Formace na stěnách močového měchýře do 3 mm – co dělat?

Přesná a spolehlivá diagnostika. Multifunkční ultrazvukový systém pro provádění výzkumu s odbornou diagnostickou přesností.

úvod

Na základě histologické struktury se nádory močového měchýře obvykle dělí na epiteliální a neepiteliální. Epiteliální nádory tvoří většinu – až 98 % (90–96 % všech nádorů močového měchýře tvoří rakovina). Benigní neepiteliální nádory močového měchýře jsou extrémně vzácné a představují je především fibromy, fibromyomy, hemangiomy, leiomyomy, rhabdomyomy a neuromy [5, 6, 7]. V domácí i zahraniční literatuře mají zprávy o takových nádorech charakter izolovaných pozorování. Nejčastější benigní nádor močového měchýře, fibrom, se vyskytuje pouze v 0,8 % případů [4, 5].

Benigní neepiteliální nádory močového měchýře jsou typicky asymptomatické, a proto jsou obvykle diagnostikovány náhodně. Detekce nádoru močového měchýře přitom vyžaduje jeho morfologické ověření, které do značné míry určuje další taktiku léčby.

Hlavní metodou získání nádorové tkáně k určení její histologické struktury je transuretrální biopsie, která se provádí pomocí kleští nebo dvoubřitých lžiček [1, 2]. Často se materiál pro histologické vyšetření získává přímo při transuretrální resekci močového měchýře.

Velký význam pro ověření diagnózy a stanovení stadia onemocnění u novotvarů močového měchýře má schopnost získat nádorovou tkáň nejen z povrchových, ale i z hlubokých vrstev novotvaru a také z lůžka odstraněného nádoru. V literatuře jsme nenašli údaje o transuretrální punkční biopsii nádorů močového měchýře. Zřejmě je to způsobeno vzácností neepiteliálních nádorů močového měchýře a obtížností provedení takové operace, vzhledem k absenci dlouhé bioptické jehly pro cystoskop s přímým pracovním kanálem [3, 6, 7].

Klinické pozorování

Pacient ve věku 41 let byl přijat na urologickou kliniku MMA pojmenovanou po I.M. Sechenov se stížnostmi na tupou bolest v suprapubické oblasti, která se pravidelně objevuje po močení. Při vyšetření v místě bydliště byla zjištěna vnitřní endometrióza a zároveň ultrazvukovým vyšetřením pánevních orgánů byl zjištěn objemový útvar lokalizovaný podél levé boční stěny močového měchýře 3,0 x 3,4 x 2,7 cm.

Při přijetí byl stav pacienta uspokojivý, krevní tlak 120/80 mm Hg. Art., břicho je měkké, nebolestivé ve všech oblastech. Pasternatského symptom je negativní na obou stranách. Močení není narušeno. Při bimanuálním vyšetření je palpován hladký, mírně posunovatelný, nebolestivý útvar těsně elastické konzistence 2,5 x 2,0 cm v levé tříselné oblasti.

Krevní testy: rychlost sedimentace erytrocytů. 4,6×10 12 /l, Hb 140 g/l, l. 3,5×10 /l; ESR 9 mm/h, močovina 10 mg%, kreat. 0,9 mg/%, kyselina močová 1,0 mg%, glukóza 4,7 mg%. Analýza moči: pH 105, jednotlivé leukocyty a erytrocyty v zorném poli. Testy krve a moči nevykazují žádné patologické změny. Zimnitského test: sp. hmotnost 5,0-1011 o objemu 1022 ml.

Ultrazvuk močového systému ukazuje, že ledviny jsou normální velikosti, s jasnými, rovnými obrysy a jsou pohyblivé během dýchání. Nedochází k dilataci ledvinové pánvičky a kalichů. V ledvinách nebyly zjištěny žádné patologické nebo hyperechogenní útvary. Na levé laterální stěně močového měchýře je stanoven objemový útvar, s homogenní echostrukturou, s nerovnými obrysy, 3,4 x 3,0 x 2,4 cm (obr. 1). Farmacoultrazvuková polycystoskopie odhalila, že stěny močového měchýře jsou stejně pohyblivé. Ultrazvuk genitálu: rozměry dělohy 4,9 x 4,2 x 5,4 cm, endometrium – 0,6 cm, myometrium heterogenní echostruktury. Vaječníky jsou nevýrazné.

Obr. 1. Močový měchýř při vstupním vyšetření. Objemový útvar na levé boční stěně o rozměrech 3,4×3,0 cm.

Celkový obraz orgánů močového systému nevykazuje žádné deformace kosterního systému a nebyly nalezeny žádné stíny podezřelé z kamenů. Na sérii vylučovacích urogramů nebyla exkrece kontrastní látky ledvinami zjištěna včas; Průchod kontrastní látky močovodem je zachován. Na sestupném cystogramu je v levé polovině močového měchýře stanoven defekt výplně oválného tvaru 4,0 x 2,0 cm, ze všech stran obklopený kontrastní látkou (obr. 2).

Obr. 2. Defekt náplně oválného tvaru o rozměrech 4,0 x 2,0 cm podél levé boční stěny močového měchýře.

Na polycystogramu není narušena pohyblivost stěn močového měchýře. Při počítačové tomografii pánevních orgánů: na zadní levé stěně močového měchýře se určí útvar měkké tkáně o rozměrech 3,0 x 2,3 x 2,5 cm s jasnými hrbolatými obrysy. Paravezikální tkáň je nezměněna. Regionální lymfatické uzliny nejsou zvětšené (obr. 3).

Obr. 3. Počítačová tomografie pánve bez kontrastu. Nádor na zadní stěně močového měchýře.

Rentgenové vyšetření plic a kostí neodhalilo žádné patologické změny.

Během cystoskopie: sliznice je světle růžová, otvory močovodů jsou oválného tvaru, typicky umístěné, rytmicky se stahují, aby uvolňovaly průhlednou moč. 1 cm nad a laterálně od ústí levého močovodu je na široké bázi volumetrický útvar, s nerovným hladkým povrchem 4,0 x 2,0 cm, sliznice nad ním je nezměněna (obr. 4).

Obr. 4. Cystoskopický snímek. Nádor močového měchýře.

Na základě výsledků vyšetření bylo navrženo, že se jedná o nezhoubný nádor močového měchýře.

Pro stanovení další taktiky léčby byla provedena cystoskopie v intravenózní anestezii s transuretrální punkční biopsií zjištěného tumoru močového měchýře.

Po ošetření zevního genitálu roztokem jodopyronu byl zaveden cystoskop Olympus č. 21 dle Ch. Nádor a ureterální otvory jsou vizualizovány. Nelatonův katétr č. 10 od Ch s bioptickou jehlou zavedenou do jeho lumen (US Biopsy Promex Adivision, 20 cm dlouhý, 1,2 mm v průměru) byl zaveden paralelně s cystoskopovou trubicí do dutiny močového měchýře přes močovou trubici. Po vizualizaci jehly v močovém měchýři byl Nelatonův katétr posunut ven a byla provedena biopsie nádoru (obr. 5). Byl získán sloupec bělavé tkáně o rozměrech 2,0 x 0,3 cm. Podobná operace byla provedena pro získání druhého sloupce tkáně ze základny nádoru. Během manipulací nebyly žádné komplikace.

Obr. 5. Punkční biopsie nádoru močového měchýře.

Pooperační období bylo bezproblémové a bez komplikací. Podle výsledků histologického vyšetření jsou fragmenty pojivové a svalové tkáně bez známek atypií fibromyom (obr. 6).

Obr. 6. Patohistologický obraz biostatu tumoru močového měchýře (x 200, barvení hematoxylinem a eosinem).

Vzhledem k benignímu charakteru nádoru byl pacient propuštěn domů. V současné době pod dynamickým pozorováním jsou kontrolní návštěvy na klinice prováděny každé 3 měsíce. Při kontrolním vyšetření po 6 měsících byl zdravotní stav pacientky uspokojivý, neměla žádné potíže a ultrazvukový obraz močového měchýře byl podobný jako v říjnu 2001 (obr. 7). Při kontrolní cystoskopii se velikost nádoru nezměnila, sliznice nad ním byla bez patologických změn (obr. 8).

Obr. 7. Kontrolní echogram močového měchýře po 6 měsících.

Obr. 8. Kontrolní cystoskopický obraz po 6 měsících.

Diskuse

Výše uvedené pozorování ukazuje, že detekovaný nádor byl benigní, asymptomatický a byl náhodným nálezem. Použití popsaného způsobu získávání tkáně v kombinaci s morfologickou verifikací novotvaru umožnilo stanovení diagnózy a stanovení taktiky léčby.

Závěry

1. Neepiteliální, benigní nádory močového měchýře jsou extrémně vzácné formy novotvarů a jsou zpravidla asymptomatické.
2. Ultrazvukové vyšetření jako první vyšetřovací metoda poskytuje důležité informace o lokalizaci a velikosti nádoru. V případě zjištění nádoru močového měchýře pomocí ultrazvukových dat je vhodné doplnit vyšetření počítačovou tomografií nebo magnetickou rezonancí pro objasnění stadia procesu.
3. Nádory močového měchýře vyžadují povinné morfologické ověření. Jednou z možností, jak získat nádorovou tkáň z jejích hlubokých řezů, je transuretrální punkční biopsie.

Literatura

1. Klinická doporučení pro ultrazvukovou diagnostiku. M.: Vidar, 1996.
2. Tsyb A.F. Grishin T.N. Ultrazvuková tomografie a cílená biopsie v diagnostice nádorů pánve. M.: Nabur, 1994.
3. Spahn M, Portillo FJ, Grobholz R, Junemann KP, Alken P. Fibromyxoidní pseudosarkom močového měchýře. Kazuistika a přehled literatury o vzácném onemocnění // Urologe, 2001 Jul; 40 (4): 315-8.
4. Koizumi S., Inoue H., Wakabayashi Y., Konishi T., Okada Y., Tomoyoshi T. Fibrom močového měchýře spojený s velkým divertiklem: kazuistika. Hinyokika Kiyo. 1995 leden; 41 (1): 65-7.
5. Martinez F., Cabezudo I., Soria JS., Ardanz A., Franco R., Virto], Otero G. fibrom močového měchýře. Zpráva o případu.//Actas Urol Esp. 1993, září; 17(8):537-40.
6. Mincione GP., Gasbarre M., Paglierani M., Beneforli P., Lazzeri M. Pseudosarkom močového měchýře// Pathologica, říjen 1995; 87(5):554-8.
7. Ortiz Gamiz A., Poyato Galan JM., Sanchez Sanchez E., Moyano Calvo JL., Arribas Gonzalez JM., Alvarez-Ossorio Fernandez JL., Molina Carranza A., Castineiras Fernandez J. Leiomyom močového měchýře: diagnostika zobrazením // Arch Esp Urol. 2002, leden-únor;55(1):79-81.

Ultrazvukový skener HS70

Přesná a spolehlivá diagnostika. Multifunkční ultrazvukový systém pro provádění výzkumu s odbornou diagnostickou přesností.

Benigní mezenchymální nádory jsou v praxi urologa vzácné. Podle různých statistik se jejich počet pohybuje od 0,04 % do 0,5 % všech novotvarů močového měchýře. Mezi nimi je leiomyom močového měchýře prakticky kazuistikou. V literatuře je popsáno asi 280 případů tohoto onemocnění.
V naší praxi jsme nedávno pozorovali a léčili pacienta s leiomyomem močového měchýře, a proto jsme přezkoumali literaturu, abychom popsali moderní přístup k tomuto nádoru.

Video: Transuretrální enukleace leiomyomu močového měchýře

Transuretrální enukleace. Byla provedena cystoskopie. Na posterolaterální stěně v blízkosti hrdla močového měchýře je vizualizován objemný kulovitý útvar. Sliznice nad útvarem je nezměněna. Ústí pravého močovodu je štěrbinovité, ústí levého močovodu není vizualizováno. Byla provedena technika „guide palpation“, identifikován ústí levého močovodu a pod kontrolou EOP bylo provedeno stentování levého močovodu. Byl použit bipolární resektoskop Olympus 24 Ch. Pomocí 30 gr smyčky. Sliznice nad nádorem byla vyříznuta až k pouzdru útvaru. Smyčka byla změněna na TUEB, byla stanovena vrstva mezi pouzdrem formace a stěnou močového měchýře a následně byla provedena enukleace. Smyčka 90 gr. Byla resekována sliznice nad útvarem, která brání uvolnění útvaru. Následně byl nádor po etapách resekován a fragmenty byly vymyty. Cystoskopická kontrola – žádná data pro perforaci. Byl proveden intraoperační ultrazvuk; Operace byla dokončena instalací třícestného Foleyho katétru.
V pooperačním období nebyly žádné zvláštní rysy. Pacientka byla propuštěna 3. pooperační den, nicméně 14. den byl katetr odstraněn a bylo obnoveno samostatné močení.

Leiomyom močového měchýře: přehled literatury

Někteří autoři uvádějí stejný výskyt leiomyomu močového měchýře u mužů i žen. Jiní poukazují na ženskou převahu 2,5 ku 1.

Etiologie: Příčiny těchto benigních nádorů jsou stále neznámé. Existují domněnky, že leiomyomy vznikají v důsledku chromozomálních změn, hormonálních poruch, opakovaných a hlubokých infekcí stěny močového měchýře, dysontogeneze nebo perivaskulárních zánětů.

Klinický obraz: Příznaky leiomyomu močového měchýře závisí především na lokalizaci nádoru. Může dojít k asymptomatickému průběhu, avšak obstrukční (49 %) a dráždivé (38 %) symptomy jsou pozorovány, když je nádor lokalizován v oblasti krku močového měchýře. Hematurie je pozorována v 11% případů, zejména při souběžných infekcích dolních močových cest v důsledku ztenčení sliznice močového měchýře nad tvorbou. Bolest v boku je popisována poměrně vzácně (v 9 % případů) v souvislosti s blokádou ureteru. Někteří pacienti pociťují několik příznaků najednou.

Důležitým aspektem při hodnocení leiomyomů je jejich lokalizace: na tom podle našeho názoru závisí volba chirurgické léčebné metody. Dělí se na endovesikální, což je nejčastější, v 63–86 % případů, intramurální (3–7 %) a extravezikální (11–30 %).

Endovezikální variantu v tomto případě představuje varianta polypoidní, s tenkou nebo silnou stopkou, kudy prochází vyživovací céva a způsobuje nejčastěji obstrukční a dráždivé příznaky a také hematurii.

Intramurální nádory jsou mnohem méně symptomatické, protože jsou dobře zapouzdřeny a obklopeny svaly stěny močového měchýře. Pokud se nacházejí v blízkosti ústí močovodů, mohou způsobit narušení odtoku moči z močovodu.

Pokud jde o extravezikální formy, zpravidla nezpůsobují závažné příznaky, ale mohou také způsobit kompresi močovodu. Existuje hypotéza o syndromu chronické pánevní bolesti způsobené extravezikálními formacemi.

diagnostika.

Leiomyomy močového měchýře jsou poměrně snadno detekovatelné pomocí ultrazvuku, nicméně pro svou vzácnost jsou často zaměňovány za zhoubné novotvary. Pro účely vizualizace se provádí MRI a CT s kontrastem, tyto studie však nikdy nevylučují maligní povahu, protože leiomyomy mohou být zesíleny kontrastem zcela odlišnými způsoby. Ten je přímou indikací k cystoskopii a získání vzorku nádorové tkáně pro histologické ověření.

Podle našeho názoru může biopsie punče vykázat falešně negativní výsledky, protože vzorek tkáně může představovat pouze intaktní sliznici, zejména v případech intramurálních lézí. Ve prospěch biopsie TUR hovoří také vysoká denzita tumoru a výrazné pouzdro intramurálních leiomyomů.

Histologický obraz leiomyomů močového měchýře představují snopce vláken hladkého svalstva oddělené můstky pojivové tkáně. Jedná se o neinfiltrativní benigní nádory hladkého svalstva bez mitotické aktivity, buněčné atypie nebo nekrózy. Imunohistochemicky léze vykazuje pozitivní barvení na aktin hladkého svalstva a negativní barvení na Ki-67.

Léčba.

Léčba se určuje především na základě velikosti a umístění nádoru. V přehledu literatury jsme našli následující navrhované možnosti léčby: transuretrální resekce, otevřená operace, laparoskopická a roboticky asistovaná resekce. Je popsán jeden případ cystektomie kvůli obrovské velikosti nádoru.

Mezi prezentovanými variantami nebyly hlášeny žádné recidivy, s výjimkou 18 %, které s největší pravděpodobností vyplývaly z reziduálního tumoru po TUR.

Nebyly hlášeny žádné opakované recidivy po TUR. Mezi všemi případy léčby leiomyomů močového měchýře jsme také nenašli zprávy o případech malignity.

Prezentujeme klinický případ leiomyomu močového měchýře.

Při běžném vyšetření 28leté pacientky Sh. byl ultrazvukovým vyšetřením močového měchýře zjištěn útvar na posterolaterální stěně močového měchýře, umístěný 1 cm od ústí levého močovodu, o rozměrech 3,2 x 2,5 cm. Byla provedena magnetická rezonance pánevních orgánů, která potvrdila přítomnost a velikost útvaru. Byla provedena cystoskopie, která odhalila kulovitý volumetrický útvar na levé stěně močového měchýře. Mezi znaky je sliznice nad hmotou nezměněna. Byla provedena biopsie TUR. Histologie ukazuje leiomyom močového měchýře.

Pacient nepopsal dráždivé ani obstrukční příznaky, makrohematurie nebyla pozorována, celkový rozbor moči neprokázal žádnou patologii, ultrazvuk ledvin nepopsal dilataci ledvinné pánvičky a kalichů a cystoskopie prokázala včasné a synchronní uvolňování moči z ústí obou močovodů. Vzhledem k absenci příznaků, benigní povaze novotvaru, nedostatku údajů o možné malignitě a neochotě pacienta podstoupit operaci bylo rozhodnuto provést dynamické pozorování.

V průběhu 3 let byla prováděna ultrazvuková vyšetření každých šest měsíců. Počínaje druhou studií byl zaznamenán rovnoměrný nárůst velikosti útvaru v průměru o 3-4 mm za rok.

Při 6. vyšetření si pacient stěžoval na tupou bolest v kříži vlevo U ultrazvuku došlo k prudkému zpomalení uvolňování moči z ústí levého močovodu a také k rozšíření ledvinné pánvičky vlevo do; 27 mm bez rozšíření kalíšků. Formace močového měchýře byla popsána jako kulovitá s rozměry 4,7 x 4,2 x 3,4 cm.

Magnetická rezonance potvrdila velikost útvaru.

Klinická diskuse o situaci

S ohledem na obstrukci odtoku moči z levého močovodu a zvětšení velikosti útvaru bylo rozhodnuto o chirurgické léčbě.

Byly diskutovány následující možnosti chirurgické léčby: transuretrální resekce, otevřená nebo laparoskopická resekce. S přihlédnutím k rozsáhlým zkušenostem specialistů kliniky s enukleací adenomů prostaty a en-blokovými resekcemi nádorů močového měchýře, intramurální povaze útvaru bylo rozhodnuto provést transuretrální enukleaci útvaru.

Předoperační diskuse.

Na MRI má formace výraznou kapsli. Stěna močového měchýře pod útvarem má tloušťku až 2,0 – 2,3 mm. Počítali jsme s rizikem perforace močového měchýře, která by vedla k nutnosti sutury stěny močového měchýře, z důvodu vyčerpání průtoku krve pod útvarem. Bylo rozhodnuto o provedení laparoskopické sutury, pokud by tato komplikace nastala. Počítali jsme i s možností mikroperforace, a proto jsme naplánovali intraoperační ultrazvuk k vyloučení netěsnosti.

Zohlednili jsme i kompresi močovodu, a proto jsme se rozhodli pro předběžný ureterální stenting.

Po operaci je naplánována 24hodinová laváž močového měchýře.

Transuretrální enukleace. Byla provedena cystoskopie. Na posterolaterální stěně v blízkosti hrdla močového měchýře je vizualizován objemný kulovitý útvar. Sliznice nad útvarem je nezměněna. Ústí pravého močovodu je štěrbinovité, ústí levého močovodu není vizualizováno. Byla provedena technika „guide palpation“, identifikován ústí levého močovodu a pod kontrolou EOP bylo provedeno stentování levého močovodu. Byl použit bipolární resektoskop Olympus 24 Ch. Pomocí 30 gr smyčky. Sliznice nad nádorem byla vyříznuta až k pouzdru útvaru. Smyčka byla změněna na TUEB, byla stanovena vrstva mezi pouzdrem formace a stěnou močového měchýře a následně byla provedena enukleace. Smyčka 90 gr. Byla resekována sliznice nad útvarem, která brání uvolnění útvaru. Následně byl nádor po etapách resekován a fragmenty byly vymyty. Cystoskopická kontrola – žádná data pro perforaci. Byl proveden intraoperační ultrazvuk; Operace byla ukončena instalací třícestného Foleyho katétru.

V pooperačním období nebyly žádné zvláštní rysy. Pacientka byla propuštěna 3. pooperační den, nicméně 14. den byl katetr odstraněn a bylo obnoveno samostatné močení.

Závěry.

Leiomyom močového měchýře je vzácný novotvar. Kromě histologické verifikace neexistují metody, jak jednoznačně odlišit leiomyom od maligních novotvarů. Kromě vizualizačních metod (ultrazvuk, CT nebo MRI s kontrastem) je nutné provést cystoskopii a TUR biopsii tohoto útvaru.

Moderní léčba leiomyomů močového měchýře je pouze chirurgická. Lze použít standardní transuretrální resekci, otevřenou, laparoskopickou nebo roboticky asistovanou resekci.

Při transuretrální enukleaci je nutné počítat s možnou perforací močového měchýře a mikroperforací s únikem. Doporučujeme použít intraoperační ultrazvuk a převod na laparoskopické šití perforace s přihlédnutím k vyčerpání průtoku krve ve stěně močového měchýře pod útvarem.

Chirurgická léčba je podle literárních údajů velmi účinná a má nízkou míru recidivy. Prognóza léčby je příznivá.