Erozivní gastropatie: antrální, fokální, atrofická

Chronická atrofická gastritida (CAH) je morfologická, nikoli klinická diagnóza. Často histologické změny nekorelují s klinickými projevy a vizuálně zjistitelná atrofie (ztenčení) sliznice není potvrzena vyšetřením biopsií.

Hlavní histologické příznaky CAH:
– atrofie žaludečních žláz;
— střevní metaplazie Metaplazie je trvalé nahrazování diferencovaných buněk jednoho typu diferencovanými buňkami jiného typu při zachování základní druhové příslušnosti tkáně.
žaludeční epitel;
— výskyt lymfocytárních folikulů v atrofované sliznici;
— známky zánětu mohou být přítomny ve větší či menší míře v závislosti na aktivitě gastritidy; infiltrace Infiltrace je pronikání do tkání a akumulace buněčných elementů, tekutin a/nebo chemických látek, které pro ně nejsou charakteristické.
se liší buněčným složením.

Klasifikace

Neexistuje jediná klasifikace chronické atrofické gastritidy. Níže jsou uvedeny nejvhodnější možnosti klasifikace pro praktickou práci.

I. Podle lokalizace:
– antrální gastritida;
– gastritida (hlavně nebo pouze) těla žaludku;
– multifokální gastritida.

II. Podle morfologie.

Pro morfologické hodnocení chronické gastritidy navrhují ruští autoři (Aruin L.I., Kapuller L.L., Isakov V.A., 1998) použití vizuální analogové stupnice. U chronické pankreatitidy tato stupnice umožňuje posoudit závažnost zánětu pomocí semikvantitativních kritérií.

Vizuální analogová škála pro morfologické hodnocení chronické gastritidy

Poznámka k tabulce. Tato tabulka ukazuje přítomnost morfologických znaků podle obrázku níže.

Chronický zánět způsobený H. pylori: v současnosti se má za to, že při vyšetření (objektiv X40) žaludeční sliznice normálně neobsahuje více než 2–5 lymfocytů, plazmatických buněk a makrofágů na zorné pole nebo 2–3 mononukleární buňky v jednom válečku . Přítomnost 1-2 plazmatických buněk v zorném poli již naznačuje chronický zánět.

Nevyžadují semikvantitativní hodnocení, ale jsou indikovány následující znaky: ztráta mucinu, přítomnost lymfatických uzlin, foveolární hyperplazie, pylorická metaplazie, pankreatická metaplazie, hyperplazie endokrinních buněk.

Podle stupně prevalence dystroficky změněných buněk mezi „normálními“ buňkami povrchového epitelu v zorném poli a také podle hloubky průniku zánětlivé infiltrace do tloušťky sliznice se povrchová gastritida dělí na :
– mírná (první fáze zánětlivé aktivity);
– střední (druhá fáze zánětlivé aktivity);
– vysoce výrazný (třetí stupeň zánětlivé aktivity).

U mírné, střední a těžké povrchové gastritidy zaujímají dystroficky změněné buňky mezi „normálními“ buňkami povrchového epitelu jiné procento v zorném poli sliznice. V tomto případě zánětlivá infiltrace proniká hluboko do lamina propria sliznice na úrovni komorových jamek (slabě vyjádřena), na úrovni horních a středních úseků žláz (středně vyjádřena) a na svalovou ploténku sliznice (silně exprimovaná).

III. Podle závažnosti atrofie a jejího typu

V klasifikaci CAH se podle závažnosti atrofie a jejího typu rozlišují: tři kategorie změn na žaludeční sliznici (CHLADICÍ KAPALINA).

1. Absence atrofie. V antrální části jsou pylorické žlázy a na sliznici těla žaludku jsou hlavní žlázy s velkým počtem hlavních a parietálních buněk. Mezi buňkami epitelu jamek lze nalézt malá ložiska střevní metaplazie ve formě jednotlivých pohárkových buněk – „částečná střevní metaplazie“.

2. Nejistá (nebo nepotvrzená) atrofie. Zánětlivý infiltrát, lymfoidní folikuly nebo tkáňový mok odtlačují normálně vypadající žlázy, což vytváří falešný dojem poklesu počtu žláz. Změna tvaru jamek lemovaných hyperchromním proliferujícím epitelem s apoptotickými obrazci nám na jedné straně umožňuje předpokládat, že atrofie je pravdivá. Na druhou stranu nepřítomnost metaplazie a proliferace pojivové tkáně toto zpochybňuje. Interpretace takových změn může být obtížná; Pokud patolog nevidí přesvědčivé známky atrofie, má právo takový případ klasifikovat jako neurčitou atrofii.

3. Atrofie žaludečních žláz. Dělí se na dva hlavní typy:
3.1 Metaplastický typ atrofie je charakterizován ztrátou žaludečních žláz charakteristických pro daný úsek, s jejich nahrazením žlázami střevními a ve vztahu ke sliznici těla žaludku – pylorickými žlázami.
3.2 Nemetaplastický typ atrofie: ve sliznici jsou zachovány žlázy charakteristické pro odpovídající část žaludku, je však pozorován pokles objemu žlázové tkáně. Žlázy se stávají řídkými a mělkými. Je pozorována fibróza a fibromuskulární proliferace lamina propria sliznice.

Tato klasifikace zachovává semikvantitativní hodnocení závažnosti atrofie: mírná, střední a těžká.

V praktickém použití tato klasifikace prokázala velmi vysokou míru shody v interpretaci histologického obrazu (až 78 %) mezi různými morfology. Podle kritérií této klasifikace většina patologů hodnotila stav žaludeční sliznice stejným způsobem.

Při mírné nemetaplastické atrofii se počet a hloubka pylorických žláz, oddělených vazivovou matricí, snižuje v antrální oblasti, zatímco u těžké atrofie jsou pylorické žlázy téměř zcela nahrazeny pojivovou tkání.

Střední nemetaplastická atrofie žaludeční sliznice je doprovázena snížením počtu velkých žláz, prohloubením žaludečních jamek a proliferací pojivové tkáně ve vlastní destičce sliznice.

Při těžké nemetaplastické atrofii žaludeční sliznice hlavní žlázy zcela chybí.

Při těžké metaplastické atrofii v antrální oblasti, pylorických žlázách a ve sliznici těla žaludku jsou hlavní žlázy zcela nahrazeny žlázami střevního typu.

Samostatné hodnocení atrofických změn v antrální a fundální části žaludku má vysoký klinický význam, ale komplikuje integrativní vnímání celkového stavu GM. Kategorie blíže nespecifikovaných atrofií navíc zahrnuje velké množství případů s probíhající zánětlivou reakcí a izolovaná atrofie žaludeční sliznice bez zánětu je velmi vzácná.

IV. Podle stupně a stádia chronické gastritidy (CG).

Jako obdoba metody hodnocení chronické gastritidy podle stupně a stadia se používá princip hodnocení stupně závažnosti zánětlivých změn a stadia fibrózy u chronické hepatitidy.

Pod stupněm HG porozumět obecné závažnosti zánětu: lymfoplasmacytická a neutrofilní infiltrace v biopsiích sliznice z antra a těla žaludku se hodnotí semikvantitativně.
Hodnocení se provádí v bodech na vizuální analogové stupnici (VAS):
— 0 – žádná infiltrace;
— 1 – slabý;
— 2 – střední;
— 3 – vyslovené.
Konečné skóre (G0–G3) je součtem skóre infiltrace neutrofilů a monocytů (teoreticky od 0 do 6), a pokud je zadáno do tabulky zvlášť pro antrum a tělo žaludku, udává stupeň CG.
Stupeň 0 znamená žádnou infiltraci ve všech biopsiích, stupeň IV znamená výraznou infiltraci ve všech biopsiích.

А
Н
Т
Р
У
М

TĚLO ŽALUDKU