Fibrilace síní – příčiny, první příznaky, příznaky, EKG diagnostika a léčba
Klinické projevy flutteru a fibrilace síní jsou různé: od asymptomatických až po život ohrožující stavy doprovázené závažnými hemodynamickými poruchami a závisí na frekvenci komorového rytmu, délce trvání arytmie, funkčním stavu myokardu a závažnosti základní srdeční patologie. Mezi typické příznaky AF patří: zvýšený a nepravidelný srdeční tep, nepravidelný srdeční tep, dušnost, zvýšená únava, špatná tolerance cvičení a pocení. Mohou se také objevit závratě, mdloby, bolest v srdci a polyurie. Většina pacientů zaznamenává výskyt paroxysmu arytmie v okamžiku přechodu ze sinusového rytmu na FS.
Při déletrvající arytmii, zejména u starších lidí, se pocit bušení srdce snižuje a může se stát asymptomatickým. Zároveň u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, onemocněním srdečních chlopní, hypertenzí nebo dysfunkcí myokardu (hypertrofická a restriktivní kardiomyopatie) – u pacientů se „ztuhlým“ myokardem vede i relativně nízká srdeční frekvence (HR) někdy poměrně rychle k rozvoj anginy pectoris nebo městnavého srdečního selhání. Protože zhoršení hemodynamiky je v tomto případě spojeno nejen s vysokou srdeční frekvencí, ale také s absencí pravidelné koordinované excitace myokardu síní a jejich aktivní systoly.
Přítomnost faktorů, které vyvolávají rozvoj záchvatu (fyzická námaha, emoční stres nebo konzumace alkoholu), anamnéza arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční, srdeční vady, srdeční selhání, onemocnění periferních tepen, cerebrovaskulární onemocnění, mrtvice, diabetes mellitus popř. chronické plicní onemocnění, zneužívání alkoholu, přítomnost příbuzných, kteří trpěli AF.
U 60 % pacientů s paroxysmální FS se sinusový rytmus sám obnoví do 24 hodin a ve 20 % případů trvá záchvat arytmie déle než 2 dny. Pouze u 25 % pacientů s paroxysmální FS se rozvine do trvalé formy.
FS tvoří jednu třetinu všech hospitalizací pro poruchy srdečního rytmu. Hlavními důvody hospitalizace u FS jsou akutní koronární syndrom, srdeční selhání, tromboembolické komplikace a nutnost urgentního ukončení FS.
Při vyšetření pacientů s AF a AFL se doporučuje posoudit přítomnost známek hemodynamické nestability a oběhového selhání. Fyzikální vyšetření odhalí arytmickou srdeční aktivitu, přítomnost pulsového deficitu, možný posun hranic srdeční tuposti při poklepu, přítomnost patologických šelestů, známky srdečního selhání (sípání na plicích, otoky nohou, hepatomegalie, cval rytmus). Ve většině případů AF a AT, stejně jako mimo arytmii, nejsou při fyzikálním vyšetření pacientů pozorovány známky hemodynamické nestability a oběhového selhání.
Klasifikace fibrilace síní.
Podle klinického obrazu, délky trvání a pravděpodobnosti spontánního ukončení epizod arytmie se tradičně rozlišuje 5 typů FS: nově diagnostikovaná, záchvatovitá, perzistující, dlouhodobě perzistující a trvalá forma.
Jakákoli nově diagnostikovaná epizoda FS, bez ohledu na trvání a závažnost symptomů, je považována za nově diagnostikovanou FS.
— Paroxysmální AF je název pro opakující se (2 nebo více epizod) AF, která se může sama zastavit do 7 dnů od začátku záchvatu. Paroxysmální FS také zahrnuje FS ukončenou medikamentózní nebo elektrickou kardioverzí do 48 hodin od začátku arytmie.
— Perzistentní FS je primární nebo recidivující FS trvající déle než 7 dní, která není schopna spontánního přerušení a vyžaduje speciální opatření (obvykle elektrická kardioverze), aby se odstranila.
— Dlouhodobá perzistující FS je definována jako FS trvající déle než rok, pokud je rozhodnuto obnovit sinusový rytmus pomocí kardioverze nebo radikální intervence (katétrová ablace) a/nebo chirurgické léčby.
— FS trvající déle než 7 dní se nazývá trvalá nebo chronická, pokud jsou pokusy o její odstranění neúčinné nebo nejsou z toho či onoho důvodu provedeny. To druhé znamená odmítnutí provedení kardioverze, stejně jako jakékoli pokusy o radikální intervenční a/nebo chirurgickou léčbu arytmie.
Klasifikace podle průběhu a trvání arytmie
Formy FP
Charakterizace
bez ohledu na trvání a závažnost příznaků, jakoukoli první epizodu FS
do 7 dnů se sinusový rytmus spontánně obnoví, obvykle do 48 hodin po více než 48 hodinách, pravděpodobnost spontánní kardioverze je nízká; nebo epizody AF, u kterých byla provedena kardioverze během prvních 7 dnů
doba trvání epizody AF přesahuje 7 dní (k obnovení rytmu je nutná léková nebo elektrická kardioverze)
AF probíhá již ≥ 1 rok a byla zvolena strategie kontroly rytmu (očekává se obnovení rytmu)
když pacient a lékař považují za možné, že arytmie může přetrvávat (kardioverze se neprovádí)
U fibrilace síní, stejně jako u flutteru síní, se v závislosti na frekvenci komorového rytmu během bdělosti rozlišuje: 1) normosystolická varianta (frekvence v rozmezí od 60 do 100 za minutu; 2) tachysystolická varianta (frekvence více než 100 za minutu) a 3) bradystolická varianta (frekvence nižší než 60 za minutu).
Fibrilace síní: A. – normosystolická varianta, B. – tachystolická varianta.
Kvalita života (QOL) pacientů s FS je významně snížena v důsledku závažnosti symptomů spojených s arytmií, zejména apatie, zrychlené srdeční frekvence, dušnosti, nepohodlí na hrudi, poruch spánku a psychosociálního stresu. Na pozadí medikamentózní a intervenční terapie je pozorováno zlepšení psychických a fyzických parametrů, stále však chybí dostatečné studie srovnávající výhody těchto metod, stejně jako hodnocení informačního obsahu specifických škál pro hodnocení QOL u pacientů s FS. EHRA tedy vyvinula stupnici pro hodnocení závažnosti symptomů u FS. Podobná stupnice se používá v Kanadě (Kanada Cardiovascular Society Severity of Atrial Fibrillation Scale). Následně byla v roce 2014 upravena první verze škály EHRA, po které se objevilo rozdělení symptomů třídy 2 na mírnou (2a) a střední (2b) závažnost. V tomto ohledu mají pacienti s významným poklesem QOL v důsledku AF (třída 2b) určitou výhodu při volbě strategie kontroly rytmu v počáteční fázi léčby. To je zvláště důležité, protože z celkového počtu pacientů s FS má pouze 25–40 % minimální příznaky, ale 15–30 % pociťuje vážné nepohodlí a omezení fyzické aktivity v důsledku klinických projevů onemocnění. Modifikovaná škála EHRA by tedy měla sloužit k výběru léčby na základě závažnosti příznaků FS a také k dynamickému sledování průběhu onemocnění.
Klasifikace podle závažnosti klinických příznaků. Modifikovaná stupnice hodnocení příznaků EHRA [2]
Upravené hodnocení EHRA
Příznaky
popis