Etapy rehabilitace pacientů po infarktu myokardu doma

Rehabilitace po infarktu myokardu (IM) je celý program pro obnovení zdraví po kardiovaskulární příhodě. Rehabilitační opatření by měla začít od chvíle, kdy je pacient s infarktem přijat do nemocnice. Každá etapa má své vlastní úkoly, ale všechny slouží jednomu účelu – rychle a efektivně obnovit všechny funkce postižené onemocněním. To platí zejména pro fungování oběhového systému, obnovení fyzické aktivity a schopnosti pracovat. Nejdůležitějšími principy jsou konzistence a kontinuita 1 .

Pro každého pacienta je vypracován soubor rehabilitačních opatření. Načasování a intenzita rehabilitace po infarktu závisí na rychlosti a kvalitě první pomoci, závažnosti onemocnění, stavu těla, přítomnosti doprovodných onemocnění, třídě závažnosti, charakteristikách profesionální činnosti a dalších faktorech. Pacienti s mírným IM a nízkým kardiovaskulárním rizikem tak mohou podstoupit zrychlený program za 7–10 dní (včetně časného propuštění do 3–5 dnů 2 ), v případě rozsáhlého infarktu a vysokého rizika komplikací se časový rámec může prodloužit na 28-30 dní nebo více 3 .

<b>Rehabilitační úkoly</b> 1 <b>:</b>

• Obnova funkce kardiovaskulárního systému.
• Prevence recidivujícího IM a dalších komplikací.
• Psychologická podpora a adaptace.
• Příprava na běžné denní aktivity a návrat do práce.

<b>Fáze rehabilitace 1</b>

Všechny fáze probíhají pod dohledem specialistů, počínaje resuscitačním týmem na jednotce intenzivní péče (JIP) a konče kardiologem na ambulanci 1.

1 fáze. Stacionář – začíná okamžikem přijetí do nemocnice (jednotka srdeční intenzivní péče, jednotka intenzivní péče, kardiologické oddělení). Hlavní činnosti: diagnostika, léčba po obnovení průchodnosti koronárních cév, hodnocení prognózy a rizika komplikací IM 1.

2 fáze. Lůžková rehabilitace – trvá celou akutní dobu infarktu myokardu (až 28 dní) po přeložení pacienta na specializované rehabilitační nebo infarktové oddělení a následně do kardiologického sanatoria. Zde je možná intenzivnější fyzická aktivita 1 .

3 fáze. Ambulantně – provádí se na klinice i doma pod dohledem kardiologa a fyzioterapeuta. Do popředí se dostává prevence recidivujících infarktů, ischemické choroby srdeční a léčba aterosklerózy. Ambulantní pozorování pokračuje rok nebo déle 1 .

Rozdělení na stadia je mimo jiné určeno obdobími průběhu onemocnění 2:

• Akutní období je až 6 hodin,
• Akutní IM – do 7 dnů po záchvatu,
• Fáze jizev – až 28 dní,
• Stádium vytvořené jizvy – od 29. dne po záchvatu.

Rehabilitace pokrývá všechny aspekty zdraví pacienta: fyzické, psychické, sociální. Zahrnuje medikamentózní i nemedikamentózní léčbu, jako je fyzioterapie, úprava životního stylu a stravy, postupný návrat k fyzické aktivitě a psychická podpora 3 .

Efektivita rehabilitace ovlivňuje přežití pacientů po IM a kvalitu života 3 .

<b>Fyzická rehabilitace</b>

Ve všech fázích rekonvalescence po infarktu myokardu je zvýšení fyzické aktivity jednou z nejdůležitějších složek. Určitá omezení samozřejmě mohou snížit zátěž myokardu, snížit jeho nároky na kyslík a vytvořit podmínky pro rychlejší hojení. Neodůvodněné prodlužování přísného klidu na lůžku však může zvýšit riziko tromboembolických komplikací, přispět k rozvoji městnavé pneumonie, narušit trávicí systém a vést ke svalové slabosti. To vše ovlivňuje dobu rehabilitace a snižuje kvalitu života 2 .

V hospitalizační fázi, po zmírnění akutní bolesti a vyřešení časných komplikací, je stanovena závažnost IM. Zohledňuje se hloubka, lokalizace a prevalence léze srdečního svalu, závažnost srdečního selhání a přítomnost komplikací. Právě tento ukazatel ovlivňuje, jaký rehabilitační program bude pacientovi nabídnut 3 .

Následně v závislosti na dynamice a výkonnostních ukazatelích kardiovaskulárního systému je pacient převeden z jedné úrovně aktivity na druhou. Hodnotí se hladina krevního tlaku, údaje z elektrokardiogramu, přítomnost arytmie a také individuální tolerance vůči stresu 3 .

Fáze a přibližné časové rámce fyzické rehabilitace:

I. První den po hospitalizaci je nejčastěji ordinován přísný klid na lůžku, který je od druhého dne rozšířen a doplněn o léčebný tělocvik skládající se z individuálně zvolených cvičení. Postupně může pacient prodlužovat dobu, po kterou může sedět, stát a později chodit po oddělení. Obvykle po 7-18 dnech jsou povoleny procházky do 2-3 km pomalým tempem a cvičení na stacionárním kole 1 .

Na konci etapy se vypočítá úroveň kardiovaskulárního rizika. Za tímto účelem se provádí opakované elektrokardiografické vyšetření, zjišťuje se závažnost aterosklerotických změn a pomocí echokardiografie (ultrazvukového vyšetření srdce) se hodnotí schopnosti srdce.

II. Po převozu na rehabilitační oddělení nebo sanatorium se provádějí fyzické zátěžové testy. Na základě jejich výsledků je vybrána optimální pohybová aktivita a její typ. Zohledněny jsou také způsoby obnovení průtoku krve v koronárních tepnách, rychlost zvládnutí různých úrovní aktivity v předchozí fázi a celkový stav 3 .

Komplex léčebného tělocviku postupně zahrnuje chůzi v rychlejším tempu, plavání a cvičení na posilovacích strojích 3 .

III. V ambulantní fázi je určující funkční třída ischemické choroby srdeční (ICHS), která je stanovena pomocí studie hodnotící zvýšení spotřeby kyslíku při fyzické aktivitě (cyklistická ergometrie, test na běžeckém pásu – chůze po „běžecké cestě“ ). Tento test odráží nejen práci kardiovaskulárního systému, ale také dýchacího systému 3 .

V závislosti na funkční třídě ischemické choroby srdeční se terapeutické cvičení provádí v tréninkovém nebo šetrném režimu 3 .

Studie ukázaly, že čím delší je fyzická rehabilitace, tím lepší jsou dlouhodobé výsledky – tím větší je snížení rizika recidivy IM a úmrtí 3 .

Psychologická rehabilitace

Jakákoli nemoc je stres. Neodkladná hospitalizace, nutnost dlouhodobé léčby, někdy i chirurgického zákroku a prudké omezení činnosti se často stávají příčinou dosti závažných psychických změn. Ve všech fázích rehabilitace je proto s pacientem prováděna psychologická a psychoterapeutická práce 1 .

Velkou roli při uzdravování hraje vlastní postoj pacienta, přístup a podpora blízkých 2 .

Je také důležité překonat strach z fyzické aktivity a vytvořit adekvátní hodnocení svých schopností. Pacienti mají ke svému stavu různé postoje. Jsou tací, kteří se bojí udělat pohyb navíc a oddalují rehabilitaci, a ti, kteří podceňují závažnost onemocnění a snaží se příliš rychle vrátit do svého obvyklého rytmu. Úkolem lékaře je objektivně posoudit, vysvětlit cíle každé fáze rehabilitace a přijatelnou úroveň aktivity 4 .

Ve fázi ambulantního pozorování je důležité zabránit rozvoji neurózy a deprese, které se vyskytují u mnoha pacientů 4 a mohou negativně ovlivnit adaptační schopnosti 4 .

<b>Nedrogové metody prevence</b>

Po infarktu myokardu se dále rozvíjí ateroskleróza, která je nejčastější příčinou cévních katastrof. K prevenci jeho progrese a recidivy IM je nutné minimalizovat vliv rizikových faktorů. K tomuto účelu se využívají nelékové i medikamentózní metody sekundární prevence ICHS (ICHS) 4 .

Mezi nemedikamentózní metody patří kromě fyzické rehabilitace i úprava životosprávy. Tento koncept zahrnuje:

• Úplné odvykání kouření, aktivní i pasivní. Bylo prokázáno, že nikotin a další chemické sloučeniny poškozují vnitřní výstelku cév (endotel) a přispívají ke zvýšení hladiny „špatného“ cholesterolu, tedy lipoproteinů s nízkou hustotou 4 . Kouření navíc vede k cévním křečím a zvýšenému krevnímu tlaku, což může vyvolat nové záchvaty ischemické choroby srdeční. Výzkumy ukázaly, že přestat kouřit snižuje riziko úmrtí o 36 %! 4
• Vyhněte se nebo minimalizujte konzumaci alkoholu. Srdce trpí nejprve alkoholickými nápoji: objevuje se tachykardie, arytmie, zvyšuje se krevní tlak, toxický účinek etanolu může vést k dalšímu infarktu nebo náhlé smrti. Doporučená dávka je 30 g denně pro muže a ne více než 20 g pro ženy 4 .
• Kontrola hmotnosti a zdravé stravování. Pro udržení normální tělesné hmotnosti a metabolismu je nutné vyvážit stravu. Základní principy: omezení živočišných tuků, jejich nahrazení rostlinnými produkty, které neobsahují cholesterol. Přednost by měla mít zelenina, ovoce, ořechy, libové maso a mořské ryby a celozrnné výrobky. Uzené, konzervované, smažené a solené potraviny jsou vyloučeny. Je vhodné kontrolovat svou váhu pomocí indexu tělesné hmotnosti (výsledek vydělení vaší hmotnosti v kg vaší výškou v metrech na druhou). Mělo by být v rozmezí 25-27 kg/m2. Kromě toho se posuzuje obvod pasu: u mužů by tato hodnota neměla přesáhnout 94 cm, u žen – 80 cm 4 .

<b>Lékařská terapie</b>

Léky se používají k prevenci záchvatů anginy pectoris, ke kontrole krevního tlaku, srážení krve, metabolismu lipidů, k léčbě arytmie a chronického srdečního selhání 4 .

<b>Hlavní skupiny léků:</b>

1. Beta-blokátory. Jsou předepisovány téměř všem pacientům po infarktu myokardu, bez ohledu na přítomnost nebo nepřítomnost srdečního selhání. Snižují spotřebu kyslíku myokardem a snižují riziko náhlé smrti a také přispívají ke zvýšení průměrné délky života 4 .

2. Antiagregační látky. Zabraňují tvorbě krevních sraženin v cévách, snižují zánět ve vnitřní výstelce cév a snižují riziko vzniku cévních příhod (infarkt, mrtvice) 5 .

3. statiny. Snižují hladinu aterogenního cholesterolu (lipoproteiny s nízkou hustotou – LDL-C), zabraňují progresi aterosklerózy a tvorbě nových aterosklerotických plátů v cévách. Bylo prokázáno, že snížení koncentrace LDL-C o 1 mmol/l snižuje riziko úmrtí na ischemickou chorobu srdeční a její komplikace o 34 % a také nutnost chirurgické léčby 4 .

4. Nitro přípravky. Používají se, pokud pacient nadále trpí záchvaty anginy pectoris nebo pokud elektrokardiogram vykazuje známky nebolestivé ischemie 4 .

5. Antiarytmika. Jsou předepisovány v případě potřeby k léčbě různých typů arytmií, které se někdy vyskytují u pacientů, kteří prodělali infarkt myokardu 4 .

6. Antihypertenziva. Předepisují se v případech, kdy je nutná léčba hypertenze, obvykle se volí několik léků, jejichž kombinace dává optimální výsledek pro každého pacienta 4 .

Léková terapie se provádí pod dohledem kardiologa. Před propuštěním se pacienti scházejí s lékařem denně, poté 1-2x měsíčně v prvním roce a 1x za tři měsíce ve druhém. EKG, krevní testy lipidů, zátěžové testy a další testy by se měly pravidelně opakovat podle potřeby 4 .

Komplexní rehabilitační program, který dodržuje všechny zásady, pomáhá pacientům zotavit se v kratším čase, zlepšit kvalitu jejich života a předcházet opakovaným infarktům a dalším komplikacím 4 .

Reference

1. Rehabilitace pacientů po infarktu myokardu. Doporučení pro diagnostiku a léčbu./Edited by F.I Belyaev. – Irkutsk. — 2015. — 24 s.
2. Akutní koronární syndrom/infarkt myokardu s elevací ST segmentu. Učebnice./ Khokhlunov S.M., Duplyakov D.V. — Vědeckotechnické centrum LLC. – Samara. — 2018. — 199 s.
3. Perepech N.B. Akutní koronární syndrom: patogeneze, diagnostika, léčba, rehabilitace (přednáška 3).//Kardiosomatika. – 2016. — №03-04. — S.111-121.
4. Nesterov Yu.I. Terapie období rekonvalescence po infarktu myokardu (přednáška).//“Zemský lékař“. – 2012. — №2(13). — S.5-10.
5. Sarah Lewington a kol. Cholesterol v krvi a vaskulární úmrtnost podle věku, pohlaví a krevního tlaku: metaanalýza individuálních dat z 61 prospektivních studií s 55 000 vaskulárními úmrtími // Lancet 2007; 370: 1829–39