Euthyrox nebo L-tyroxin, který je lepší: recenze, analogy, výrobci a rozdíly

Preparáty hormonů štítné žlázy patří v klinické praxi k nejčastěji používaným lékům. Jedním z nejznámějších z nich je levothyroxin. Navzdory velkému množství receptů na levothyroxin pro různá onemocnění štítné žlázy však zůstává mnoho otázek ohledně jeho použití. Bohužel mylné představy o léčbě levothyroxinem jsou stále poměrně časté. V současné době existuje velké množství údajů, které nám umožňují vytvořit si úplný obrázek o farmakodynamice a farmakokinetice léku. Využití klinických doporučení ATA a ETA, moderní údaje o mechanismu účinku léku umožňují plnohodnotnou terapii levotyroxinem u onemocnění štítné žlázy.

• KLÍČOVÁ SLOVA: hypotyreóza, levothyroxin, Euthyrox

Preparáty hormonů štítné žlázy patří v klinické praxi k nejčastěji používaným lékům. Jedním z nejznámějších z nich je levothyroxin. Navzdory velkému množství receptů na levothyroxin pro různá onemocnění štítné žlázy však zůstává mnoho otázek ohledně jeho použití. Bohužel mylné představy o léčbě levothyroxinem jsou stále poměrně časté. V současné době existuje velké množství údajů, které nám umožňují vytvořit si úplný obrázek o farmakodynamice a farmakokinetice léku. Využití klinických doporučení ATA a ETA, moderní údaje o mechanismu účinku léku umožňují plnohodnotnou terapii levotyroxinem u onemocnění štítné žlázy.

Levothyroxin (LT 4 ) je nejčastěji používaným hormonálním lékem v klinické medicíně. Podle statistik patří mezi deset nejlepších léků na předpis [1]. Ve Spojeném království bylo v roce 2010 napsáno více než 23 milionů receptů na LT 4 , což z něj činí třetí nejčastěji předepisovaný lék po aspirinu a simvastatinu [2, 3].

Ve většině případů se LT 4 používá k hormonální substituční léčbě hypotyreózy, obvykle celoživotně. LT 4 se také používá u tyreotoxikózy v kombinaci s antityreoidálními léky.

První režim hormonální substituční terapie popsal G. Murray v roce 1891: extrakt štítné žlázy z ovcí byl podáván subkutánně pacientům s hypotyreózou. Později se ukázalo, že orální podávání extraktu je účinnější.

V roce 1914 získal E. Kendall purifikovaný tyroxin (T 4 ). V roce 1926 S. Harrington identifikoval její strukturu a ve 1930. letech 4. století Syntetický T 1952 se již používá v klinické praxi. V roce 3 získali J. Gross a R. Petts-River aktivnější hormon – liothyronin (trijodtyronin (T4)) [1970]. Objev periferní konverze T 4 na T 3 v roce 4, který provedli Braverman & Sterling, posloužil jako důvod k přechodu na monoterapii syntetickým LT XNUMX .

LT 4 se doporučuje užívat nalačno, protože zvyšuje jeho biologickou dostupnost. Při perorálním podání se levothyroxin sodný vstřebává v horní části tenkého střeva – až 80 % dávky. Maximální koncentrace je dosaženo po 5–6 hodinách.

Více než 99 % léčiva se váže na sérové ​​proteiny (globulin vázající tyroxin, prealbumin vázající tyroxin a albumin). V různých tkáních dochází k monodejodaci levothyroxinu sodného (asi 80 %) za vzniku T3 a neaktivních produktů. Hormony štítné žlázy jsou primárně metabolizovány v játrech, ledvinách, mozku a svalech. Malé množství léčiva podléhá deaminaci a dekarboxylaci, stejně jako konjugaci s kyselinou sírovou a glukuronovou (v játrech). Metabolity se vylučují močí a stolicí.

Poločas rozpadu léku je šest až sedm dní, což umožňuje jeho užívání jednou denně. U tyreotoxikózy se poločas zkracuje na tři až čtyři dny u hypotyreózy, naopak se zvyšuje na devět až deset.

Byla také studována účinnost použití LT 4 v různých denních dobách (ráno a večer). Randomizovaná, dvojitě zaslepená, zkřížená studie zahrnující 105 pacientů ukázala, že večerní podávání LT 4 ve srovnání s ranním podáváním vedlo k významně většímu snížení hladin hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) a zvýšení volného T 4 (fT 4 ). a volný T3 (fT.T3). Navíc změna léčebného režimu neovlivnila plazmatické hladiny lipidů a kvalitu života pacientů [5]. Jiná randomizovaná studie u pacientů s nově diagnostikovanou autoimunitní tyreoiditidou (n = 77) však neprokázala signifikantní rozdíly v dynamice hladin TSH při různých režimech příjmu LT 4 (před snídaní a 2 hodiny po večeři) [6]. Užívání LT 4 večer je proto alternativou pro pacienty, kteří nemohou užívat lék ráno.

Účinnost absorpce LT 4 je ovlivněna příjmem některých léků a doplňků stravy, jako je železo, vápník, hliník a cholestyramin. To je důvod, proč by se LT 4 měl užívat buď 4 hodiny před nebo 4 hodiny po užití jiných léků.

Dávka LT 4 závisí na tělesné hmotnosti, věku a přítomnosti kardiovaskulárních komplikací.

Existuje mýtus, že substituční terapie musí nutně začít malými dávkami léku a postupně je zvyšovat. Zahájení léčby LT 4 plnou dávkou vypočítanou na základě tělesné hmotnosti (1,6 mcg/den) je však účinnější a bezpečnější. Pomocí této metody se hladina TSH a volného TSH rychle normalizuje. T 4 a sv. T3 v krevním séru [7]. Zahájení substituční terapie LT 4 nízkými dávkami je opodstatněné pouze u starších pacientů s kardiovaskulární patologií. Tento závěr je založen na studiích, které ukazují, že u většiny pacientů, kteří nejsou v této skupině, je okamžité zahájení terapie plnou dávkou spojeno s jakýmikoli příznaky ne častěji než u kontrolní skupiny a obecně se vyskytují poměrně zřídka.

V případech, kdy byla pacientovi odstraněna štítná žláza v důsledku Gravesovy choroby nebo rakoviny štítné žlázy a před operací byl ve stavu eutyreózy, nemá zahájení substituční léčby nízkými dávkami LT 4 smysl ani při současné patologii. 1].

Optimální krok pro výběr dávky je 12,5 mcg.

Monitorování terapie LT 4 se provádí na základě hladin TSH. Podle doporučení American Thyroid Association (ATA) jsou pro oblasti s nedostatkem jódu referenční hodnoty TSH 0,42–4,12 mIU/l. Podle epidemiologických údajů jsou však pro většinu zdravých lidí typické nízké normální hladiny TSH (0,4–2,0 mU/l) [1].

Hladiny TSH by měly být monitorovány každé čtyři až osm týdnů od zahájení substituční léčby LT 4 nebo změny její dávky. Po zvolení adekvátní dávky – po šesti měsících a poté každých 12 měsíců [8]. Je třeba poznamenat, že řada studií prokázala bezpečnost méně častého monitorování hladin TSH – každých 18 měsíců [9].

Doposud zůstává otázka vhodnosti předepisování LT 4 pro subklinickou hypotyreózu (SH) během těhotenství kontroverzní.

European Thyroid Association (ETA) (2014) doporučuje stanovení hladiny T4 a volného T4 pro posouzení funkce štítné žlázy během těhotenství. T2,5. Při hodnocení hladiny TSH by měly být použity následující horní referenční limity: pro první trimestr – 3,0 mIU/l, druhý – 3,5 mIU/l, třetí – XNUMX mIU/l.

V případě SG, která se vyvinula během plánování nebo během těhotenství, je nutná substituční terapie LT4. Užívání léků obsahujících LT 3 nebo extrakty štítné žlázy se nedoporučuje.

Cílem léčby je normalizace hladin TSH v souladu s referenčními hodnotami specifickými pro trimestr. Pro nově diagnostikovanou SG během těhotenství se počáteční dávka LT 4 vypočítá na základě 1,2 mcg/kg za den. Při subklinické a zjevné hypotyreóze během těhotenství by měla být dávka LT 4 upravena tak, aby se hladina TSH udržela pod 2,5 mIU/l. Hladiny TSH by se měly měřit každé čtyři až šest týdnů v prvním trimestru a jednou ve druhém a třetím trimestru.

U pacientek s SH diagnostikovaným během těhotenství by měla být funkce štítné žlázy vyšetřena šest měsíců a jeden rok po porodu, aby se rozhodlo, zda je třeba pokračovat v substituční léčbě. Doporučení ETA pro diagnostiku a léčbu SG v těhotenství se významně neliší od doporučení ATA (2011–2012), ale blíží se reálné klinické praxi [10].

Dalším mýtem o terapii LT 4 je nutnost snížit dávku léku v teplém počasí a zvýšit ji v chladném počasí. Vychází z toho, že pacienti užívající LT 4 hůře snášejí horko v létě, ale lépe snášejí chlad v zimě, pokud se zvýší dávka léku. Tento typ doporučení není obsažen v žádné moderní endokrinologické příručce.

Základem pro změnu dávky LT 4 je odchylka hladiny TSH nebo těhotenství, při jehož nástupu se dávka léku zvyšuje o 40–50 %.

Substituční terapie zahrnuje užívání LT 4 ve stejné dávce každý den, protože štítná žláza normálně produkuje přibližně stejné množství hormonu každý den [1].

LT 4 je přesným analogem endogenního hormonu. V tomto ohledu se objevil další mýtus: hormonální terapie je škodlivá, protože způsobuje vedlejší účinky.

Při užívání syntetických přípravků LT 4 lze pozorovat přímé účinky TSH a samozřejmě mohou být nepříznivé, ale pouze ve dvou případech: při nadměrné nebo nedostatečné dávce léku. Při předávkování se může u pacienta rozvinout lékem indukovaná tyreotoxikóza a přidružené komplikace při nedostatečné dávce léku přetrvává hypotyreóza a související nežádoucí účinky; V situacích, kdy jsme nedovolili předávkování ani poddávkování, tedy pravděpodobně nebudeme očekávat žádné nežádoucí účinky [1].

LT 4 je lék s velmi úzkým terapeutickým rozsahem, což znamená, že minimální změna dávky může vést k tomu, že hodnoty TSH překročí referenční limity. Po mnoho desetiletí je LT 4 dostupný na domácím trhu v dávkách 50 a 100 mcg. Pro pacienty užívající lék dvě dávky zjevně nestačí: je obtížné dodržovat doporučení pro užívání léku kvůli nutnosti opakovaného drcení tablet při výběru adekvátní dávky. Existují případy, kdy pacienti užívali LT 4 v intermitentním režimu 50 a 75 mcg (obden), což je nefyziologické [1].

Současně v mnoha zemích světa farmaceutický trh nabízí až 12 dávek léků LT 4. V Rusku má lék Euthyrox® největší počet dávek: 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137 a 150 mcg.

Dalším problémem terapie LT 4 je zaměnitelnost léků obsahujících tento hormon. Je třeba počítat s tím, že výrobní podniky se mohou lišit jednak složením pomocných látek, jednak technologií výroby. Euthyrox® má patentovaný vzorec vysoké stability. To je důvod, proč je lék stabilní a účinný.

Závěrem je třeba poznamenat, že zavedení vysoce citlivých testů pro stanovení TSH do klinické praxe, vznik moderních syntetických léčiv L-T 4 a velké množství dávek umožňuje zjednodušit výběr dávky L-T 4 a zajistit maximální účinnost a bezpečnost léčby.

• KLÍČOVÁ SLOVA: hypotyreóza, levothyroxin, Euthyrox

Primární hypotyreóza je patologie štítné žlázy, při které klesá produkce hormonů. Za příznivé endokrinní onemocnění se považuje za předpokladu užívání adekvátní dávky levothyroxinu, jehož výběr trvá 2-6 měsíců.

Někdy, po dosažení požadované dávky, další kontrola odhalí nízkou nebo vysokou hladinu hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH).

7 důvodů pro kolísání hladiny TSH

1. Nedodržení režimu příjmu léku: pravidelné vynechané dávky nebo krátký interval mezi užitím pilulky a jídlem.

• Rada. Levothyroxin užívejte ráno, nalačno, alespoň 30–40 minut, optimálně 60 minut před jídlem.

• Rada.Pokud např. dlouhodobě užíváte L-thyroxin Berlin-Chemie a přešli jste na Euthyrox, proveďte po 2 měsících navíc kontrolu TSH.

3. Současné podávání s přípravky obsahujícími vápník, železo a hliník vede ke snížení absorpce levothyroxinu, takže aktivní koncentrace látky je nižší, než je nutné.

• Příklad. Přípravky s vápníkem snižují absorpci tyroxinu o 20 %.

• Rada. Pokud je potřeba užívat léky, které mohou ovlivnit vstřebávání tyroxinu, stojí za to udělat interval mezi tabletami nejméně 4 hodiny, je lepší užívat levothyroxin ráno a zbytek léků – odpoledne nebo večer.

4. Užívání potravin, které zhoršují vstřebávání levothyroxinu: káva, grapefruit, sójové produkty, papája.

• Rada. Je lepší vypít šálek kávy ne 30 minut po užití pilulky, ale o 3-4 hodiny později.

5. Přidružená onemocnění trávicího traktu: infekce Helicobacter pylori, intolerance laktózy, syndrom bakteriálního přerůstání, giardiáza, celiakie, atrofická gastritida. Všechna tato onemocnění snižují vstřebávání tyroxinu.

• Příklad. V případě infekce Helicobacter pylori se může absorpce levothyroxinu snížit o 30 % a v případě atrofické gastritidy o 60 %.

• Rada. Prodiskutujte se svým endokrinologem možnost dočasného zvýšení dávky hormonu.

6. Užívání léků ovlivňujících syntézu proteinů nesoucích tyroxin: estrogeny, tamoxifen, androgeny, velké dávky glukokortikosteroidů, antiepileptika, rifampicin, některá antidepresiva. Tyto léky také pomáhají snižovat aktivní koncentraci hormonu v lidském těle.

7. Souběžná adrenální insuficience. U autoimunitního polyglandulárního syndromu 2. typu dochází ke kombinaci autoimunitního poškození nadledvin a štítné žlázy. Onemocnění je vzácné, vyskytuje se u jednoho nebo dvou lidí ze 100 000. Ženy onemocní 3krát častěji než muži.

• Rada. Na nedostatečnost nadledvin může být podezření, pokud zaznamenáte nevysvětlitelný úbytek hmotnosti, nevolnost, nízký krevní tlak, nízkou hladinu cukru v krvi nebo ztmavnutí kůže nebo kožních záhybů. V případě pochybností se před stanoveným časem poraďte s lékařem.

Během užívání levothyroxinu pravidelně sledujte hladinu TSH v krvi:

• po změně dávky levothyroxinu – po 1,5-2 měsících,
• při dosažení cílové hladiny TSH a kompenzaci hypotyreózy – každých 6–12 měsíců.

Grechkina Alla Pavlovna, endokrinolog. Pracuje v budově kliniky na Ozerkovské.

Služby

• Hormonální testy
• Nemoci nadledvinek
• Gestační diabetes mellitus
• Hyperparatyreóza: příčiny, formy, léčba onemocnění
• Nemoci příštítných tělísek
• onemocnění štítné žlázy
• Výzkum metabolismu fosforu a vápníku
• Léčba cukrovky
• Léčba metabolických poruch
• Dysfunkce hypofýzy
• Vyšetření štítné žlázy
• Osteoporóza: příznaky, diagnostika a léčba
• Pomoc endokrinologa při hubnutí
• Příčiny a léčba diabetu 2
• Diabetes 1. typu: Příznaky a léčba
• Endokrinní onemocnění během těhotenství: příčiny, diagnostika a léčba