Erozivní ezofagitida: léčba, příznaky, stupně erozivní-ulcerózní refluxní ezofagitidy

– Jurij Alexandrovič Kučerjavy. Léčba a prevence komplikací erozivní refluxní ezofagitidy.

Yuriy Aleksandrovich Kucheryavy, kandidát lékařských věd:

— Dobré odpoledne, drazí kolegové! Toto téma není dnes o nic méně aktuální než to předchozí, protože GERD je onemocnění, které je v populaci poměrně běžné. Podle epidemiologických studií dosahuje míra výskytu, jak víte, 10% a v některých věkových skupinách dokonce toto číslo překračuje.

Řada autorů studujících tento problém představuje strukturu refluxní choroby ve formě pyramidy, jejímž základem je neerozivní a erozivní refluxní choroba. Právě druhá forma je impozantní kvůli svým komplikacím, které se vyvíjejí poměrně často a tvoří „srdce“ a vrchol pyramidy v přeneseném smyslu. Nejhrozivější, nejzávažnější komplikací je samozřejmě rakovina ve formě adenokarcinomu, která je absolutně spojena s GERD.

Frekvence komplikací u pacientů s GERD tedy přesahuje 20 %. Nejčastější je striktura a Barrettův jícen, vznik žaludeční a střevní metaplazie v jícnu, což je pozadí, podklad pro vznik adenokarcinomu jícnu. Její riziko se u pacientů s Barrettovým jícnem zvyšuje desetinásobně. Vidíme, že více než 10 % pacientů trpících refluxní chorobou má tyto hrozivé komplikace.

První otázka, která vyvstává pro lékaře, je: jak klasifikovat vředy a striktury ve struktuře GERD? V posledních letech velmi často používaná losangeleská klasifikace refluxní ezofagitidy neumožňuje stanovit diagnózu komplikací. Můžeme pouze určit stadium ezofagitidy. Ale staré klasifikace nikdo nezrušil: zejména IV stupeň refluxní ezofagitidy podle klasifikace Savary-Miller implikuje jak přítomnost striktur, tak přítomnost Barrettova jícnu.

Ve velkých epidemiologických studiích se výskyt komplikací refluxní choroby značně liší. To samozřejmě závisí na designu studií. Vezmeme-li endoskopická vyšetření, byli pacienti, kteří do nich byli zařazeni, odesíláni na endoskopické sály pro určité obtíže, které uváděli při vstupním vyšetření, při screeningovém vyšetření.

Jejich frekvence je vyšší, ale bereme to v úvahu a vidíme, že ve velkých studiích zahrnujících více než tisíc pacientů přesahuje výskyt Barrettova jícnu a striktur 1,5 %-2 % a zvyšuje se s věkem (stejně jako u Barrettova jícnu – téměř třikrát ).

Striktury jícnu se vyvíjejí pomalu po mnoho měsíců nebo let. Jsou to přesně ty měsíce a roky, kdy jsme jejich rozvoji mohli zabránit, kdybychom refluxní chorobu včas diagnostikovali a naordinovali adekvátní léčbu.

Stovky mých pacientů, kteří za mnou přicházejí, si mnoho let stěžují na pálení žáhy. Nikdo tomu nevěnuje seriózní a hodnou pozornost, včetně samotných pacientů. To nemůže způsobit překvapení. To nelze ignorovat. Samozřejmě, že časem může pálení žáhy ustoupit, jak se vyvine striktura. Převažují další potíže, jako je dysfagie.

Existuje určitá souvislost s NSAID, o kterých se dnes tolik mluví. Částečně je to proto, že NSAID a inhibitory protonové pumpy jsou extrémně běžně předepisovanými léky v interní medicíně.

Případové kontrolní studie prokázaly, že u jedinců užívajících NSAID existuje zvýšené riziko rozvoje peptických striktury jícnu. Zároveň je naprosto prokázáno, že léky této skupiny nezpůsobují ani nespouštějí refluxní chorobu a nijak patogeneticky neovlivňují tonus dolního jícnového svěrače, jehož adekvátní funkce má v patofyziologii onemocnění zásadní význam. refluxní nemoc.

Je možné, že existuje náhodný vztah, protože erozivní formy refluxní choroby jsou častější u starších pacientů. To jsou pacienti, kteří nejčastěji užívají NSAID.

Je možné, že nesteroidní antirevmatika a aspirin užívané v nepotažené formě mohou mít u pacientů s refluxním onemocněním lokálně dráždivý účinek, způsobovat zvýšený zánět a tvorbu striktur. Tento patofyziologický vztah však nebyl vůbec prokázán a zůstává pouze hypotézou.

Jak klinicky postupují striktury jícnu? Dominantním příznakem je samozřejmě dysfagie: potíže s polykáním. Méně častá je odynofagie (bolest při polykání). Při těžkých strikturách dochází k regurgitaci nestrávené potravy (zvracení po jídle). V pokročilých případech dochází i k hubnutí. Při vyšetření zjišťujeme zúžení jícnu (dle RTG a endoskopických metod). Je možné odhalit anémii v důsledku nedostatku výživy.

Dlouhá léta bylo hlavním a zásadním vyšetření rentgenové. Dodnes zůstává orientační. Vidíme, jaké striktury lze diagnostikovat u pacientů se stížnostmi na dysfagii. Pokud je průchodnost extrémně narušena, může být při radiografickém vyšetření dána přednost kontrastu rozpustnému ve vodě.

Nejdůležitější metodou pro diagnostiku komplikací refluxní choroby a striktur, o které nyní mluvíme, je esofagogastroduodenoskopie. Endoskopické metody, které umožňují nejen zhodnotit lokalizaci striktury a míru zúžení okem, ale také odebrat vzorek na morfologické vyšetření, pro staging, identifikovat Barrettův jícen. Často se u jednoho pacienta kombinuje striktura i Barrettův jícen.

Nebo si ověřit jinou diagnózu, o které dnes řeknu pár slov: eozinofilní ezofagitida.

Podle lokalizace se striktury dělí na vysoké, střední a nízké. Nízké striktury jsou charakteristické pro refluxní chorobu, zatímco vysoké a kombinované striktury jsou charakteristické pro jiná onemocnění (zejména eozinofilní ezofagitidu). Méně často kombinované.

Tato tabulka stručně představuje diferenciální diagnostiku striktur a hlavní nozologické formy, které vyžadují zařazení do spektra diferenciální diagnostiky.

Jedná se o GERD-asociované striktury, které se vyznačují dlouhodobým průběhem příznaků refluxní choroby, tedy pálení žáhy. Časem se to dá, řekněme, omezit a vyřešit. U těchto pacientů se rozvine dysfagie. Při vyšetření je nejčastěji zjištěna solitární striktura v dolní třetině jícnu. Histologické vyšetření sliznice jícnu často odhalí obraz Barrettova jícnu.

Při přítomnosti dysfagie u pacienta s eozinofilní ezofagitidou vyšetření nejčastěji odhalí mnohočetné kruhové striktury. Nejčastěji se jedná o horní a střední třetinu jícnu, ale může to být i dolní třetina, což nás poněkud dezorientuje na častější refluxní chorobu s komplikací v podobě striktury. Histologické vyšetření může odhalit výraznou eozinofilní infiltraci.

U pacientů s rakovinou jícnu existují dvě nejčastější formy (asi 50/50, jak víte). Adenokarcinom jícnu, absolutně spojený s refluxní chorobou, jak jsem již řekl. Spinocelulární karcinom: Význam gastroezofageálního refluxu v patofyziologii této formy rakoviny stále není zcela prokázán. Při exofytickém růstu nádoru se může objevit i dysfagie. Anamnéza refluxní choroby může být přítomna v různé míře. To platí ve větší míře samozřejmě u adenokarcinomu.

Achalázie je charakterizována dysfagií a regurgitací nestrávené potravy. Výrazné zúžení v dolní třetině jícnu odhalí rentgenové vyšetření. Navíc při esofagogastroduodenoskopii v časných stadiích achalázie je tato zdánlivě se zužující zóna zcela průchodná. Sliznice je obvykle nezměněna.

Jen pár slov o eozinofilní ezofagitidě. Takto vypadá mnohočetná cirkulární stenóza nebo solitární striktury, jak je znázorněno na horních obrázcích. Ale (to je třeba pamatovat) u tohoto onemocnění se často zjistí edém s hyperemií (relativně méně často než u GERD), což nás může dezorientovat ve stanovení diagnózy.

Jak dnes řekl Oleg Samuilovich, je nutné stanovit správnou diagnózu. Poté už budeme mít jistotu v léčbě, takže co se striktur a dysfagie týče, je to určitě důležité. Zvlášť, když o eozinofilní ezofagitidě víme každým rokem víc a víc.

Na RTG vyšetření vidíme typické znaky – zubaté kontury a vysoké mnohočetné striktury.

Histologické vyšetření odhalí více než 15 eozinofilů na zorné pole pro eozinofilní ezofagitidu. Ke stanovení diagnózy (ještě jednou zdůrazňuji) nemusí stačit údaje z histologického vyšetření, přestože existují mezinárodní kritéria pro stanovení této diagnózy. Především přítomnost příznaků, přítomnost histologických příznaků eozinofilní ezofagitidy, vyloučení jiných onemocnění. Přístup musí být v každém případě komplexní.

Nejběžnější striktury jsou spojené s GERD. Jejich léčba není snadný úkol, zvláště když pacienti přicházejí v pokročilém stádiu striktury, kdy může pomoci pouze chirurgický zákrok.

Klíčem k úspěšné léčbě striktur, pokud jsou diagnostikovány v časném stadiu, a jejich prevencí je včasná diagnostika a včasná léčba GERD. Adekvátním přístupem, předepisováním moderních léků, je možné vzniklou strikturu (částečně) zvrátit.

V případě, že by došlo ke klinicky významné dysfagii a neprůchodnosti jícnu, budeme jistě potřebovat pomoc chirurga. V první fázi se zpravidla provádějí minimálně invazivní intervence: dilatace striktur, to znamená bougienage nebo instalace stentů. Tato opatření poskytují poměrně dobrý klinický účinek. Nejčastěji je jejich úspěch posílen následným podáváním moderních inhibitorů protonové pumpy.

V případech, kdy je konzervativní léčba neúčinná nebo nemožná a minimálně invazivní chirurgické techniky nepřinášejí výsledky, jsou prováděny rozsáhlé chirurgické intervence.

Praktický lékař stojí před otázkou, jaký lék zvolit. Mohu říci jednu věc – je třeba vybrat inhibitor protonové pumpy. To je naprosto jasné. Čím závažnější je forma refluxní choroby, tím účinnější by měl být lék předepisován. Ale nemělo by se přemýšlet o tom, zda předepsat antacida nebo snad předepsat prokinetika nebo H2 blokátory nebo PPI.

Jednoznačně inhibitory protonové pumpy! Tyto výsledky byly prokázány na úrovni metaanalýzy. Tato situace není předmětem diskuse. Předepište jakýkoli lék, se kterým pracujete, kterému důvěřujete, s ohledem na souběžné recepty, jak dnes řekla Tatyana Lvovna. Výběr léku může být důležitý vzhledem k lékovým interakcím.

Rád bych ukázal výsledky poměrně rozsáhlé metaanalýzy ukazující výhody PPI stereoizomerů (esomeprazol v dávce 40 mg) oproti lékům první generace v účinnosti léčby závažných stadií C, D (podle Los Angeles klasifikace) erozivní ezofagitidy jak po 4, tak po 8 týdnů. Tato metaanalýza ukazuje výhody novějších PPI (jako je Nexium).

Proč by měla být léčba refluxní choroby poměrně dlouhá? Samozřejmě víte, že morfologickým podkladem refluxní choroby (erozivní i neerozivní formy) je rozpínání mezibuněčných kontaktů. Jedná se o typický příznak refluxní choroby, kterou můžeme diagnostikovat velmi zřídka, neboť elektronová mikroskopie se v klinické praxi k ověření tohoto stavu obvykle nepoužívá.

Existuje několik studií, které hodnotily dynamiku šířky mezibuněčných prostor dlaždicového epitelu v jícnu během terapie PPI. Ukázalo se, že i když používáme moderní PPI (Nexium v ​​dávce 40 mg denně po dobu 8 týdnů), jen o něco málo více než 80 % pacientů zaznamená normalizaci mezibuněčných prostor, svědčící o nástupu určité remise refluxní choroby.

Navíc pouze ti pacienti, kteří měli normalizované mezibuněčné prostory v dlaždicovém epitelu v jícnu, měli 100% kontrolu symptomů onemocnění. To také dokazuje koncept.

Pokud se uchýlíme k balónkové dilataci, k bougienage, musíme ještě použít konzervativní terapii. Vidíme, že dochází k těžkému poškození sliznice – erozivní ezofagitida. Často dochází k natržení sliznice, doprovázené krvácením.

Prognóza striktur je následující. Je poměrně příznivé, mluvíme-li o refluxní chorobě a adekvátní terapii tohoto onemocnění. Ve většině případů se pacienti mohou plně vrátit ke svému běžnému životnímu stylu. V případě kontinuální udržovací antisekreční terapie se striktury velmi zřídka opakují.

V případech, kdy jsou konzervativní opatření neúčinná, se uchylujeme k pomoci chirurga – operace typu Lewis nebo Garlock se provádí plastickou operací odstraněného segmentu jícnu se žaludkem.

Pár slov o vředech jícnu. Etiologie: Refluxní nemoc se také nejčastěji podílí na celkové struktuře jícnových vředů. Vidíme, že jiné virové a plísňové infekce, které způsobují vředy, se obvykle vyskytují u pacientů infikovaných HIV, kteří jsou již ve skutečnosti nemocní AIDS.

Poměrně často způsobuje vřed jícnu krvácení.

Zde jsou další příčiny nesouvisející s refluxní chorobou: plísňová ezofagitida, herpes, cytomegalovirové vředy, které budou vyžadovat z hlediska léčby etiotropní terapii, pokud je identifikujeme.

Pokud jde o vředy v rámci GERD, i zde je nutná patogenetická léčba. PPI a lék volby jsou účinnější, modernější stereoizomery, které jsou dostupné na našem trhu. Moderní prokinetika mohou být předepsána jako doplňková léčba. Pro symptomatické účely – antacida a algináty.

Délka terapie je určena dobou hojení. Jak jsem již řekl, pro standardní terapii refluxní ezofagitidy je to minimálně 8 týdnů. Pokud se bavíme o komplikacích, tak se jedná o delší časové období. V případě Barrettova jícnu se jedná o absolutně nepřetržitý příjem.

Z výsledků jedné ze studií uvedených na tomto snímku vidíme, že čím závažnější je pálení žáhy, čím déle trvá, tím vyšší je riziko komplikací. Tento problém se prostě musí řešit.

Tento snímek vysvětluje, proč je pro Barrettův jícen potřeba delší a silnější terapie potlačující kyselinu. Ano, protože zde je kyselý reflux výraznější, intenzivnější, silnější.

Naši pacienti musí zůstat s námi. Spokojeni jsou snad jen ti, kteří nepociťují příznaky refluxní choroby, které jsou přítomny u pacientů s komplikovanou formou onemocnění. Pouze úspěšná terapie může zvýšit adherenci k léčbě. Čím rychleji se účinek objeví a čím je předvídatelnější, tím větší bude náš celkový úspěch.

Na závěr bych chtěl říci pár slov. Klíčem k úspěšné léčbě a prevenci komplikací refluxní choroby je včasná, adekvátní a dlouhodobá antisekreční terapie.

Děkuji mnohokrát za pozornost.