Myokardiální dystrofie jako jeden z nových problémů kardiologie: o příčinách, příznacích, diagnostických metodách a možnostech léčby

Ve vyspělých zemích byla donedávna nejčastější příčinou úmrtí kardiovaskulární onemocnění, následovaná onkologickými onemocněními. Ale v posledních letech došlo díky včasné diagnostice a účinnější léčbě k významným průlomům v onkologii a onkologičtí pacienti se dožívají vyššího věku. Velkou roli v tom sehrála moderní chemoterapie. Nečekaně se však objevily nové problémy, které lze řešit pomocí moderních echokardiografických technologií.

Dlouhodobé pozorování pacientů s rakovinou prováděné na Západě a včetně vedení speciálních registrů odhalilo, že po 10 letech někteří z vyléčených pacientů zemřou na recidivu rakoviny a někteří na srdeční příčiny, především na chronické srdeční selhání. . V podstatě se ukázalo, že značná část těch, kteří se vyléčili z rakoviny, zemřela na srdeční problémy. V důsledku toho se riziko úmrtí na srdeční příčiny u pacientů s rakovinou v posledních letech zvýšilo 8krát. Kardiotoxicita je termín, který zahrnuje různé nežádoucí příhody spojené s kardiovaskulárním systémem během farmakoterapie u pacientů s rakovinou.
Když se vědci začali tímto problémem zabývat, ukázalo se, že souvisí s antracykliny, skupinou, která zahrnuje některé z nejúčinnějších imunoterapeutických léků pro léčbu mnoha typů rakoviny. Bohužel mají kardiotoxický účinek a podle různých údajů se u 5–57 % pacientů užívajících takové léky rozvine srdeční selhání, přičemž mortalita dosahuje 30–60 %. Onemocnění postupuje jako klasické chronické srdeční selhání (CHF) s rozvojem kardiomegalie (prudký nárůst velikosti srdce) s prudkým poklesem čerpací funkce srdce. Je charakterizována: dušností, rychlou únavou, omezenou fyzickou aktivitou, otoky nohou a chodidel. Ale hlavním problémem je, že léčba antracyklinové kardiomyopatie musí být zahájena dříve, než se objeví příznaky, jinak bude pozdě.

Typy kardiotoxicity
Suter a Ewer navrhli klasifikovat všechna cytostatika a cílená léčiva podle typu poškozujícího účinku na kardiovaskulární systém (obr. 1).
Typ I – ireverzibilní dysfunkce myokardu v důsledku smrti kardiomyocytůpříkladem takového účinku jsou antracykliny. Stupeň poškození myokardu v tomto případě závisí na kumulativní dávce.
Typ II – reverzibilní dysfunkce myokarduv důsledku poškození mitochondrií a proteinů. Nejcharakterističtější pro trastuzumab a nezávisí
z kumulativní dávky.

V současné době je nejčastěji používanou metodou pro hodnocení účinku chemoterapie na srdce echokardiografie. . Echokardiografie je primární metodou zobrazování srdce u pacientů, kteří se připravují na léčbu rakoviny, během ní a po ní, kvůli její široké dostupnosti, dobré reprodukovatelnosti, všestrannosti, nedostatečné radiační expozici a bezpečnosti u pacientů se základním onemocněním ledvin. A větší pozornost je věnována ejekční frakci (EF) levé komory (LV), i když při měření v normálním režimu vidíme pokles EF již při vyčerpání všech kompenzačních mechanismů. Kromě toho může dojít ke snížení LVEF také u jiných onemocnění, a její změny by měly být hodnoceny pouze ve srovnání s EF před zahájením terapie. Mělo by se provádět vždy předběžná transtorakální echokardiografie s kvantitativním stanovením objemu LK a výpočtem ejekční frakce levé komory (LVEF %) pomocí modifikované biplane Simpsonovy metody.
Zejména podle doporučení (MEMORANDUM ESC O LÉČBĚ RAKOVINY A KARDIOVASKULÁRNÍ TOXICITY VYVINUTÉ POD ZÁŠTITOU PRAXE ESC COMMITTEE 2016) , před chemoterapií se provádí kontrolní echokardiogram, opakované vyšetření po 3, 6 a 12 měsících, je-li to nutné, po ukončení antracyklinové terapie. Největší pozornost při echokardiografickém monitorování je věnována ukazatelům LVEF. Pokles LVEF o více než 20 % oproti výchozí hodnotě nebo jakýkoli pokles pod 50 % vyžaduje revizi terapie, použití kardiovaskulárních léků a aktivní sledování.

V roce 2012 Evropská onkologická společnost definovala kritéria pro kardiotoxické poškození myokardu, která se vyznačují poklesem LVEF o více než 5 % na úroveň nižší než 55 % v kombinaci s příznaky CHF nebo poklesem o více než 10 %. na úroveň nižší než 55 % bez příznaků CHF Také v roce 2014 byl publikován odborný posudek specialistů z Americké a Evropské společnosti EchoCG věnovaný diagnostice antracyklinové kardiotoxicity, který definoval taková kritéria pro kardiotoxické působení jako a. snížení LVEF o více než 10 % z výchozích hodnot na úroveň pod 53 %.
Nicméně vzhledem ke zvláštnostem patofyziologického mechanismu kardiotoxického účinku doxorubicinu k poklesu LVEF stanoveném tradiční metodou dochází až při významném objemu poškozených kardiomyocytů, tj. jsou detekovány pokročilé a zpravidla nevratné změny v myokardu. Změny indexů EF levé komory pomocí tradičních metod mohou být opožděné. Nepřesnost v diagnostice systolické dysfunkce levé komory, ke které dochází při léčbě onkologických onemocnění, může být příčinou opožděné a neúčinné léčby. Přitom existuje řada objektivních faktorů, které použití napovídají další diagnostické metody. Proto má velký význam detekce časné subklinické dysfunkce levé komory (LK). pomocí nových echokardiografických technologií.

Technologie nestojí na místě a před pár lety se objevila nová technologie, jako např posouzení deformace LK pomocí dat sledování skvrn (Sledování skvrn) echokardiografie (STE nebo CLS) nesouvisí s Dopplerovým výzkumem, ale na základě hodnocení pohybu myokardu na standardní šedé škále, na standardním snímku šedé stupnice Sledování skvrn v angličtině nebo ruštině – jde o technologii pro posouzení deformace pomocí dvourozměrného obrazu. A aniž bychom zacházeli do podrobností, můžeme říci, že analýzou standardních echokardiografických pozic: čtyřkomorové, tříkomorové a dvoukomorové polohy – poměrně rychle, během 2-3 minut, můžete získat ucelené posouzení kontraktility levé komory, kterou lze konvenčně nazvat deformací levé komory, abychom získali analog ejekční frakce (EF). Jaká je výhoda tohoto ukazatele? Především ve velmi vysoké reprodukovatelnosti. Globální podélná deformace levé komory je výrazně stabilnějším ukazatelem než ejekční frakce levé komory. A standardní hodnota globální podélné deformace již byla vyvinuta. Normálně je to asi 18 %. Technologie je nová, takže samozřejmě existují určité problémy. Každý přední výrobce diagnostických zařízení implementuje tyto technologie mírně odlišně. Proto se hodnoty na jednom zařízení nemusí shodovat s hodnotami na jiném zařízení. Proto se při sledování pacientů doporučuje používat stejný přístroj..

Bylo prokázáno, že ke snížení globálního podélného napětí dochází výrazně dříve než ke snížení ejekční frakce levé komory. Jen pár měsíců po zahájení chemoterapeutické léčby vidíme, že u významné části pacientů, téměř u poloviny, dochází ke snížení o více než 1 %. To je již klinicky významné snížení globální podélné deformace, přičemž ejekční frakce ve skutečnosti neklesá. A teprve po nějaké době začneme pozorovat pokles ejekční frakce levé komory. Bylo velmi důležité ukázat, že snížení této globální podélné deformace v časných stádiích nám umožňuje předpovídat další snížení ejekční frakce levé komory s poměrně vysokou senzitivitou a specificitou.

Normální hodnoty pro globální podélnou deformaci LK byly -18,9±2,5%
Technologie sledování skvrn a její variace – globální vrchol systolického napětí (CLPS LV %). výrazně rozšířil diagnostické možnosti. Pokud nám klasická echokardiografie umožňuje diagnostikovat změny ve struktuře a funkci myokardu, pak pomocí této metody dokážeme přesně posoudit mechaniku myokardu a identifikovat v něm nejranější, skryté změny.

Diagnostické centrum Samara disponuje moderním echokardiografickým zařízením vybaveným touto možností.

Před chemoterapií by měl pacient podstoupit:

• Kardiologické vyšetření s důkladnou anamnézou, fyzikálním vyšetřením, elektrokardiografií a zobrazením srdce (obvykle 2DE)
• základní hodnocení GLS LV % a stanovení alespoň jednoho srdečního biomarkeru (vysoce citlivý test na troponin a/nebo natriuretický peptid)
• Pokud je LVEF nižší než 50 %, GLS je snížena a hladina troponinů zvýšena, je nutná společná konzultace onkologa a kardiologa k vyřešení otázky poměru rizika a přínosu chemoterapie, výběru léku a možného použití kardioprotektory.

Pomocí technologie speckle tracking se zjišťuje počáteční stav pacienta léčeného chemoterapií jedním z léků ze skupiny antracyklinů a následně se sleduje jeho stav. Kontrolní studie se provádějí po 4 týdnech, 3, 6 a 12 měsících.

Specialisté Diagnostického centra proto doporučují všem pacientům podstoupit vyšetření před chemoterapií i v průběhu léčby, které umožní identifikovat srdeční onemocnění v časných stádiích a snížit riziko úmrtí na srdeční selhání – Transtorakální echokardiografie (EchoCG) s posouzením deformace myokardu levé komory: globální vrcholový systolický kmen (CLPS) LV %) – EchoCG CLPS LV % .

Autor: Gennady Aleksandrovich Pichko, vedoucí oddělení funkčního výzkumu diagnostického centra Samara, lékař funkční diagnostiky, V.K.K.