Epidurální anestezie při porodu, indikace, kontraindikace, následky

Indikace pro epidurální analgezii během porodu (klinické situace, kdy nepřítomnost EA může zhoršit výsledek porodu) [6, 7, 8, 17, 20]:

— Arteriální hypertenze jakékoli etiologie (preeklampsie, hypertenze, symptomatická arteriální hypertenze) (úroveň AI).

— Porod u žen s extragenitální patologií (hypertenze, srdeční vady (ne všechny), onemocnění dýchacích cest – astma, onemocnění ledvin – glomerulonefritida, vysoký stupeň krátkozrakosti, zvýšený intrakraniální tlak) (úroveň B-IIa).

— Porod u žen s prenatálním úmrtím plodu (v tomto případě je hlavním aspektem psychický stav ženy) (úroveň C-IIa).

— Porod u žen s aktuální nebo předchozí žilní nebo arteriální trombózou (úroveň B-IIb).

— Mladé matky (mladší 18 let) (úroveň C-IIb).

— Relativní indikace pro epidurální analgezii během porodu [21, 22]:

— Nesnesitelné bolestivé pocity rodící ženy při kontrakcích.

— Anomálie porodu (porodník musí vzít v úvahu vliv epidurální analgezie na průběh druhé doby porodní).

Epidurální analgezie je upřednostňována před narkotickými analgetiky pro úlevu od bolesti při předčasném porodu kvůli její vyšší účinnosti a nižší toxicitě (A-Ib) [23].

— Velké ovoce (při absenci kontraindikací) [24, 25].

— Operace císařského řezu.

Kontraindikace neurální analgezie/anestezie v porodnictví [6, 7, 8, 17, 20]:

— Informované odmítnutí pacienta.

— Nedostatečná kompetence lékaře v technice tišení bolesti, jejím provádění a léčbě případných komplikací.

— Těžká hypovolémie (hemoragický šok, dehydratace).

— Porucha srážlivosti krve směrem k hypokoagulaci (APTT více než 1,5krát, INR více než 1,5) a trombocytopenie — méně než 70·10 9 /l, získané nebo vrozené koagulopatie. Při trombocytopenii od 70 do 100·10 9 /l a při absenci hypokoagulace lze použít pouze spinální anestezii (povinné je použití malých jehel – 27 – 29G).

— Hnisavá kožní léze v místě vpichu.

— Nesnášenlivost lokálních anestetik (nesnášenlivost, stejně jako anafylaxe lokálních anestetik amidové skupiny, je extrémně vzácná).

— Přítomnost fixního srdečního výdeje u pacientů s umělým kardiostimulátorem, stenózou aortální chlopně, koarktací aorty, těžkou stenózou mitrální chlopně. V této situaci je možnost provedení regionální anestezie posuzována individuálně a domluvena s kardiochirurgem, neboť velký význam má míra kompenzace hemodynamických poruch způsobených defektem.

— Těžké selhání jater (porucha koagulace a metabolismu lokálních anestetik).

— Demyelinizační onemocnění nervového systému a periferní neuropatie (posuzováno jednotlivě).

— Tetování v místě vpichu.

Rozhodnutí o možnosti tlumení bolesti během porodu metodami neuraxiální analgezie a následně taktiku provedení ve všech fázích porodu určuje pouze společně porodník-gynekolog a anesteziolog-resuscitátor s přihlédnutím ke všem rizikovým faktorům, charakteristika průběhu porodu a stavu plodu.

K úlevě od bolesti během porodu lze použít různé metody neuraxiální analgezie [2, 26, 27]:

— Epidurální analgezie (dále jen „EA) během porodu — epiduralalgezie při porodu (bolusové podání lokálního anestetika). V současnosti se používá programovaný intermitentní epidurální bolus (PIEB) [28, 29] a epidurální analgezie s punkcí dura mater [30, 31].

— Kontinuální podávání lokálního anestetika do epidurálního prostoru — kontinuální epidurální infuze (CEI).

— Pacientem kontrolovaná epidurální analgezie (PCEA). Tato technologie také umožňuje snížit množství lokálního anestetika a míru motorického bloku ve srovnání s podáním bolusu.

— Spinální epidurální analgezie — kombinovaná spinálně-epidurální (CSE) anestezie. Tato technologie se používá v případech, kdy je nutné dosáhnout rychlého účinku v kombinaci s možností prodloužené analgezie.

— Kontinuální spinální analgezie. Poměrně složitá technika, která nemá žádné výhody oproti EA pro úlevu od bolesti během porodu.

— Nízká dávka spinální analgezie: intratekální podání 1,5–2 mg bupivakainu. Umožňuje získat okamžitý efekt, ale je časově omezený.

— Promedol a morfin jsou v Rusku povoleny pro podávání do epidurálního prostoru. Intratekální podávání narkotických analgetik není v Rusku povoleno.

— Kaudální anestezie (varianta epidurální anestezie).

— Pudendální anestezie (provádí porodník-gynekolog).

— Paracervikální anestezie (provádí porodník-gynekolog).

Epidurální analgezie během porodu má oproti jiným metodám (nelékovým i lékovým) řadu výhod, jmenovitě [6, 7, 8]:

— Nejvhodnější úleva od bolesti při zachovaném vědomí, s vysokou mírou spokojenosti ženy a zajištěním komfortu při porodu.

— Poskytuje minimální farmakologickou zátěž pro plod a novorozence.

— Je to metoda léčby diskoordinace pracovní činnosti.

– Odstraňuje nadměrnou mateřskou hyperventilaci a změny acidobazické rovnováhy plodu.

– Snižuje hladinu katecholaminů v krvi matky.

— Zabraňuje narušení fetoplacentárního průtoku krve a narušení transportu kyslíku při nadměrných spastických kontrakcích dělohy.

— Snížení objemu ztráty krve (hlavně při císařském řezu).

– Poskytuje snížení krevního tlaku.

— Snížení traumatu porodních cest.

— Přiměřená úleva od bolesti při manipulacích a operacích ve třetí době porodní a v časném poporodním období.

– Odstraňuje depresivní účinek opiátů na novorozence.

V současné době se při provádění neuraxiální analgezie v porodnictví používají moderní lokální anestetika (tab. 1, 2, 3, 4, 5). Moderní lokální anestetika nemají toxické ani jiné nepříznivé účinky na stav plodu a novorozence (takové účinky byly popsány pouze u kokainu).

• Tabulka 1. Dávky ropivakainu (naropinu) doporučené pro epidurální anestezii
• Tabulka 2. Dávky bupivakainu doporučené pro epidurální anestezii
• Tabulka 3. Dávky lidokainu doporučené pro epidurální anestezii. Maximální dávka lidokainu v čisté formě je 3 mg / kg, s adrenalinem – 7 mg / kg
• Tabulka 4. Levobupivakain. Doporučené dávky (maximální denní dávka 150 mg)
• Tabulka 5. Articaine-Binergia. Doporučená maximální dávka pro dospělé: 5 – 6 mg/kg tělesné hmotnosti (ne více než 400 mg)

Epidurální anestezie je jednou z hlavních metod tlumení bolesti při operacích na tepnách dolních končetin. Jedná se o zavedení léků přímo do epidurálního prostoru páteře katetrem. Během takové úlevy od bolesti je možné dosáhnout následujících výsledků: ztráta citlivosti na bolest. Obecná citlivost klesá nebo prakticky mizí. Dochází ke svalové relaxaci. Mechanismus účinku epidurální anestezie je spojen se skutečností, že lék proniká přes durální manžety do subarachnoidálního prostoru, v důsledku čehož je blokován průchod nervových impulsů.

Výhody léčby na ISC

Na naší klinice je 100 % chirurgických výkonů na dolních končetinách a terminální břišní aortě prováděno v regionální anestezii. 95 % chirurgických zákroků se provádí v epidurální anestezii. Epidurální anestezie se také provádí po chirurgických zákrocích, protrahované pooperační analgezii a v předoperačním období u pacientů s kritickou ischemií dolních končetin pro předoperační přípravu. Dnes se jedná o optimální způsob anestezie pro provádění operací na dolních končetinách a podbřišku. Kromě poskytování anestezie během operace se epidurální anestézie používá k úlevě od bolesti nohou během kritické ischemie. Na naší klinice je pacientům s kritickou ischémií a gangrénou okamžitě podáván epidurální katétr a kontinuální anestetická infuze ke kompletní úlevě od bolesti.

Indikace a kontraindikace pro léčebnou metodu

indikace:

• Chirurgické výkony na orgánech hrudníku, dutiny břišní, urologické, proktologické, porodnicko-gynekologické, operace dolních končetin.
• Chirurgické intervence u pacientů se závažnou doprovodnou patologií (obezita, kardiovaskulární a plicní onemocnění, zhoršená funkce jater a ledvin, deformace horních cest dýchacích), u starších a senilních jedinců, u pacientů s „plným“ žaludkem.
• Součást kombinované anestezie.
• Těžká kombinovaná poranění skeletu (četné zlomeniny žeber, pánevních kostí, dolních končetin).
• Pooperační úleva od bolesti.
• Součást léčby pankreatitidy, peritonitidy, střevní obstrukce, astmatického stavu.
• Boj proti syndromu chronické bolesti.

Kontraindikace:

Absolutní:

• odmítnutí pacienta;
• kožní onemocnění zad s výraznými pustulárními abscesy a formacemi v místě vpichu (injekce);
• alergická reakce na lokální anestetikum;
• těžká deformace páteře (například Bechterowova choroba);
• porušení funkce srážení krve (koagulopatie);
• klinicky významná hypovolémie (dehydratace, ztráta krve);
• poruchy srdečního vedení (AV blokády, syndrom nemocného sinu);

Relativní:

• vývojové anomálie a mírná deformace páteře;
• psychiatrická onemocnění;
• nízká úroveň inteligence u pacienta;
• léčba antiagregancii a antikoagulancii – léky, které „ředí krev“ (klopidogrel a jeho deriváty, warfarin aj.);
• předchozí operace páteře;
• přítomnost tetování v místě punkce (injekce);

Jak léčebná metoda funguje

Epidurální anestezii lze provádět na různých úrovních. U operací na cévách dolních končetin se anestezie nejčastěji provádí v bederní nebo hrudní úrovni.

Pro podání anestezie se pacient položí na bok, místo vpichu se ošetří antiseptickým roztokem a izoluje se sterilním materiálem. Nohy pacienta jsou zvednuty k žaludku.

Anesteziolog prohmatá trnové výběžky obratlů, v místě navrhované punkce provede lokální znecitlivění kůže a poté speciální jehlou pomalu propíchne epidurální prostor. Poté, co lékař ucítí ztrátu odporu, provede řadu testů, aby se ujistil, že jehla je na správném místě. Poté se do epidurálního prostoru zavede zkušební dávka léčiva. Reakce je sledována. Pokud motorická a senzorická blokáda nastane rychle, znamená to, že byla provedena spinální punkce. Pokud testy prokážou, že došlo k propíchnutí epidurálního prostoru, zavede se tam speciální tenký katétr.

Katétr je fixován speciální náplastí a lze jej použít k úlevě od bolesti před i po operaci.

Možné komplikace během léčby

• Epidurální anestezie nepřináší požadovaný efekt, takže může být pozorována částečná blokáda nebo k blokádě nedojde (nedojde k úlevě od bolesti);
• Vznik hematomu v epidurálním prostoru je poměrně vzácnou, ale nebezpečnou komplikací, která ohrožuje rozvoj přetrvávající poruchy míšního vedení.
• Epiduritida (infekce v epidurálním prostoru) – vyskytuje se vzácně;
• Toxické účinky léků;
• Bolesti hlavy různé intenzity. K tomu může dojít při neúmyslné punkci páteřního prostoru Tuohyho jehlou (nejčastější komplikace).
• Různé neurologické poruchy – od mírných (částečná paralýza/necitlivost, bolest nohou) až po těžké (poškození míchy) – jsou velmi vzácné;
• Zlomení katétru (protože katétr je plastová hadička, může se hypoteticky zlomit! Odstraní se chirurgicky. Pokud se tak stalo například na úrovni kůže. V ostatních případech se katétr ponechá, protože je absolutně kompatibilní s okolními tkáněmi );
• Bolesti zad (nejčastěji spojené s tím, že anestezie způsobuje svalovou relaxaci a napětí vazů, vyskytuje se přibližně u 40 % pacientů, odezní po 1-2 dnech, byly popsány případy dlouhodobější přítomnosti bolesti, která je spojena s exacerbace stávajících problémů s páteří);
• Neúmyslné podání léku, který není určen pro epidurální podání (velmi vzácné).

choroba

Epidurální anestezie je hlavní metodou tišení bolesti při operacích na cévách dolních končetin, rekonstrukčních plastických operacích a amputacích. Ke zmírnění bolesti používáme prodlouženou epidurální anestezii.

Jako lék proti bolesti se epidurální anestézie používá u následujících onemocnění:

• Ischemie břicha
• Ateroskleróza dolních končetin