Gastroezofageální refluxní choroba u dětí (GERD): hlavní příznaky, diagnostika a léčba onemocnění, rizikové faktory

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) – chronické onemocnění charakterizované periodickým refluxem žaludečního obsahu do jícnu az toho vyplývajícím rozvojem zánětlivých změn v jeho dolní části.

Prevalenci GERD je obtížné určit, protože příznaky onemocnění jsou tak rozmanité. Předpokládá se, že při pečlivém sběru anamnézy lze příznaky GERD detekovat u 20–50 % dospělé populace a endoskopické známky patologie jsou detekovány u více než 7–10 %. Pouze asi ⅓ pacientů s GERD však vyhledává lékařskou pomoc, mnozí považují příznaky onemocnění za přirozený důsledek špatné stravy. Nebyla zjištěna žádná závislost na pohlaví – muži i ženy trpí GERD stejně často a mají stejné příznaky.

Základní služby

Vstupní schůzka s gastroenterologem (vyšetření, konzultace)
Opakovaná návštěva gastroenterologa (vyšetření, konzultace)
Krátká schůzka s gastroenterologem
Preventivní návštěva gastroenterologa (vyšetření, konzultace)
Dispenzarizace u gastroenterologa (vyšetření, konzultace)
Schůzka s gastroenterologem v místě výzvy (vyšetření, konzultace)
Zobrazit vše

Kód nemoci podle MKN-10

V Mezinárodní klasifikaci nemocí, 10. revize, jsou GERD u dospělých i dětí přiřazeny následující kódy:

• K21 je obecný kód pro gastroezofageální reflux;
• K21.0 – gastroezofageální reflux s ezofagitidou;
• K21.9 – GERD bez ezofagitidy.

Příčiny, rizikové faktory pro vznik refluxní ezofagitidy

Hlavními příčinami GERD jsou snížený tonus dolního jícnového (srdečního) svěrače, který za normálních okolností vytváří překážku zpětnému toku žaludečního obsahu do jícnu, a dysfunkce žaludku.

Snížení tonu svěrače a zvýšení počtu jeho spontánních relaxací je způsobeno selháním antirefluxních mechanismů, které udržují optimální poměr tlaku uvnitř jícnové dutiny k nitrožaludečnímu tlaku.

Selhání antirefluxních mechanismů může být primární nebo sekundární. Primární vzniká v důsledku vrozených vad buněk hladkého svalstva nebo narušení inervace dolního jícnového svěrače, ke kterému dochází nezávisle, bez ohledu na jiné léze. Sekundární platební neschopnost vzniká vlivem různých vnějších faktorů. Patří sem:

• různá onemocnění – pylorospasmus, žaludeční a dvanáctníkový vřed, sklerodermie, viscerální polyneuropatie;
• narušení normální struktury srdečního svěrače v důsledku kýly jícnového otvoru bránice, Hellerova myotomie (disekce svalové tkáně svěrače), pneumokardiodilace (konzervativní expanze svěrače pro léčbu určitých patologií);
• chirurgické zákroky na žaludku, jícnu;
• dlouhodobé užívání léků ke snížení tonusu hladkého svalstva;
• zvýšený intraabdominální tlak v důsledku těhotenství, nadměrné hmotnosti, ascitu;
• zneužívání alkoholu, kouření, nadměrná konzumace kávy;
• častá přítomnost těla v nakloněné poloze kvůli charakteristikám některých profesí;
• mluvení při jídle, polykání vzduchu;
• fyzická aktivita;
• zvyk jít spát ihned po jídle.

V patogenezi GERD hrají roli také následující:

• snížení chemické clearance jícnu (doba potřebná k tomu, aby se vyčistil od kyseliny po refluxu kyselého obsahu žaludku), který se vyvíjí v důsledku snížení produkce slin a bikarbonátů hlenu, které jsou biologické neutralizátory kyselin;
• snížená mechanická clearance jícnu v důsledku snížené peristaltiky a tonusu hrudního jícnu;
• snížená tkáňová odolnost jícnu v důsledku porušení jeho integrity (strukturální, funkční), krevního zásobení;
• agresivní vlastnosti obsahu vrženého do jícnu – žaludeční šťáva, zejména s nadměrnou sekrecí kyseliny chlorovodíkové, alkalické tekutiny (žluč, pankreatická šťáva).

Příznaky gastroezofageálního refluxu

Klinické příznaky onemocnění se dělí do dvou skupin: jícnové (typické, jícnové) a extraezofageální (extrezofageální).

• pálení žáhy – pálení za hrudní kostí, v dolní třetině jícnu, epigastriu;
• říhání vzduchu, kapalný kyselý obsah;
• škytavka;
• porucha polykání (dysfagie) – pocit knedlíku v krku, dušení, potíže s polykáním jídla;
• bolest při polykání (odynofagie).

Pálení žáhy je častým příznakem GERD, který se vyskytuje u více než 80 % pacientů. Má tendenci se zesilovat chybami ve stravě, konzumací alkoholu, sycených nápojů, ohýbáním těla a fyzickou námahou.

Extraezofageální projevy GERD jsou maskovány jako různá onemocnění.

• Orofaryngeální příznaky – zánět nosohltanu, podjazyková mandle, eroze zubní skloviny, kaz, paradentóza, faryngitida, kandidóza dutiny ústní. Vznikají, když kyselina chlorovodíková ze žaludeční šťávy, obsažená v refluxátu, působí na orgány dutiny ústní a hltanu.
• Otolaryngologické – projevy z ORL orgánů, které jsou špatně přístupné symptomatické léčbě a vymizí po odstranění refluxu. Mezi tyto příznaky patří chrapot, laryngitida, vředy, polypy, granulomy hlasivek, stenóza hrtanu pod hlasivkovou štěrbinou, zánět středního ucha, bolest ucha, rýma, laryngeální záděra (vzácné).
• Bronchopulmonální – chronická recidivující bronchitida, bronchiektázie, aspirační pneumonie, plicní absces, hemoptýza, atelektáza plic nebo jejích laloků, záchvatovitá spánková apnoe, záchvatovitý kašel. GERD zvyšuje riziko rozvoje bronchiálního astmatu a jeho závažnost.
• Pseudokardiální – bolest na hrudi vyzařující do krku, mezilopatková oblast, levá polovina hrudníku, dolní čelist. Bolest není spojena s onemocněním srdce a lze ji zmírnit užíváním antacid a zásaditých minerálních vod.
• Kardiovaskulární – arytmie.

Mezi další extraezofageální příznaky GERD patří i přes dobrou hygienu zápach z úst (halitóza), gastroparéza (nepříjemné pocity po jídle, rychlé nasycení, nevolnost, zvracení) a bolesti zad připomínající onemocnění páteře.

Nejčastěji jsou časnými příznaky onemocnění pálení žáhy a říhání. Mezi extraezofageálními příznaky v počátečních stádiích je charakteristický vzhled bolesti na hrudi. Jiné extraezofageální příznaky se vyskytují především v pozdních stádiích GERD, ale jejich časný výskyt při absenci jícnových příznaků nelze vyloučit.

Chcete, abychom vám zavolali zpět?
Zanechte žádost a my podrobně zodpovíme všechny vaše dotazy

Klasifikace GERD

V moderní klinické praxi se nejčastěji používají tři klasifikace onemocnění:

• navržena v roce 1997 na mezioborovém kongresu v belgickém městě Genval;
• Los Angeles, přijatý v roce 1994 na X světovém kongresu gastroenterologů;
• podle Savary-Millera.

Ustanovení genvalské klasifikace se odráží v MKN-10. Vychází z nepřítomnosti nebo přítomnosti lézí jícnu zjištěných při endoskopickém vyšetření. Podle klasifikace Genval se rozlišují následující formy GERD:

• refluxní ezofagitida, charakterizovaná přítomností poškození sliznice jícnu (eroze, vředy) zjištěné během endoskopie – přibližně ⅔ případů patologie;
• endoskopicky negativní (GERD bez ezofagitidy) – asi 1/3 případů.

Klasifikace v Los Angeles byla vyvinuta pro stanovení závažnosti refluxní ezofagitidy u GERD, která se určuje v závislosti na oblasti poškození sliznice jícnu. Existují 4 stupně:

• A – jedna nebo více oblastí poškození sliznice ve formě eroze nebo ulcerace menší než 5 mm, nepřesahující slizniční záhyb;
• B – jedna nebo více oblastí poškození sliznice větší než 5 mm, nepřesahujících záhyb sliznice;
• C – poškození dvou nebo více záhybů sliznice, obvykle zabírajících méně než 75 % obvodu jícnu;
• D – poškození více než 75 % sliznice kolem jícnu.

(A) Stupeň A – 1 nebo více trhlin sliznice (šipka) ne delších než 5 mm, které nezasahují mezi vrcholy dvou slizničních záhybů. (B) Stupeň B – 1 nebo více slizničních trhlin (šipka) delších než 5 mm, které nezasahují mezi vrcholy dvou slizničních záhybů. (C) Stupeň C – 1 nebo více slizničních zlomů (šipky), které jsou souvislé mezi vrcholy 2 nebo více slizničních záhybů, ale zahrnují méně než 75 % obvodu. (D) Stupeň D – 1 nebo více trhlin sliznice (šipky) zahrnující alespoň 75 % obvodu jícnu.
Zdroj: ccjm.org

Přibližně 80 % pacientů s refluxní ezofagitidou je diagnostikováno stupněm A nebo B, stupeň D je detekován u 5–6 % pacientů.

Savary-Millerova klasifikace také naznačuje čtyři stupně závažnosti onemocnění, nicméně na rozdíl od losangeleské klasifikace je rozdělení založeno na klinickém obrazu odhaleném esofagogastroskopií.

• I. stupeň – při endoskopickém vyšetření se zjišťuje erytém (zarudnutí) dolní části jícnu a/nebo jednotlivé eroze lokalizované na jednom podélném záhybu sliznice.
• II – eroze splývají, ale nepokrývají velkou část sliznice jícnu, mohou být lokalizovány na více podélných záhybech, nikoliv však cirkulárně.
• III – splývající eroze cirkulárně pokrývají celý povrch dolní třetiny jícnu dochází k zánětlivým změnám na sliznici.
• IV – chronický vřed (jeden nebo více) jícnu, jedna nebo více striktur, někdy jsou přítomny známky I-III stupně.

Někdy se v této klasifikaci rozlišuje pátý stupeň závažnosti – sliznice dolní třetiny jícnu získává vlastnosti žaludeční sliznice (Barrettův jícen), případně v kombinaci s jakýmikoli příznaky vlastními stadiu I-IV onemocnění . Ale není chybou klasifikovat Barrettův jícen jako komplikaci GERD.

Diagnostika gastroezofageální refluxní choroby (GERD)

Diagnostiku a léčbu refluxní ezofagitidy provádí praktický lékař nebo gastroenterolog. Kromě sběru anamnézy se v diagnostice GERD často používá dotazník GerdQ, který pomáhá nejen předpokládat přítomnost patologie, ale také zvolit další terapeutickou taktiku a zhodnotit výsledek léčby. Obsahuje 6 otázek týkajících se hlavních příznaků GERD: pálení žáhy, říhání, bolest v epigastrické oblasti, nevolnost, poruchy spánku v důsledku pálení žáhy a/nebo říhání, jakož i nutnost užívat léky proti těmto příznakům navíc k lékařským předpisům. . Pacient odhadne, kolik dní v posledním týdnu pozoroval jednotlivé symptomy. Každé odpovědi je přidělen určitý počet bodů a na základě celkového skóre lékař buď předpokládá, nebo zamítá diagnózu GERD.

Test „omeprazol“ (s inhibitorem protonové pumpy) se používá také v diagnostice gastroezofageálního refluxu. Pacient užívá vhodné léky po dobu jednoho týdne a vymizení příznaků svědčí pro GERD.

K potvrzení diagnózy GERD se používají instrumentální studie v případě extraezofageálních projevů jsou indikovány konzultace se souvisejícími odborníky. Laboratorní testy se nepoužívají k identifikaci patologie, ale jsou předepsány k posouzení celkového stavu pacienta.

• fibroesophagogastroduodenoscopy (FEGDS) – pro diferenciální diagnostiku refluxní ezofagitidy a GERD bez ezofagitidy, záchyt komplikací;
• FEGDS s biopsií sliznice jícnu v případě komplikací onemocnění;
• Rentgenový snímek s kontrastem pro detekci kýly jícnového otvoru bránice, striktury jícnu, možné nádorové formace;
• intraezofageální pH-metrie nebo pH-impedancemetrie – k záznamu refluxu, jeho trvání a hodnocení pH v jícnu a žaludku;
• intraesofageální manometrie k posouzení funkce srdečního svěrače a motorické funkce jícnu;
• Ultrazvuk břišních orgánů – k identifikaci doprovodných patologií;
• EKG, bicyklová ergometrie – pro diferenciální diagnostiku ischemické choroby srdeční.

Metody léčby GERD

Důležitou roli, zejména v počáteční fázi onemocnění, hraje změna životního stylu a stravy, omezení nebo zastavení příjmu některých léků, které mohou reflux vyvolat.

Oprava životního stylu:

• udržení normální hmotnosti;
• přestat kouřit a pít alkohol;
• omezení vzpírání, sportovní aktivity zvyšující nitrobřišní tlak (skákání, cvičení s činkou atd.);
• vyhýbat se těsnému oblečení, těsným páskům, podvazkům a korzetům;
• spaní na posteli se zvýšeným čelem nebo na vysokém polštáři;
• zvyk nepředklánět se nebo zaujímat vodorovnou polohu po dobu 1-1,5 hodiny po jídle.

Změna stravy a výživy:

• frakční jídla 4-6krát denně, v malých porcích;
• poslední jídlo nejméně 3-4 hodiny před spaním;
• Doporučuje se jíst teplé jídlo;
• vyloučení z nabídky tučných jídel, sycených nápojů, citrusových plodů, kávy, čokolády, zelené cibule, česneku, luštěnin, zelí, kyselých šťáv.

Seznam léků, které mohou způsobit reflux, oznámí lékař, který posoudí i možnost jejich zrušení. Nejpoužívanějšími léky z tohoto seznamu jsou NSAID, antispasmodika a prášky na spaní.

Kromě nelékové terapie se k léčbě GERD ke zmírnění příznaků doporučují antacida, která snižují kyselost žaludeční šťávy.

Pokud jsou výše uvedená opatření neúčinná, lékař předepisuje:

• algináty – látky, které tvoří gelovou ochrannou bariéru kolem bolusu potravy v žaludku a zabraňují rozvoji refluxu;
• prokinetika, která aktivují kontrakce gastrointestinálního traktu;
• inhibitory protonové pumpy (antisekreční látky), které snižují tvorbu kyseliny chlorovodíkové.

Konzervativní terapie GERD se obvykle provádí ambulantně. Pokud je předepsaná medikamentózní léčba neúčinná nebo se onemocnění zkomplikuje, je indikována hospitalizace pacienta.

Pokud je konzervativní terapie neúčinná, patologie se kombinuje s diafragmatickou kýlou, jsou přítomny komplikace, je indikována chirurgická léčba GERD – fundoplikace (obnovení anatomie dolního jícnového svěrače pro zlepšení jeho tonusu). V moderní praxi se operace často provádí laparoskopicky. U obézních pacientů může být fundoplikace neúčinná a může být indikován bypass žaludku. Při stenóze jícnu se provádí endoskopická resekce striktur nebo esofagojejunostomie – vytvoření spojnice jícnu a tenkého střeva obcházející žaludek.

Komplikace GERD

Mezi komplikace GERD patří:

• peptická erozivní a ulcerózní ezofagitida;
• peptická striktura jícnu;
• peptický vřed;
• krvácení z jícnu;
• posthemoragická anémie;
• Barrettův jícen;
• adenokarcinom jícnu.

Informace jsou poskytovány pro referenční účely a nenahrazují rady od kvalifikovaného odborníka.

Nepoužívejte samoléčbu! Při prvních příznacích onemocnění byste se měli poradit s lékařem.

Zdroje:

1. Zhukova T.V. Gastroezofageální refluxní choroba: extraezofageální projevy, diagnostické a korekční metody / T.V. Zhukova // Lékařské zprávy. — 2013. — č. 11. — S. 4-8.
2. Iljaševič I.G. Nesystémové projevy gastroezofageální refluxní choroby (přednáška) / I.G. Ilyashevich [et al.] // Bulletin North-Western State Medical University pojmenovaný po I. I. Mečnikov. — 2013. — V. 5. — Č. 1. — S. 93-100.
3. Kulchenovský M.A. K problematice extraezofageálních projevů GERD / M.A. Kulchenovský, E.M. Kulchenovskaya // Novinky z vysokých škol. Oblast severního Kavkazu. Přírodní vědy. — 2006. — Zvláštní vydání. — S. 39-41.
4. Saifutdinov R.G. Gastroezofageální refluxní choroba / R.G. Saifutdinov, E.V. Trifonova // Praktické lékařství. — 2003. — č. 4. — S. 3-4.
5. Sereda N.N. Gastroezofageální refluxní choroba / N.N. Středa // Sibiřský lékařský časopis (Irkutsk). — 2014. — č. 4. — S. 133-139.
6. Turchina M.S. Vlastnosti klinických a endoskopických projevů GERD u pacientů ambulantně / M.S. Turchina [et al.] // Aktuální problémy medicíny. — 2020. — V. 43. — Č. 2. — S. 187-195.
7. Zimmerman Ya.S. Gastroezofageální refluxní choroba: zvláštní stav problému a vyhlídky / Ya.S. Zimmerman, L.G. Vologzhanina // Klinická medicína. — 2016. — Č. 94 (7). — S. 485-496.
8. Cukanov V.V. Moderní aspekty diagnostiky a léčby refrakterní gastroezofageální refluxní choroby / V.V. Tsukanov [et al.] // Doctor.Ru. — 2022. — Č. 21 (6). — S. 35-40.

Informace ověřené odborníkem

Karlin Alexej Nikolajevič

Terapeut nejvyšší kvalifikační kategorie, kardiolog, gastroenterolog, lékař funkční diagnostiky