Gestóza ve třetím trimestru těhotenství – příznaky, způsoby léčby, důsledky

Poměrně často je v druhé polovině těhotenství ženě diagnostikována gestóza, předepsána léčba a někdy je nabídnuto předčasné ukončení těhotenství. Ale co je gestóza? Jak závažná je tato těhotenská komplikace?

Gestóza je těhotenská komplikace, jejíž příznaky se objevují po 20. týdnu těhotenství. Vyskytuje se v důsledku porušení adaptace ženského těla na rostoucí potřeby plodu. Základem je poškození vnitřní výstelky cév (endotelu) s poruchou celkového prokrvení a v těžkých případech s poruchou funkce všech orgánů.

Hlavními projevy gestózy jsou otoky, zvýšený krevní tlak a výskyt bílkovin v moči.

<b>Kdo má nejvyšší riziko rozvoje gestózy?</b>

Nejvýznamnější rizikové faktory pro rozvoj gestózy u žen bez ohledu na její závažnost jsou: opakované těhotenství u prvorodiček, přítomnost samovolných potratů a těžké gestózy v předchozích těhotenstvích, vysoký krevní tlak před těhotenstvím, onemocnění ledvin, obezita, stavy doprovázené zvýšenou srážlivostí krve a také – patologií spermií manžela s nízkou hladinou alfa-2 plodného mikroglobulinu a beta-globulinu semenné plazmy (proto existují případy, kdy se gestóza vyvine během těhotenství v prvním manželství, ale ne v druhý); a v těhotenství se za rizikové faktory pro vznik gestózy považují: chronická intoxikace a infekce, dysfunkce placenty.

<b>Je možné zabránit rozvoji gestózy nebo snížit závažnost jejích projevů?</b>

Částečně je to možné. Účinnost přijatých opatření bude záviset na důvodech rozvoje komplikace. Jedním z hlavních preventivních opatření je včasný záchyt a registrace těhotných žen s rizikovými faktory pro rozvoj gestózy. Proto je důležité v raném těhotenství vyhledat radu od svého místního porodníka-gynekologa. Můžeme také hovořit o primární prevenci, která je nejúčinnější – odhalování a léčba onemocnění ledvin, arteriální hypertenze, neuroendokrinních poruch před otěhotněním.

Foto Zed Nelson

<b>Co se děje v těle těhotné ženy s gestózou?</b>

Poškození endotelu při rozvoji gestózy je v současnosti přikládán primární význam. Když je proces vývoje těhotenství v prvním trimestru narušen, svalová vrstva v koncových úsecích děložních cév (spirálních tepen), které přivádějí krev do tvořící se placenty, neprochází transformací a zachovává si schopnost se zužovat. vystaveni specifickým vazokonstriktorům (zatímco normálně by měli tuto schopnost ztratit). Jak těhotenství postupuje, v důsledku spasmu spirálních tepen se průtok krve snižuje a v tkáních uteroplacentárního komplexu dochází k nedostatku kyslíku. Výsledkem je poškození endotelu, které se následně generalizuje (Toto je teorie placentární ischemie, kterou doložili Roberts J. a Redman S., 1993, endotel při poškození ztrácí schopnost bránit tvorbě krve). sraženiny v cévách. Viskozita krve se zvyšuje (1,2-1,5krát), tvoří se oddělené oblasti (především v malých cévách), kde se průtok krve zpomaluje téměř na nulu, což vede ke vzniku „skladu“ buněčných elementů krve, které ne podílet se na celkovém oběhu. Kapalná část krve opouští cévy a hromadí se v tkáních. Objem cirkulující krve klesá. To znamená, že je narušen přívod kyslíku a odvádění odpadních látek. Je třeba si představit, že popsané procesy postupně zabírají CELÉ tělo: je narušen krevní oběh v placentě (dítě bude trpět), dále v ledvinách (zvýší se krevní tlak) a v mozku (poruchy vědomí a křeče). může dojít) a dalších orgánů těhotné ženy. A narušení dodávky krve vždy povede k bolestivým změnám v orgánu a narušení jeho funkce.

V buňkách je aktivována peroxidace lipidů za vzniku volných radikálů. Koneckonců, stěna jakékoli buňky v jakémkoli orgánu je částečně tvořena stejnými lipidy. Nadměrná peroxidace lipidů buněčných membrán (stěn) narušuje bariérovou funkci buněčných membrán. Porušení bariérové ​​funkce lipidové vrstvy membrán vede k masivnímu vstupu vápenatých iontů do buněk.

Masivní příliv vápenatých iontů do buňky vede na jedné straně k nevratným změnám v ní, zejména k energetickému hladovění a její smrti, na druhé straně kromě svalové kontrakce a cévního spasmu dochází k situaci kyslíkového hladovění. v důsledku sníženého krevního oběhu se zhoršuje. Pro zlepšení zásobení mozku kyslíkem začíná stoupat krevní tlak – jedná se o nespecifickou reakci těla, ale v důsledku toho se zhoršuje prokrvení placenty, což může vést až k jejímu předčasnému odloučení a nebezpečné krvácející.

<b>Jak můžete mít podezření, že se u vás vyvíjí gestóza, abyste mohli včas navštívit lékaře?</b>

Fakta naznačující nástup komplikací:

• Přetrvávající asymetrie krevního tlaku v pažích (rozdíl 10 mm Hg nebo více v sedě).
• Pulzní tlak (rozdíl mezi systolickým a diastolickým) 30 mm Hg. Umění. a méně.
• Trvalé zvýšení krevního tlaku ze 140/90 mm Hg. s počátečními 120/80 mm Hg ve druhé polovině těhotenství.
• Snížená onkotická hustota moči.
• Snížení množství moči za den na 900 ml.
• Výskyt bílkovin v moči více než 0,033 g/l a nadměrné přibírání na váze v druhé polovině těhotenství (více než 350 g za týden).

Na kontroly byste měli docházet pravidelně, aniž byste vynechávali plánované konzultace.

<b>Co se může stát, pokud se gestóza neléčí?</b>

Gestóza postupně progreduje, změny v těle se stávají výraznějšími, plod trpí, pociťuje nedostatek kyslíku a živin. V nejhorším případě může dojít k záchvatu (eklampsii). Eklampsie je extrémně nebezpečná komplikace gestózy. Při eklamptickém záchvatu pacientka ztrácí vědomí, prudce jí stoupne krevní tlak, může dojít i k mozkovému krvácení, ruptuře jater, odtržení placenty a úmrtí plodu. Je důležité pochopit, že zcela vyléčit gestózu během těhotenství je možné pouze snížit závažnost bolestivých změn. Jedinou radikální metodou léčby gestózy, kdy byly vyčerpány všechny ostatní možnosti a nastal ohrožující stav, je ukončení těhotenství.

<b>Co je to preeklampsie a jak poznáte, že je těhotná žena ohrožena rozvojem eklampsie?</b>

Preeklampsie je krátké období před rozvojem záchvatů (eklampsie). Je třeba poznamenat, že v zahraniční (především anglické) literatuře se termín „preeklampsie“ používá jinak – pro označení vysokého krevního tlaku, který se objevuje v druhé polovině těhotenství v kombinaci s výskytem nadbytku bílkovin v moči.

Preeklampsie je charakterizována dysfunkcí životně důležitých orgánů s převládajícím poškozením centrálního nervového systému. Preeklampsie může být indikována výskytem jednoho nebo dvou z následujících příznaků na pozadí příznaků gestózy:

• Těžkost v zadní části hlavy a/nebo bolest hlavy.
• Zrakové postižení (ochabnutí, výskyt „závoje“ nebo „mlhy“ před očima, blikání „mouch“ nebo „jisker“), sluchové efekty – zvonění nebo hluk v uších.
• Nevolnost, zvracení, bolest v horní části břicha nebo pravého hypochondria.
• Nespavost nebo ospalost; poruchy paměti; podrážděnost, letargie, lhostejnost k okolí.

Preeklampsie zahrnuje trvalé riziko záchvatů (eklampsie). Může uplynout několik dní nebo několik hodin, dokonce i minut a pod vlivem různých dráždivých látek začnou záchvaty.

<b>Co dělat, když se objeví známky preeklampsie?</b>

Je nutné zavolat sanitku, těhotná žena musí být hospitalizována v porodnické nemocnici. Při čekání na sanitku byste si měli lehnout v tiché a nejlépe zatemněné místnosti.

Doktorka lékařských věd, porodník-gynekoložka Anna Valentinovna Yakimova odpovídala na otázky týkající se gestózy.

© 2013 GBUZ NSO Porodnice č. 7
Novosibirsk, sv. Hrdinové revoluce, 4
Instrukce

Zásadní roli ve vzniku gestózy hraje spazmus malých tepen (arteriol). Tato křeč má generalizovanou povahu, to znamená, že se vyvíjí téměř ve všech typech tkání, včetně a v tkáních mozku, myokardu, ledvin a jater.

Spasmus je doprovázen poškozením endotelu, vnitřní cévní výstelky. Z tohoto důvodu se zvyšuje propustnost cévní stěny pro kapalnou část krve, plazmu. Plazma jde za cévní řečiště do perivaskulárního prostoru. V souladu s tím se objem cirkulující krve (CBV) snižuje. Tento stav, charakterizovaný poklesem BCC a zhoršením krevního plnění cév, se nazývá hypovolémie.

Hypovolémie je obvykle doprovázena poklesem krevního tlaku. Ale v této situaci se v důsledku generalizovaného spasmu arteriol zvyšuje. Zúžení arteriol zhoršuje mikrocirkulaci krve. Kvůli tomu se také zhoršuje zásobování tkání kyslíkem. Nedostatek kyslíku (hypoxie) vede k acidóze, posunu acidobazické rovnováhy směrem ke kyselé straně. Na pozadí acidózy je narušena rovnováha hlavních životně důležitých elektrolytů – sodíku a draslíku. Kvůli tomu je blokováno mnoho enzymů a z poškozených tkání se do krve uvolňují biologicky aktivní látky, které negativně ovlivňují stav orgánů a tkání.

Je narušena tekutost krve nebo reologie. V lumen cév se tvoří krevní sraženiny. Trombóza má také generalizovaný charakter a je doprovázena zvýšenou spotřebou koagulačních faktorů, především fibrinogenu. Nedostatek fibrinogenu zvyšuje riziko krvácení. Tento nebezpečný stav, kdy se zvyšuje riziko nekontrolovaného krvácení na pozadí zvýšené tvorby trombů, se nazývá syndrom diseminované intravaskulární koagulace nebo syndrom DIC.

Spazmus, trombóza, zhoršení reologie a hypoxie – to vše má negativní dopad na stav vnitřních orgánů. Tvoří se nedostatečnost funkce všech životně důležitých orgánů – mnohočetné orgánové selhání. Zvláště pozoruhodné jsou v tomto ohledu mozek, myokard a ledviny. Snižuje se kontraktilní schopnost myokardu a zmenšuje se objem krve vypuzený během jedné systoly (kontrakce srdce).

Ledviny nejsou schopny správně filtrovat moč. Sodík se v těle zadržuje a spolu s ním i voda, což vede ke vzniku otoků a dalšímu zvýšení krevního tlaku. Protein, který je pro těhotnou ženu a plod tak nezbytný, se však močí rychle ztrácí. Křeč mozkových cév může být tak silná, že vede ke vzniku perivaskulárních fokálních krvácení. Zvyšuje se intrakraniální tlak (ICP) a zvyšuje se záchvatová připravenost.

Zhoršuje se výměna plynů v plicích a systémové poruchy krevního oběhu mohou být komplikovány plicním edémem. Detoxikační, trávicí a protein-syntetizující funkce jater jsou narušeny. Spazmus retinálních arteriol vede ke zhoršení zraku. Všechny tyto patologické procesy v rámci mnohočetného orgánového selhání se vzájemně prohlubují a tvoří začarovaný kruh. Zhoršení prokrvení placenty vede k hypoxii plodu, která může způsobit intrauterinní smrt nebo porod mrtvého plodu.

Klinický obraz gestózy

Existuje několik klinických variant gestózy. Jak již bylo uvedeno, hlavními příznaky gestózy jsou arteriální hypertenze a edém s proteinurií. Ve skutečnosti přítomnost těchto změn nemusí nutně znamenat gestózu. Možná je to jeho počáteční fáze, předehra nebo pregestóza. To jsou znaky, kterým by měl porodník-gynekolog věnovat pozornost především, aby se v budoucnu vyhnul fatálním komplikacím.

Následující příznaky naznačují přítomnost edému:

• nadbytek noční diurézy o 75 ml nebo více
• zvýšení tělesné hmotnosti o 400 g nebo více za týden po 30 týdnech.
• zvýšení indexu tělesné hmotnosti ve srovnání s výchozí hodnotou o více než 3–5 %.

• Preeklampsie

• celková slabost, malátnost
• poruchy spánku: denní ospalost, nespavost, neklid v noci
• bolest hlavy, lokalizovaná převážně v temporální a okcipitální oblasti.
• závratě, které se zhoršují se změnami polohy těla
• fototopsie – poruchy vidění v podobě závoje, mihotavých skvrn, teček před očima, rozmazaných a nezřetelných kontur
• potíže s dýcháním nosem
• bolest v pravém hypochondriu, v dolní části zad, v břiše, bez jasné lokalizace
• bolest na hrudi
• nevolnost a zvracení, někdy několikrát během několika dní
• svědění.

• zarudnutí nebo zarudnutí obličeje
• chrapot hlasu
• suchý kašel
• ztráta sluchu
• známky encefalopatie (poruchy mozkových funkcí) – letargie, inhibice, jednoslabičné, opožděné odpovědi, potíže s hledáním slov, nebo naopak vzrušení, nemotivovaná euforie.
• zrychlené dýchání (tachypnoe) v kombinaci s cyanózou kůže a sliznic
• Někdy žloutnutí (žloutenka) kůže a skléry, tmavá moč jsou příznaky poškození jater
• motorický neklid
• zvýšení tělesné teploty z 38°C na 41,5°C.
• patologické neurologické příznaky
• nosebleeds
• zvracení s příměsí tmavě hnědého obsahu, tzv „kávová sedlina“ – známka krvácení do žaludku
• nadýmání, ostrá bolest, výrazné deskovité napětí v přední břišní stěně.

• HELLP syndrom

• H (hemolýza) – anémie způsobená hemolýzou červených krvinek
• EL (elevated liver ferments) – zvýšené hladiny jaterních enzymů v krevní plazmě
• LP (low platelet guantity) – snížené hladiny krevních destiček, trombocytopenie.

• Eklampsie

Křečím obvykle předchází preeklampsie s charakteristickými příznaky celkové slabosti, bolesti hlavy, nevolnosti a zvracení a bolesti břicha. V některých případech se však eklampsie rozvine bez varovných příznaků a křeče jsou rychlé a nečekané nejen pro příbuzné a přátele, ale i pro personál léčebného ústavu. Křečový syndrom je vyvolán vnějšími podněty – jasné světlo, hlasité zvuky, silné pachy, vibrace.

• Nejprve křeče postihují obličejové svaly. V tomto případě jsou pozorovány časté blikající pohyby s očními bulvy pohybujícími se nahoru a do strany.
• Asi po 3 minutách. začíná tonické období. Napětí ve svalech krku, trupu a končetin je charakterizováno opistotonem. Hlava je stažena dozadu. Čelisti se zavírají, ruce sevřou v pěst. V této době je dýchání sotva patrné nebo se úplně zastaví, puls je slabý, oční bulvy se stáčejí, zorničky se rozšiřují a krční žíly otékají.
• Tonické období po 15-25 sec. je nahrazena klonickou. Objevuje se křečovité záškuby svalů obličeje, krku, končetin a bránice. Dýchání je utlumeno až k úplnému zastavení, apnoe. Čím déle apnoe trvá, tím závažnější jsou důsledky hypoxie. Poté se objeví hlučný, chraplavý nádech a výdech a dýchání se obnoví. Amplituda křečí se snižuje a poté zcela zmizí. Zorničky se stahují. Doba trvání tohoto období je 1-3 minuty.

Příčinou eklamptického stavu je zvýšená reaktivita mozkové kůry, podrážděné biologicky aktivními látkami uvolňovanými do krevní plazmy z poškozených tkání. Eklamptický stav má za následek mozkový edém. Edém a hypoxie mohou být tak závažné, že vedou k odumření mozkové kůry a dekortikaci. To je nevratný stav, v podstatě sociální smrt.

Následně je při správné péči a umělé ventilaci plic možné udržovat základní životní funkce (výměna plynů, krevní oběh, diuréza, metabolismus). Ale pacient zůstává v hlubokém kómatu a to je nevratné. Byla popsána nekonvulzivní forma eklampsie. Zde pacient s vysokým krevním tlakem náhle upadne do kómatu. Nekonvulzivní forma ukazuje na výrazné vyčerpání všech rezervních mechanismů a vážné poškození centrálního nervového systému.

U křečových a nekonvulzivních forem eklampsie je postižena fetoplacentární cirkulace. Je možné částečné nebo úplné oddělení placenty, které je plné intrauterinní smrti plodu. Hypoxický šok při eklampsii může negativně ovlivnit stav nervového systému a mozkové funkce dítěte.

Diagnóza gestózy

Diagnóza gestózy se provádí na základě dynamického pozorování, laboratorních údajů krevních a močových testů. Aby nedošlo k vynechání gestózy, je těhotné pravidelně měřen krevní tlak a monitorována diuréza. Za tímto účelem je nutné změřit tělesnou hmotnost, vzít v úvahu objem vypité tekutiny a vyloučené moči.

• anémie se známkami hemolýzy
• trombocytopenie
• snížení PTI (protrombinový index)
• snížení množství celkových bílkovin
• převaha vysokomolekulárních globulinových proteinů nad nízkomolekulárními albuminy
• zvýšený hematokrit je známkou houstnutí krve
• zvýšené hladiny močoviny, kreatininu
• zvýšené hladiny enzymů – aspartátaminotransferáza (AST), alaninaminotransferáza (ALT), laktátdehydrogenáza (LDH), alkalická fosfatáza (ALP)
• zvýšení celkového bilirubinu, jeho přímých a nepřímých frakcí.

Léčba gestózy

Pokud se objeví známky preeklampsie, HELLP syndromu a zejména eklampsie, je nutná urgentní hospitalizace. Žádná vyčkávací taktika ze strany pacientky a jejích příbuzných, žádná samoléčba „lidovými“ prostředky!

V nemocnici intenzivní terapii (IT) gestózy provádějí porodníci-gynekologové spolu s anesteziology. IT aktivity jsou zaměřeny na:

• odstranění generalizovaného vaskulárního spasmu
• stabilizaci krevního tlaku
• anestézie
• odstranění hypovolemie
• odstranění hypoxie a jejích závažných důsledků
• korekce nerovnováhy voda-elektrolyt
• prevence a léčba multiorgánového selhání
• zachování životaschopnosti plodu.

K odstranění neklidu a křečí jsou předepisovány další léky ze skupiny sedativ a trankvilizérů. Tyto léky mají také hypotenzní účinek a snižují krevní tlak. Používají se také další antihypertenzní antispasmodika. Snaží se však snížit krevní tlak maximálně o 30 %. Příliš velká hypotenze zhorší cerebrální hypoxii.

K odstranění hypovolémie a naplnění krevního řečiště se provádí infuzní terapie – roztoky nahrazující plazmu, stejně jako roztok albuminu a dárcovská plazma se podávají intravenózně kapáním. Při poruchách srážlivosti krve jsou dále indikovány transfuze dárcovské plazmy, krevní destičky a při hemolytické anémii také červené krvinky a plná krev.

V tomto případě je třeba dbát na to, aby injekční roztoky nezhoršovaly otok. Přitom použití diuretik v léčbě gestózy je mnohými kliniky považováno za nevhodné. Křečový syndrom a ztráta vědomí při eklampsii jsou indikací pro mechanickou ventilaci pomocí speciálního dýchacího zařízení. Při mechanické ventilaci se používá zvlhčený kyslík.

Léčba preeklampsie a eklampsie probíhá v co nejšetrnějším prostředí. Místnost, kde se pacient nachází, je zatemněná a personál mluví šeptem. Koneckonců, vnější dráždidla mohou vyvolat záchvat.

V poslední době se k odstranění HELLP syndromu stále častěji používají eferentní metody – hardwarové čištění krve od toxinů. Jednou z těchto metod je plazmaferéza, kdy je plazma s toxiny odstraněna a nahrazena roztoky nahrazujícími plazmu. Pokud se během porodu rozvine eklampsie, je důležité zmírnit porodní bolesti. K tomuto účelu se používají omamné i neomamné drogy. Je třeba vzít v úvahu, že mnoho narkotických analgetik zvyšuje intrakraniální tlak.

Pacientkám s preeklampsií a eklampsií by nemělo být umožněno, aby porodily samy. Porod se provádí pouze císařským řezem. Po porodu je stav ženy sledován specialisty a propuštěna je pouze v případě, že je její stav stabilizovaný. Ale i poté je žena sledována neurologem a terapeutem a dítě neurologem a pediatrem.