaminace vzorku na péči o pacienta a výsledky testování v místě péče: retrospektivní studie. J Appl Lab Med. 2020;1;5(2):332-341. doi:10.1093/jalm/jfz020.

6. Nigro M, Valli G, Marchionne ML a kol. Existuje riziko nesprávné interpretace koncentrace draslíku z nedetekovatelné hemolýzy pomocí analyzátoru krevních plynů POCT na oddělení urgentního příjmu? Medicína (Kaunas). 2022;28;59(1):66. doi:10.3390/medicina59010066.

7. Luksic AH, Nikolac Gabaj N, Miler M, et al. Vizuální hodnocení hemolýzy ovlivňuje bezpečnost pacienta. Clin Chem Lab Med. 2018;28;56(4):574-581. doi:10.1515/cclm-2017-0532.

8. Wilson M, Adelman S, Maitre JB a kol. Přesnost hladin hemolyzovaného draslíku na pohotovostním oddělení. West J Emerg Med. 2020;20;21(6):272-275. doi:10.5811/westjem.2020.8.46812.