Folikulární tonzilitida u dětí a dospělých: příznaky, příčiny a léčba

Jako onemocnění hltanu je bolest v krku známá již od starověku. Bolest v krku je popsána v dílech Hippokrata (IV.–V. století př. n. l.), Celsa (1. století n. l.) a také v rukopisech tádžického lékaře Abu Ali Ibn Sina (Avicenna, 11. století) zmiňují intubaci a tracheotomii pro asfyxii kvůli angíně atd.

Angína je běžné akutní infekční onemocnění, při kterém lokální zánět postihuje lymfadenoidní tkáň různých tonzil hltanu. V naprosté většině případů se tonzilitida vyskytuje v palatinových mandlích, zatímco jiné mandle se do procesu zapojují mnohem méně často. Angina není homogenní onemocnění, liší se etiologií, patogenezí a formou klinického průběhu.

Etiologie a patogeneze

Mezi různé možné mikrobiální patogeny bolesti v krku (koky, tyčinky, viry, spirochety, houby atd.) ve většině případů hlavní etiologická role patří b-hemolytickému streptokoku skupiny A (BGSA). Tento patogen je podle řady autorů detekován při angíně ve více než 80 %, podle jiných zdrojů v 50–70 % případů. Mnohem méně často je akutní tonzilitida způsobena streptokoky skupiny C a G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (záškrt), anaeroby a spirochety (Simanovsky-Plaut-Vincent angina) a extrémně vzácně mykoplazmami. Akutní virová tonzilitida může být způsobena adenovirem, rhinovirem, koronavirem, viry chřipky a parainfluenzy, virem Epstein-Barrové, virem Coxsackie A a dalšími. K průniku exogenního patogenu do sliznice mandlí může dojít prostřednictvím vzdušných kapének a alimentárních cest, stejně jako přímým kontaktem. Při výskytu endogenního patogenu je velký význam přikládán chronické tonzilitidě. Jak poznamenal B.S. Preobrazhensky (1954), frekvence bolestí v krku u chronické tonzilitidy je vysvětlena skutečností, že u tohoto onemocnění je obvykle až 75% případů nosičství GABHS, rostoucích v kryptách palatinových mandlí.

V patogenezi tonzilitidy může hrát určitou roli snížení celkové reaktivity organismu na chlad, trauma mandlí, konstituční predispozice k angíně (např. u dětí s lymfaticko-hyperplastickou konstitucí), popř. stav centrálního a autonomního nervového systému. Faktory predisponující k angíně jsou chronické zánětlivé procesy v ústech, nosu a vedlejších nosních dutinách.

Klasifikace bolestí v krku

V praxi je nejrozšířenější klasifikace B.S. Preobrazhensky, na základě faryngoskopických znaků, doplněných údaji získanými během laboratorního výzkumu, někdy s informacemi etiologické nebo patogenetické povahy.

Tato klasifikace zahrnuje následující formy bolesti v krku:

VI – flegmonózní (intratonzilární absces)

VII – ulcerativně-nekrotický (gangrenózní)

VIII – smíšené formy.

K této hlavní diagnóze lze po získání příslušných údajů přidat jméno mikroba, který bolest v krku způsobil (streptokoková, stafylokoková atd.) nebo další charakteristické znaky (traumatické, toxické, monocytární atd.).

Mezi lékaři je zvykem dělit všechny existující bolesti v krku na vulgární (neboli banální) a atypické.

Vulgární tonzilitida je charakterizována přítomností čtyř běžných příznaků:

(1) existují závažné příznaky celkové intoxikace těla;

(2) na obou mandlích jsou patologické změny;

(3) trvání vulgární angíny nepřesahuje 7 dní (1 týden);

(4) primárním faktorem v etiologii těchto bolestí v krku je bakteriální nebo virová infekce.

Klinické formy vulgární tonzilitidy

Mezi velkou skupinou angín jsou nejčastější vulgární (obyčejné, banální) angíny. Nejběžnější formy jsou:

Katarální bolest v krku.

Onemocnění začíná akutně, pocity pálení, suchostí, bolestí v krku a poté mírnou bolestí při polykání. Mám obavy z celkové nevolnosti, slabosti, bolesti hlavy. Tělesná teplota je obvykle nízké; V periferní krvi jsou mírné zánětlivé změny. Při vyšetření je určena difuzní hyperémie mandlí a okraje palatinových oblouků jsou poněkud oteklé; Jazyk je suchý a potažený. Často dochází k mírnému zvětšení regionálních lymfatických uzlin. Ve vzácných případech je katarální tonzilitida závažnější. V dětství jsou klinické jevy výraznější než u dospělých. Nemoc obvykle trvá 3–5 dní.

Folikulární tonzilitida.

Je charakterizována převažujícím poškozením parenchymu mandlí a jejich folikulárního aparátu. Stejně jako lakunární, folikulární tonzilitida začíná náhlou zimnicí se zvýšením tělesné teploty na 40 ° C, silnou bolestí v krku. Jevy intoxikace jsou výrazné. Pacienti mají obavy z těžké celkové slabosti, bolesti hlavy, bolesti srdce, kloubů a svalů. Palatinové mandle jsou hyperemické a silně oteklé. Folikuly se objevují přes epiteliální obal ve formě bělavě nažloutlých útvarů velikosti špendlíkové hlavičky. Povrch mandle, v obrazném vyjádření N.P. Simanovského, nabývá vzhledu „hvězdné oblohy“. Regionální lymfadenitida je výrazná.

Lakunární tonzilitida.

Počátek onemocnění a jeho celkové příznaky jsou stejné jako u folikulární tonzilitidy. Častěji je lakunární tonzilitida závažnější než folikulární tonzilitida. Faryngoskopický obraz u lakunární anginy je charakterizován výskytem na hyperemickém povrchu zvětšených mandlí, nejprve omezených v ústech lakun a poté stále více pokrývající tonzilu ostrůvků žlutobílého plaku. Někdy jednotlivé oblasti plaku splývají a pokrývají větší či menší část mandle, aniž by překročily její hranice. Plak je snadno odstraněn bez poškození epiteliální vrstvy. V období separace plaku, 2.–5. den, se závažnost symptomů nejčastěji snižuje, ale teplota obvykle zůstává nízká až do odeznění zánětlivé reakce v regionálních lymfatických uzlinách. Doba trvání onemocnění je 5–7 dní v případě komplikací se může táhnout delší dobu.

Akutní zánět může kromě patrových mandlí zahrnovat i další nahromadění lymfadenoidní tkáně, zejména ty, které se nacházejí v nosohltanu (retronasální tonzilitida – adenoiditida, tubulární tonzilitida), na kořeni jazyka (lingvální tonzilitida nebo tonzilitida IV mandle ). Někdy je zánět difúzní, šíří se po celém lymfadenoidním faryngeálním prstenci.

Akutní zánět hltanové mandle (adenoiditida) je charakterizován: bolestí v krku, vyzařující do hlubokých částí nosu, potížemi s dýcháním nosem. Onemocnění se vyskytuje především v pediatrické praxi.

Poškození jazykové mandle je provázeno bolestí při polykání a při vysunutí jazyka. Zánět, šířící se do pojivové a mezisvalové tkáně, může vést k intersticiálnímu hnisavému zánětu jazyka.

Komplikace bolesti v krku

U pacientů s anginou pectoris se mohou vyskytnout následující lokální komplikace: zánět pobřišnice a peritonsilární absces, zánět středního ucha atd. Obvykle se vyskytují u lidí, u kterých byla léčba zahájena poměrně pozdě – po 3. dni od okamžiku onemocnění. Peritonsilitida a paratonsilární absces mají podobné příznaky, mezi které patří: vysoká horečka, převládající jednostranná bolest v orofaryngu, prudce zesilující při polykání, zvýšené slinění, trismus a bolest při otevírání úst, jednostranný edém, hyperémie měkkého patra, otok patrový oblouk na postižené straně a také posun do středu postižené mandle a asymetrie patra jazyk

Kromě lokálních komplikací může angína způsobovat metatonzilární onemocnění – revmatismus, infekčně-alergickou myokarditidu a polyartritidu.

Myokarditida se vyvíjí s primární angínou v prvních dnech období rekonvalescence a s opakovanou angínou – od prvních dnů onemocnění. Tato komplikace se jen zřídka projevuje klasickými příznaky tohoto onemocnění. Nejčastěji jsou jedinými známkami myokarditidy přetrvávající změny na elektrokardiogramu svědčící o ložiskovém poškození srdečního svalu a mírné zvýšení 1.-2. frakce laktátdehydrogenázy.

Rozvoj glomerulonefritidy odpovídá době vzniku autoimunitních (proti ledvinové tkáni) a imunopatologických faktorů 5.–6. den normální tělesné teploty (8–10. den onemocnění). Glomerulonefritida probíhá bez extrarenálních příznaků. Jeho jediným projevem je perzistující močový syndrom ve formě středně těžké proteinurie (0,033–0,099 g/l), leukocyturie (10–50 buněk na zorné pole ve vzorku močového sedimentu), erytrocyturie (3–20 buněk na zorné pole) a cylindrurie.

Léčba bolestí v krku

Racionální léčba angín je založena na dodržování určitého šetrného režimu, lokální i celkové terapie. Klid na lůžku je povinný v prvních dnech onemocnění a poté doma bez fyzické aktivity. Naordinujte si nedráždivou, měkkou, výživnou stravu, hlavně zeleninovou a mléčnou, vitamíny, prospěšný je dostatek tekutin.

Pacienti s tonzilitidou, bez ohledu na závažnost stavu a dobu onemocnění (i po odeznění horečky), vyžadují antibakteriální léčbu aby se zabránilo rozvoji následných komplikací.

V závažných případech onemocnění je pacient léčen v infekční nemocnici. Zde je racionální použít parenterální podání antibiotika. K prevenci kandidózy na individuální bázi je nutné předepisovat antimykotika. Dále je vhodné předepsat hyposenzibilizující lék (difenhydramin, chlorpyramin, mebhydrolin, loratadin aj.).

Kromě celkové terapie je lokálně předepsáno oplachování roztokem miramistinu. Během horečnatých období se doporučuje pít hodně tekutin.

Antipyretika (s obsahem paracetamolu: paracetamol, ketaprofen, ibuprofen aj.) jsou indikována při tělesné teplotě 38 °C a vyšší.

V akutním období onemocnění a v prvních dnech normální tělesné teploty je nutný klid na lůžku, dále klid na lůžku a domácí klid (do 7. dne normální tělesné teploty). V této době je indikováno užívání multivitaminů.

Zdravotní ukazatele po bolesti v krku jsou normální tělesná teplota po dobu 5 dnů, absence bolesti v krku a bolest při palpaci maxilárních lymfatických uzlin, normální krevní testy, testy moči a elektrokardiogram.

Léčba pacientů trpících sekundární akutní tonzilitidou v důsledku infekčních onemocnění se provádí v infekční nemocnici. Používá se etiotropní a patogenetická terapie. Lokálně se používají dezinfekční oplachy.

Léčba pacientů se sekundární akutní tonzilitidou v důsledku onemocnění krevního systému se provádí na terapeutickém nebo specializovaném hematologickém oddělení podle pravidel pro léčbu základního onemocnění.

Plísňová tonzilitida (faryngomykóza) se vyskytuje především u malých dětí a je způsoben kvasinkovitými houbami rodu Candida albicans v 95 % a Leptotryx buccalis v 5 %.

Léčba mykotické tonzilitidy by měla být komplexní. Zahrnuje perorální užívání antimykotických antibiotik po dobu 10–14 dnů (levorin, nystatin, dekaliniumchlorid, mykoheptin, amfoglukamin B, ketokonazol, flukonazol), lokálně jsou předepsány kyselina askorbová, antihistaminika a vitaminy B. Výplachy a inhalace.

Prevence anginy pectoris

Kromě celkové restorativní terapie a opatření zaměřených na prevenci infekce se osvědčily přípravky bakteriálního původu, zejména komplexy antigenů – lyzáty, nejčastější původci zánětlivých onemocnění horních cest dýchacích, dutiny ústní a hltanu. účinný prostředek prevence exacerbací u různých forem faryngitidy a recidivující tonzilitidy. Je možné použít podobné léky se systémovým účinkem, ale tato skupina léků má větší počet kontraindikací.

Je třeba poznamenat, že všichni pacienti trpící chronickou tonzilitidou, kteří měli více než 2 bolesti v krku za poslední 3 roky, podléhají povinnému dispenzárnímu pozorování 2krát ročně.

Faryngeální lymfoidní prstenec obklopuje vstup do dýchacího a trávicího traktu a plní ochrannou funkci. Podílí se na tvorbě imunity, neutralizuje viry, bakterie a další mikroorganismy, které se do těla dostávají z vnějšího prostředí ústy a nosními dutinami.

Faryngální prstenec se skládá ze šesti velkých shluků lymfoidní tkáně – mandlí:

• 2 palatinové (mandle), umístěné po obou stranách vchodu do hltanu;
• 1 lingvální, umístěný u kořene jazyka,
• 1 faryngální – v horní části nosohltanu na jeho zadní stěně,
• 2 trubicové – přímo na vstupech sluchových trubic.

Angina pectoris se obvykle nazývá zánět patrových mandlí, ačkoli tento termín lze použít i pro jiné lokalizace zánětlivého procesu 1 .

Příčiny anginy pectoris u dětí

Toto onemocnění je častější u dětí školního věku a dospívajících 2 . Tonsilitida u dítěte do 2 let je vzácná a je způsobena nedostatečným rozvojem lymfoidní tkáně hltanu 2 .

V naprosté většině případů se tonzilitida vyvíjí jako infekční proces 2 .

1. Primární (banální) může to být způsobeno:

• beta-hemolytický streptokok A;
• streptokoky C a G;
• stafylokoky, pneumokoky a další bakterie;
• viry: viry respirační parainfluenzy, adenoviry, koronaviry, respirační syncyciální viry, rota- a enteroviry, viry Coxsackie, herpes viry atd. 2

2. Sekundární zánět se může vyvinout:

• pro dětské infekce (spalničky, zarděnky, šarla);
• na syfilis, tuberkulózu;
• jako jeden z příznaků leukémie nebo agranulocytózy 2.

Vysoká náchylnost dětí k virům a streptokokům způsobuje rozšířenou prevalenci tonzilitidy. Zdrojem nákazy je vždy člověk – nemocný nebo přenašeč patogenu.

V případě virových procesů se jedná o pacienty s akutními respiračními virovými infekcemi, spalničkami, zarděnkami apod. v případě katarální nebo hnisavé angíny způsobené streptokoky se jedná o pacienty s angínou.

Cesta přenosu patogenů je vzduchem nebo kontaktem. Mikrobi vstupují do prostředí od pacienta spolu s hlenem při kýchání a kašlání. Do těla zdravého miminka je vnášejí špinavé ruce, při používání běžného nádobí, domácích a hygienických potřeb, při blízkém kontaktu, například při líbání.

Rozvoj tonzilitidy je usnadněn tím 1,2 :

• hypotermie, která se často vyskytuje v období podzim-zima a brzy na jaře;
• přepracování, zejména nadměrný stres spojený se studiem, navštěvováním četných kroužků a ateliérů;
• nevyvážená strava – převaha sacharidových potravin ve stravě, nedostatek zeleniny a ovoce bohatého na vitamíny a základní mikroelementy,
• přítomnost chronické infekce v těle (výtok z nosu, sinusitida, kaz, otitida a další);
• snížená imunita po prodělaných akutních respiračních virových infekcích a jiných onemocněních den předtím;
• primární imunodeficience.

Formy onemocnění u dětí

U dětí se vyskytují všechny typy akutní tonzilitidy, ale jejich prevalence závisí na věku.

Tonsilitida u dítěte ve věku 1–3 roky je pravděpodobnější (ve 44 % případů) spojena s herpetickou infekcí 2 . Pouze 35 % případů onemocnění je výsledkem aktivity streptokoků 2 .

U dětí ve věku 3 až 7 let je tonzilitida nejčastěji bakteriální, ale streptokoky jsou nalezeny pouze ve 28 % případů 2 . Dále se obraz mění směrem k převaze streptokokové infekce a u adolescentů již tvoří až 52 % případů zánětu.

Podle obrázku patologických změn na mandlích může být 1 zánět krčních mandlí:

• erytematózní (katarální), doprovázeno zarudnutím mandlí a palatinových oblouků. Tento klinický obraz je typický pro virové tonzilitidy, streptokokové (v počátečních fázích vývoje) nebo atypické, způsobené yersiniemi, mykoplazmaty, chlamydiemi 1 .
• vezikulární, charakterizované výskytem puchýřů se zakalenou kapalinou na mandlích, po kterých se na sliznici tvoří malé eroze. Takto probíhají herpetické angíny, tonzilitida při spalničkách a plané neštovice.
• Membranózní, při kterých se na mandlích objevují hnisavé nebo nekrotické filmy 1 . U lakunárních forem tvoří film hnis vytékající z lakun, který lze snadno odstranit tamponem 2. Pravé filmy u záškrtu jsou pevně spojeny se spodní tkání mandlí 2 .

Podle závažnosti průběhu může být akutní tonzilitida u dětí:

• snadné
• mírný,
• těžký.

• bez komplikací,
• s komplikacemi.

Symptomy onemocnění

Navzdory rozmanitosti forem jsou známky tonzilitidy u dětí do značné míry podobné. Podívejme se na klinický obraz onemocnění na příkladu nejnebezpečnějšího streptokokového zánětu 1,2.

Inkubační doba se pohybuje od několika hodin do 4–5 dnů – v průměru 2–4 dny 3 . Nástup onemocnění je akutní – příznaky infekce se objevují a rychle se rozvíjejí. Zavedení mikrobů do tkání mandlí vede k jejich zánětu a tvorbě velkého množství toxinů. Jejich absorpce způsobuje otravu těla a výskyt celkových příznaků intoxikace.

Časté příznaky:

• Ze strany nervového systému je pozorována slabost, ospalost, letargie, plačtivost a bolesti hlavy. Dítě ve věku 2-3 let se při angíně obvykle stává malátným, začíná být nervózní, bezdůvodně plakat, přes den chodí spát, i když přes den většinou odmítá spát. Starší děti si stěžují na rychlou únavu.
• Horečka vzniká v důsledku podráždění termoregulačního centra streptokokovými toxiny 2,4. Angina u dětí je obvykle charakterizována rychlým vzestupem teploty na 39 o C a více, doprovázeným zimnicí, bledostí kůže a rtů a studenými končetinami 4 .
• Febrilní křeče u dětí (obvykle do 3 let) se mohou objevit na pozadí rychlého nárůstu teploty 4 . Vyjadřují se záškuby jednotlivých svalových vláken nebo svalů nebo ve formě celkového záchvatu, při kterém se celé tělo dítěte napíná a ohýbá do oblouku.
• Nevolnost a zvracení, bolesti břicha indikují těžký průběh onemocnění 1 .
• Bolesti těla, svalů a kloubů: malé děti si mohou stěžovat na bolest rukou a nohou 1 .

Lokální příznaky

Jedná se o viditelné změny, ke kterým dochází v krku a pocity, které způsobují. V závislosti na jejich povaze existují katarální, folikulární, lakunární tonzilitida, stejně jako nekrotické (ulcerativní-nekrotické, membranózní-nekrotické) akutní tonzilitida.

Katar vyvíjí se ve všech případech jako počáteční stadium patologického procesu 1,3 . Pokud je imunitní systém silný a antibakteriální léčba tonzilitidy u dítěte je zahájena včas, může se onemocnění v této fázi zastavit a poté začít svůj opačný vývoj 3 .

Mandle, oblouky, měkké patro a uvula se zdají červené a oteklé. Žádné nájezdy na ně nejsou. Dítě zažívá pocit cizího tělesa, bolest v krku při polykání a slinění.

Folikulární bolest v krku charakterizované purulentním tavením folikulů mandlí. Přes zanícenou jasně červenou sliznici mandlí jsou patrné bělavě nažloutlé ostrůvky velikosti zrnka rýže (3-4 mm). Na povrchu mandlí není žádný hnis, nachází se uvnitř pod sliznicí.

V případě lakunární tonzilitida Žlutobílý hnis se uvolňuje z lakun na povrch mandlí a pokrývá je tenkou vrstvou a tvoří snadno odstranitelné filmy. Zápach z úst se stává nasládlý, hnilobný, bolest v krku je stálá, nezávislá na příjmu potravy. Miminko se snižuje chuť k jídlu a odmítá jíst.

Při nekrotické tonzilitidě u dětí vypadá hrdlo rovnoměrně červeně, na mandlích se objevují velké plochy o velikosti 1-2 cm pokryté „perleťovým“ špinavě šedým povlakem. Plaketa je pevně spojena s podložními tkáněmi. Po jejím odmítnutí se na povrchu mandlí tvoří hluboké krvácející vředy. Vývoj nekrotických procesů naznačuje těžký průběh onemocnění.

Ve všech případech se streptokokový zánět šíří do blízkých (regionálních) lymfatických uzlin. Mohou se cítit na krku, pod úhly dolní čelisti, ve formě bolestivých zaoblených útvarů, jejichž velikost závisí na závažnosti onemocnění.

Vážnost

Onemocnění se může vyskytovat v mírné, středně těžké a těžké formě.